HYGIÈNE DES VILLES. — ÉDIFICES PUBLICS. — VENTILATION

ments, on réalise des effets ventilateurs assez énergiques, en vertu de Faibles excès de température de l'air de la cheminée sur celle de l'air extérieur. Les ventouses sont surtout utiles en été, pourvu qu'il n'y ait point d'équilibre de température entre l'air extérieur et l'air intérieur. Les cheminées toujours en activité et fonctionnant bien constituent un excellent moyen de ventilation. Dans les hôpitaux de Londres, on donne la préférence à ce mode de ventilation naturelle. Le chauffage s'opère dans de grandes cheminées ouvertes; chaque salle en possède au moins une, quelquefois trois ou quatre; il y a des cheminées allumées jusque dans les corridors, les escaliers, les vestibules d'entrée. En été comme en hiver on y fait du feu, au moins dans la cheminée de l'office, et toujours les fenêtres sont largement ouvertes. En Angleterre, on n'use que par exception d'appareils ventilateurs mécaniques ou autres : l'air, appelé par le puissant tirage des cheminées, entre par les jointures des portes et fenêtres. Les malades jouissent ainsi de la vue du feu, de l'utile impression du rayonnement direct; ils se groupent autour des foyers et respirent un air qui n'a pas été modifié par le contact de surfaces de chauffe, de conduites brûlantes.

Ventilation artificielle. — Elle peut être produite, soit par aspiration, soit par propulsion. La ventilation par appel peut s'effectuer à Laide de cheminées Fondet et Desarnaux (voy. p. 731) pour les habitations privées. Pour les hôpitaux, la ventilation par appel peut être effectuée par le dispositif adopté par L. Duvoir, appliqué à la maison de Charenton, à la Madeleine, à l'Observatoire (voy. p. 1054). Il faut reconnaître que dans la pratique la ventilation réelle, d'après Grassi, est inférieure à celle indiquée dans les programmes.

Ventilation par pulsion. — Les dispositifs de ventilation par pulsion sont très nombreux, nous nous contenterons d'indiquer, d'après Grasi et M. Lévy, celui adopté par Thomas et Laurens. Us ont combiné la ventilation mécanique ou par pulsion avec le mode de chauffage de Grouvelle par l'eau et la vapeur. L'expérience de l'hôpital Lariboisière, où il fonctionne à côté de l'appareil de L. Duvoir, lui est favorable ; son élément caractéristique est un ventilateur à force centrifuge, qui, mù par une machine à vapeur, aspire de l'air pris dans un point élevé de l'atmosphère et le pousse dans un tuyau ramifié dans toutes les pièces à ventiler; au moment où il entre dans les salles, cet air s'échauffe au contact des tuyaux de vapeur et des poêles à eau chauffés par la vapeur. Il se compose : 1° de générateurs ou de chaudières ; 2° de machines mettant en mouvement les ventilateurs ; 3e delà canalisation générale de la vapeur qui doit chauffer les poêles ; 4° de la canalisation générale de retour d'eau, suivant, en sens inverse, le même trajet (nie le précédent ; 5° de poêles destinés au chauffage des salles, des promenoirs des malades et de la cage de l'escalier; 0° de la canalisation

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générale de l'air poussé par le ventilateur; 7° d'éluves chauffées par la vapeur, et placées aux différents étages ; 8° d'un fourneau d'office à feu nu, placé au rez-de-chaussée de chaque pavillon, et dont la cheminée montant des caves jusque sur les combles, opère énergiqucment la ventilation des cabinets d'aisances par un appel établi au moyen d'un canal souterrain. L'air est porté à chaque étage par des canaux eh maçonnerie couverts dé plaques de fonte, et dans lesquels circulent les linaux de vapeur qui vont chauffer les poêles à eau placés dans chaque salle : il est épanché dans les salles par des grilles ménagées dans des plaques de fonte et dans les canaux intérieurs des poêles, canaux pourvus d'appendices de fonte pour rompre les courants d'air et chauffer en hiver cet air avant qu'il pénètre dans les salles avec dè petites vitesses. L'air vicié sort par des ouvertures d'appel disposées en haut et au bas des murs et montant jusque sous le comble, d'où il passe par des gaines dans une grande cheminée d'évacuation. Peugnot en installant la ventilation par pulsion ou insufflation dans son aiguiteried'Hémironcourt, a diminué, dit-il, la mortalité et le nombre des cas de phthisie parmi ses ouvriers. Le général Morin en a étendu le bénéfice aux ouvriers de Chàtellerault. Le même procédé a servi a assainir les ateliers des cristaux de Baccarat.

Hôpitaux, hospices, encombrement nosocomial (1). — La plupart de questions se rapportant à l'hygiène des hôpitaux et des hospices, et à l'encombrement nosocomial , ont été traitées dans la deuxième partie de cet ouvrage et dans les divisions précédentes de celte

(1) Parmi jes documents très nombreux publiés sur les hôpitaux, nous allons mentionner les plus importants et ceux qui nous sont le plus familiers : Compte moral de /' administralion de V Assistance publique de Paris. (Chaque année, il était publié un vol. in-4° avec de nombreux tableaux.) — Étude sur les hôpitaux, par Armand Ilusson. iil-4" de C06 pages avec ligures. Paris, 1862. — Legoyl, Statistique des établissements d aliènes. Strasbourg, 1804, 2 vol. in-4". — Boucbardat, Organisation îles secours pour soigner les malades pauvres à domicile (Répert. de phàrm., t. IV, p. 315). — Xotice sur les hôpitaux de PÔ/tS) fornlul. magistral, p. 18. — Hggiene des hôpitaux. — Encombrement nosocomial, ses maux et ses remèdes (Revue scientifique, n'" du 13 cl du 20 décembre 18T3i. Morin, Chauffage et ventilation des hôpitaux; au nom du Comité consultatif d'hygiène {Rulletin du ministère de l'intérieur, 18(55). — Malgaigne. Mortalité des femmes en couches dans les hôpitaux; au nom du Comité consultatif d'hygiène (Rulletin du ministère de l'intérieur, 1861).— J. Le Fort, Maternités. Paris, in-4". 181'..".. — .1. S. Empis, De la statistique du service d'accouchements à l'hôpital de. la Pitié. Paris, 1867, in-8°. — G. Lailth, Éludes sur les Maternités [Annales d'hgg., I8661. — Tanner, Hggiene des hôp. de femmes en couches. Paris. 1864, in-8°. — Hervieuxi Epidémies puerpérales (.''/:-. méd., 486.")). — U. Trélat, Maladies puerpérales dans les Maternités t Annales d'hgg., 1867). — Bloridel et Ser, Hospices de Londres, iu-4», 1862. — Vernois, Hôpital de. Copenhague [Avn. d'hgg.. 18661 — Sarrazin, Sur les hôpitaux de Londres (Ann. d'hgg., janvier 1866). —Cachet, L'hôpital et la famille dans les villes secondaires, in-8°, fstôudah. — Tanlieu. Rapport au Conseil municipal sur le second Rot cl -1 heu <Ann. d'hgg.. juillet L885). — Pain. Hivers modes d'assistance appliques aux aliénés[Ann. d'hgg.. 1888). — Antony Douillet, Rapport sur les hôpitaux de Cènes, de Turin et de Milan. Paris. 1861, gr. in-8". — Miss Nighliiigalc, Des soins à donner aux malades. Paris, 1862, in-I8.

HYGIÈNE DES VILLES. — HOPITAUX. 10*7 t?OiSièitië partie (alhnenlalion, éclairage, chauffage, maladies contagieuses, hygiène des âges, etc.), je n'aurai donc qu'à y revenir sommairement. Potir les hospices destinés à la vieillesse, là question dominante est celle de l'aisance ou du prix de journée (voy. p. 620), il n'en est pas de même pour les hôpitaux, d'adultes.

Pour arriver à une solution scientifique et définitive des questions qui se rapportent à l'hygiène des hôpitaux, il ne faut pas se fonder sur les raisonnements préconçus, comme cela arrive trop souvent, mais ne s'appuyer que sur des observations rigoureuses, sur l'étiologie éclairée par la statistique largement interprétée. On juge un arbre par ses fruits, et la salubrité des hôpitaux par le nombre des malades sortis guéris comparé à celui des morts. La base que nous prendrons sera donc la comparaison du chiffre de la mortalité. Je sais que les résultats constatés peuvent être altérés par des causes nombreuses, mais il ne faut point accorder à ces causes d'erreur une importance exagérée. Mes études ont porté surtout sur les hôpitaux de Paris, parce qu'appartenant depuis plus de cinquante ans à l'administration de l'Assistance publique de Paris, tout ce qui intéresse ses établissements hospitaliers m'a constamment préoccupé.

En poursuivant ces éludes depuis tant d'années, je crois avoir mis en lumière des vérités utiles qui, à l'époque où j'ai commencé l'enseignement de l'hygiène, étaient fort contestées et qui aujourd'hui sont généralement admises. Voici la marche rigoureuse à suivre. La première question à résoudre est celle-ci : Meuft-on plus dans les hôpitaux, toutes choses égales pour l'âge et les maladies, qu'en ville? La réponse à cette question pour plusieurs maladies n'est pas douteuse. Nous y reviendrons dans un instant. Quelles sont les maladies sur lesquelles porte cet excès de léthalité? Quelles sont les causes de ces maladies et les moyens de les éviter ? Avant d'aborder ces questions, il convient d'examiner si les conditions hygiéniques auxquelles on attribue sans études suffisantes une grande valeur, en ont réellement autant qu'on le suppose. Dans des tableaux publiés dansle numéro du 13 décembre 4873 de la Revue scientifique, et auxquels je renvoie, j'ai indiqué le chiffre moyen de la mortalité pour chaque hôpital pendant une période décennale. Voyons si les conditions auxquelles les hygiénistes de senliment attachent une grande importance en ont réellement et dans quelle mesure ; parlons d'abord des grands et des petits hôpitaux.

On peut dire d'une façon générale que toutes choses égales un hôpital est d'autant meilleur qu'il contient un moins grand nombre de lits. Il est incontestable que les chances de contagion augmentent avec le chiffre de l'agglomération des malades atteints de maladies contagieuses; mais c'est surtout pour les affections de cet ordre que les différences s'accentuent, comme nous le montrerons plus loin. Dans les hôpitaux

où l'on reçoit toules espèces de maladies, comme cela a lieu pour rilôtel-Dieu et les autres hôpitaux de Paris, les chiffres de mortalité diffèrent beaucoup moins entre les grands et les petits qu'on pourrait le penser à priori ; nous allons le prouver. Si nous consultons les chiffres qui ont trait à la mortalité dans les hôpitaux généraux, nous voyons que pour la période décennale de 1855 à 1804, elle ne s'écarte pas beaucoup pour les hôpitaux, malgré les différences notables pour le nombre de lits. La Pitié et Lariboisière ont un chiffre de mortalité plus élevé que celui de l'ancien Ilôtel-Dieu, quoique la population était moindre. Si l'on veut bien consulter les comptes moraux que publiait depuis longues aimées l'administration de l'Assistance publique, on sera convaincu que les différences entre les chiffres de la mortalité des grands et des petits hôpitaux est infiniment moins considérable que ne l'affirme les théoriciens qui ne se sont pas donné la peine d'étudier ces questions dans tous leurs détails. Déjà, dans ma Notice sur les hôpitaux réimprimée dans mon Formulaire magistral, j'ai montré qu'à l'hôpital Necker, qui ne contenait dans le principe que 120 lits, la mortalité était plus élevée qu'à l'Hôtel-Dieu, où il en existait plus de 1000 constamment occupés. L'infériorité des grands hôpitaux sur les petits n'est évidente que pour une certaine catégorie de maladies que nous étudierons plus loin : diminuez les réceptions de ces malades, etles.grands hôpitaux ne seront pas, ou peu inférieurs aux petits.

La situation de l'hôpital, le bon aménagement des différentes constructions, les procédés de ventilation convenablement appliqués, ont certainement leur utilité ; mais elle est beaucoup moins grande qu'on ne le pense généralement. Etudiez les chiffres de la mortalité dans les différents hôpitaux de Paris depuis le commencement du siècle, et vous serez convaincu que les conditions queje viensd'indiquer ne sont pas de celles qui jouent le principal rôle dans la question d'encombrement nosocomial.

Veuillez comparer les bâtiments entassés, délabrés, de l'ancien Hôtel- Dieu, les salles delà Charité se communiquant toutes les unes aux autres, avec le bon aménagement, les constructions espacées de l'hôpital de la Pitié et de l'hôpital Necker : quelles différences en faveur de ces deux hôpitaux, et cependant on mourait moins à l'Hôtel-Dieu ancien et à la Charité qu'à l'hôpital Necker et à la Pitié. On a attaché une grande importance, pour l'emplacement d'un hôpital, au voisinage ou à Véloigncment des cours d'eau. Si vous voulez bien comparer la mortalité décennale moyenne de l'Hôtel-Dieu et de l'hôpital Beaujon, vous verrez qu'elle n'est pas plus élevée à l'Hôtel-Dieu, qui était bâti sur les deux rives de la Seine, qu'à l'hôpital Heaujon, qui est très éloigné du fleuve.

C'est une opinion généralement répandue qu'un hôpital est beaucoup mieux situé sur une hauteur que sur un bas fond. Celte apprécia-

tion est exacte, niais l'influence est infiniment moindre qu'on ne le suppose. Comparez encore la moyenne de la mortalité décennale de l'Hôtel-Dieù et de la Charité à la moyenne de la mortalité décennale des hôpitaux. Beaujon et Lariboisière : l'avantage est encore aux premiers et cependant ils sont situés dans les parties les plus basses de la ville, tandis que les seconds sont construits sur des hauteurs. On veut, et je suis loin de contredire cette indication, qu'un hôpital soit situé dans un espace vaste et bien aéré; et cependant Lariboisière, Beaujon, Necker, sont dans des conditions convenables d'isolement. Il n'en est pas de même de l'hôpital de la Charité, qui est pour ainsi dire bloqué dans des habitations, et cependant la mortalité décennale y est moindre que dans les hôpitaux que je viens de citer !

Nous avons applaudi de tout cœur aux efforts de la science pour opérer un renouvellement d'air suffisant pour enlever les miasmes : les chiffres sont cependant venus montrer que c'était là encore une condition secondaire. On meurt plus à Beaujon, à Necker, à Lariboisière, hôpitaux ventilés, qu'à l'ancien Hôtel-Dieu, à la Charité, qui ne le sont pas.

Nous allons aborder maintenant les questions capitales qui ont trait à l'encombrement nosocomial. Si tout ce qui se rapporte aux bâtiments n'a, dans certaines limites, qu'une influence très secondaire, il n'en est pas de même de la réunion en grand nombre de certaines maladies. Ce n'est pas l'hôpital qui doit être tout d'abord mis en cause, mais les malades qu'on y reçoit.

Le danger des hôpitaux est instinctif pour tous; le pauvre, le plus souvent, ne réclame son entrée à l'hôpital que parce qu'il ne peut faire autrement. Le danger est sous la dépendance absolue de deux causes générales : 1° la permanence de microbes de maladies contagieuses, parasites microscopiques soit entraînés par l'air (miasmes spécifiques), soit inoculés par des pansements (virus) ; 2° les conditions spéciales que présentent certains malades, conditions favorables à l'invasion de ces microbes (femmes en couches, blessés ou opérés avec de grandes plaies, enfants, soldats non acclimatés dans une grande ville, malades sous le coup de la misère physiologique, etc.). Développons ces règles. Il est certaines maladies pour lesquelles l'encombrement nosocomial tel qu'il existe dans les hôpitaux convenablement ventilés, ne contenant qu'un nombre normal d'habitants, ne présente aucun inconvénient ou des inconvénients des plus faibles compensés par de réels avantages. En première ligne, nous trouvons les maladies inflammatoires, telles que les rhumatismes articulaires, les bronchites, les pleurésies, les pneumonies; toutes les intoxications au nombre desquelles nous comprendrons les maladies paludéennes ordinaires, puis beaucoup d'ophlhalmies ; la plupart des maladies de l'appareil génito-urinairc, de l'encéphale, les affections de la peau, les maladies contagieuses qui ne sont transmissibles qu'au cou-

lact ou par inoculation, telles que les affections vénériennes; nous pouvons sans crainte d'erreur y joindre les tuberculeux. La distinction sur laquelle nous venons d'insister présente de l'importance à un double point de Vue.- Le premier, c'est que le séjour à l'hôpital ne présente, ni pour ces malades, ni pour leurs voisins de salle, aucun inconvénient hygiénique; le second, c'est que placer un nombre limité de malades qui ne doivent pas être encombrés au milieu de malades de la première catégorie diminue considérablement les dangers de l'encombrement spécial : ainsi, placer une femme en couches dans une salle de femmes atteintes, soit de fièvres intermittentes, soit de maladies de la peau, ne présente aucun inconvénient ni pour l'accouchée ni pour les autres malades. C'est ce que je nomme la dispersion dans des salles occupées.

Il est des rhaladies pour lesquelles l'encombrement nosocomial a des inconvénients indubitables, mais beaucoup moins graves qu'on ne serait tenté de le croire à priori. Ces maladies, ce sont les affections contagieuses que je désigne sous le nom de maladies contagieuses à miasme diffus permanent (variole, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde). Dans les hôpitaux d'adultes, la scarlatine et la rougeole offrent peu de chance de propagation d'un scarlatineux ou d'un rubéoleux, aux autres malades de la salle où ils sont couchés : car la plupart de ces malades éprouvent lé bienfait d'une préservation pour avoir dans leur jeune âge éprouvé les atteintes de ces maladies. Il en est de même pour la variole : presque tous les malades admis dans les salles ont été vaccinés ou varîoleux. On peut dire pour la fièvre typhoïde que les chances de contagion sont si faibles, quelles échappent à un examen superficiel ; mais quand on réunit, comme nous l'avons vu pendant le siège, un grand nombre de jeunes gens non acclimatés, alors les chances de contagion augmentent et l'évolution de la maladie peut prendre ilh véritable caractère épidémique. Ce danger de propagation de la fièvre typhoïde, quoique borné, apparaît cependant avec netteté, quand oit éompare, comme l'a fait Laveran, la mortalité par suite de la fièvre typhoïde dans les différents corps de l'armée : les infirmiers militaires, qui sont toujours en contact avec les malades, sont frappés en beaucoup plus grand nombre que les autres soldats'. Malgré ce daliger réel de la contagion de la fièvre typhoïde, il n'est point assez grand pour consacrer un hôpital ou des salles spéciales au traitement des malades qui eh sont affectés. Par contre, ceux-ci sont bien souvent datis l'absolue nécessité de se Taire soigner à l'hôpital. Il existe à Paris, comme je l'ai dit anciennement, une nombreuse pléiade de travailleurs que les départements nous envoient, qui passent leurs journées a râtelier, et qui te soir viennent se confiner au nombre de quatre a douze dans des chambres de garnis. Quand ils sont atteints de fièvre typhoïde, ils ne peuvent évidemment être soignés à domicile ; de toute nécessité, ils doivent être reçus dans les hôpitaux.

Tant que la vaccination ne sera pas obligatoire, et tant qu'on ne pratiquera pas normalement les revaccinations, je suis convaincu qu'un hôpital spécial pour lès varioîeux serait pour Paris une, utile* institution en l'installant autant que possible loin des centres habités (voy.p. OIS).

Les maladies contagieuses qui ne se montrent qu'à de longs intervalles sont plus à redouter, au point de vue de l'encombrement nosocomial, que les maladies à miasme diffus permanent, parce qu'elles apparaissent au milieu de populations qui n'ont point ressenti l'influence de ces miasmes spécifiques, et qu'à ce point de vue on dit inacclimatées. Le danger n'est pas le même, cela se comprend sans peine, pour ces différentes maladies. Pour le choléra asiatique, la fâcheuse influence est loin d'être évidente; des cholériques en grand nombre ont pu être reçus dans une salle d'hôpital, et les autres malades qui ont séjourné avec eux en sortir indemnes. Cependant il existe des faits qui commandent la circonspection. De pauvres souffreteux restant à l'hôpital plutôt par dénuement que pour une maladie bien caractérisée, vrais spécimens de misère physiologique, ont été cruellement atteints par le choléra après l'arrivée au milieu d'eux de cholériques fortement pris. Le sentiment du danger d'un pareil voisinage, quoique exagéré, est tellement répandu, qu'à l'arrivée des premiers cholériques, les malades qui ont un asile ne manquent pas de demander leur sortie, et en cela je les approuve. Je considère le danger comme étant plus évident pour la lièvre jaune que pour le choléra, mais il est incontestablement plus sérieux pour le typhus fever. La mortalité si considérable des médecins, des sœitrs, des infirmiers, de tous ceux qui approchent les typhiques, lie le prouve que trop. Il en est de même pour la peste d'Orient, d'après l'ensemble des relations des médecins qui ont soigné ces malades.

Nous allons nous occuper maintenant des maladies qui constituent le danger permanent de l'encombrement nosocomial.

Nous trouvons en première ligne la septicémie des femmes en couches et la septicémie chirurgicale. Je n'ai qu'à renvoyer aux pages 925, 928 et suivantes, où ces questions sont traitées avec des développements suffisants. Nous arrivons aux enfants pour lesquels le séjour dans les hôpitaux est si dangereux parce qu'ils entrent dans des asiles où existent des microbes dont ils n'ont point encore subi l'influence, et parce que presque tous sont sous le coup de la misère physiologique. Pour les maladies de l'enfance, nous devons considérer séparément, comme cela est d'usage dans les hôpitaux de Paris, les nouveau-nés et les enfants sevrés. 1° Le plas habituellement les enfants nouveau-nés restaient à l'hospice depuis la naissance jusqu'au dixième jour de la vie ; 2n les entants malades sont reçus à l'hôpital depuis le sevrage jusqu'à quinze ans.

Hospice drs nouveau-nés. — Parlons d'abord des nouveau-nés. Je renvoie à la page 019 ou j'ai fait connaître les chiures de la mortalité

1052 HYGIÈNE GIÎNÉIUI.E.

des enfants assistés. Les causes de la mortalité énorme de ces enfants reçus à l'hospice sont: en premier lieu, le refroidissement, qui pendant la saison froide détermine ces cas nombreux de sclérème et de bronchite capillaire si promptement mortels. En second lieu, Valimenlalion insuffisante, par l'insuffisance de nourrices, par défaut de ces soins tendres, minutieux, continuels, que réclame le nouveau-né, et qui déterminent l'affaiblissement progressif de l'inanition, l'atbrepsie de Parrot (vov. notes et documents), les diarrhées incoercibles, l'ictère infantile, etc. En troisième lieu, V agglomération d'un grand nombre d'enfants qui amène à sa suite, surtout avec l'insuffisance de nourrices, la propagation de YOidium albicans et des épidémies de muguet, si meurtrières lors qu'elles s'attaquent à des enfants parvenus à la dernière limite de l'affaiblissement (voy. p. 866).

Hôpital des enfants malades. — Il existe à Paris deux hôpitaux consacrés aux enfants malades : l'un, l'hôpital Sainte - Eugénie , a été ouvert sous l'empire; l'autre, l'hôpital des Enfants malades, fut créé en 1802. On y admet les enfants des deux sexes âgés de deux à quinze ans et attaqués de maladies aiguës, chroniques et chirurgicales. La moyenne de la mortalité a toujours été très considérable dans ces hôpitaux : dans la période de 1804. à 1814, elle a été de 1 sur 4 1/2. Elle est diminuée un peu aujourd'hui; mais c'est encore la plus forte de tous les hôpitaux : pour la période 1855 à 1864, elle a été de 1 sur 5,4.6; pour cette même période, elle a été à Sainte-Eugénie de 1 sur 6,2. La cause de cette excessive mortalité est parfaitement connue. Chaque année j'y insiste dans mon cours, en montrant combien sont considérables les dangers que courent les enfants qui sont réunis en grand nombre dans un hôpital. Les voici : Un enfant entre à l'hôpital pour une maladie légère. Il en guérit facilement; mais pendant sa con" valescence, étant presque toujours sous le coup de la misère physiologique, il est rare qu'il ne soit pas atteint d'une de ces maladies miasmatiques contagieuses qui régnent constamment dans ces asiles. Les maladies principales qui les déciment sont : la variole, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, le croup.

Ces affections n'exercent pas les mêmes ravages dans les hôpitaux d'adultes, dans les hospices consacrés à la vieillesse. La raison en est bien simple : toutes ou presque toutes appartiennent à ce groupe de maladies dont une première atteinte a une influence de préservation sinon absolue, au moins relative. Or, les adultes et les vieillards en ont été atteints dans leur jeunesse; il est rare qu'ils en soient frappés de nouveau, et si cela arrive, le plus souvent l'affection est bénigne. Les enfants, au contraire, offrent aux miasmes un terrain vierge, ils n'ont point ces cuirasses pathologiques dont l'adulte est pourvu. Je dois ajouter deux autres considérations qui doivent considérablement augmenter

le chiffre de la mortalité par les causes que je viens d'indiquer. Ces maladies miasmatiques qui se déclarent à l'hôpital, atteignent des individualités affaiblies par une première maladie, puis pour quelques-unes de ces affections, telles que la rougeole, la scarlatine, l'encombrement donne quelquefois naissance à ces formes graves qui enlèvent si rapide, ment, si fatalement, ces malades. Toujours est-il que la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, qui en ville sont considérées comme des maladies bénignes, deviennent très meurtrières dans les hôpitaux consacrés à l'enfance. Certaines maladies comme le croup attaquent plutôt les enfants que les adultes. La conclusion la plus nette de cette discussion, c'est qu'il faut tout faire pour retenir, par des secours donnés à propos, les enfants au domicile de leurs parents.

Les vérités que je viens d'exposer ne sauraient être trop vulgarisées, je ne manque jamais de les faire comprendre aux parents qui me demandent mon appui pour favoriser l'admission de leurs enfants à l'hôpital, et presque toujours je réussis à leur faire donner des soins à do. micile. Je sais que dans certaines conditions cela présente des difficultés insurmontables ; mais il y a tout à gagner à restreindre autant. qu'on le peut le chiffre des admissions.

Moyens employés pour combattre les maux de l 'encombrement nosocomial. — Il nous reste à étudier d'une façon générale les remèdes employés pour prévenir et combattre les maux de l'encombrement nosocomial. Nous n'aurons pour cela qu'à revenir sur ce que nous avons dit déjà en parlant des hôpitaux de l'enfance, des Maternités et des salles de blessés. Nous rangeons sous trois titres les moyens hygiéniques préconisés : 1° la ventilation et les hôpitaux sous tente; 2° les désinfectants de l'air et les désinfectants locaux; 3° la dispersion.

Ventilation. — On a beaucoup espéré de la ventilation pour prévenir les maux de l'encombrement nosocomial, et dans l'hypothèse que les maladies qui se déclaraient dans les hôpitaux provenaient de miasmes émanés des malades et transmis par l'air, ces espérances étaient très légitimes; j'avoue les avoir partagées avant de m'èlre livré à des études suivies et approfondies sur ce sujet. L'opinion générale était si favorable à ce mode d'assainissement des salles des hôpitaux, que les savants les plus autorisés consacrèrent un grand nombre de séances à rédiger le programme que devaient remplir les ingénieurs chargés de la ventilation de l'hôpital Lariboisière. En voici les principales conditions : » La température des salles doit atteindre habituellement la moyenne de 15 degrés centigrades, et la température de 10 degrés en hiver pour les escaliers.

» En été, la ventilation s'opère à l'aide de l'air frais, et dans l'hiver à l'aide de l'air chaud, doul la température à l'arrivée ne doit pas être supérieure à 70 degrés centigrades. La quantité d'air introduit doit être

de 20 mètres cubes par personne et par heure; au besoin, cette quantité doit pouvoir être double. » Deux, systèmes de ventilation (voyez page 1045) furent simultanément employés, celui de Duvuir, par aspiration, et celui par propulsion de M M . Thomas, Laurent et Grouvelle, exécuté par Farcot. Ces procédés de ventilation, de même que celui de M. Van Hecke établi dans un pavillon de l'hôpital Beaujon, ont présenté de très réels avantages. En entrant dans les salles ventilées, on ne perçoit pas cette odeur nauséabonde qui vous affecte si désagréablement quand on pénètre dans une salle d'hôpital non ventilée. Des latrines elles-mêmes, qu'il est si difficile de bien tenir dans ces établissements, il n'émane aucune odeur. On a la sensation d'une chaleur toujours égale qui est favorable pour éviter les refroidissements non suivis de réaction qui sont si fâcheux pour les personnes affaiblies. On doit admettre aussi que les miasmes émanés de malades dont les affections se transmettent par ce mode sont enlevés aussitôt qu'ils sont produits? l'oxyde de carbone que les poêles surchauffés répandaient dans l'air ne vicie plus les salles ventilées. Tous ces résultats sont incontestables; mais il ne faut pas s'en exagérer l'importance au point de vue réellement utile pour les malades, et si l'on consulte le tableau que j'ai publié dans la Revue scientifique indiquant les chiffres de la mortalité dans les hôpitaux ventilés, Lariboisière, Necker, Beaujon, et si l'on oppose ces chiffres de la mortalité à ceux des autres hôpitaux dans lesquels il n'existe pas de ventilation, on voit que l'avantage est pour ces derniers, et ce qui, au premier abord, a tout lieu de nous surprendre, cet avantage apparaît surtout pour les salles de chirurgie et pour les accouchées. Cette infériorité des hôpitaux ventilés doit donner à réfléchir. On pourrait penser que cette température toujours égale est favorableau développement de ces ferments morbides qui donnent naissance à la fièvre puerpérale, à l'infection purulente, à l'érysipèle nosocomial, et que ces ferments morbides y pullulent comme dans une serre-chaude. Celte manière d'interpréter les résultats néfastes observés est très problématique, mais ce qui lest moins, c'est que par l'introduction dans les salles d'un air constamment chauffé à 15 degrés centigrades, on se prive d'un moyen thérapeutique d'une grande puissance. Chez un malade dont tout le corps est bien défendu contre les refroidissements, l'introduction de l'air frais dans les poumons est un moyen thérapeutique héroïque. Cette réfrigération modérée continue est une des armes les plus sûres de la médication antiphlogistique. Il y a longtemps que j'ai insisté sur ces faits dans mes leçons sur l'hygiène thérapeutique. Nous avons vu précédemment qu'une des conditions de la genèse des ferments de la fièvre puerpérale, de l'infection purulente, c'est précisément la violence du mouvement fébrile. Or, si on le modère par la respiration d'un air frais, on s'oppose au développement du mal. De l'excès de mortalité dans les salles d'ac-

couchement cl de chirurgie des hôpitaux ventilés, il ressort une preuve nouvelle que la lièvre puerpérale et l'infection purulente se propagent par inoculation et non par l'intermédiaire de l'air. Je dois ajouter, en terminant cette grave discussion, que, pour ce qui a trait aux salles de chirurgie, Beaujon et Larihoisière se trouvant dans le voisinage des fabriques doivent recevoir des blessés plus gravement atteints que ceux qui sont admis dans les hôpitaux du centre, mais on ne peut en dire autant pour les accouchées qui, partout, sont dans de semblables conditions initiales. Par toutes les raisons que j'ai exposées, je donnerai la préférence au chauffage et à la ventilation par de larges cheminées (voy. p. 1045).

Hôpitaux sons tentes. — Les résultats heureux obtenus par les chirurgiens des armées de l'Amérique du Nord pendant la guerre de sécession ont conquis un grand nombre de partisans à ce mode d'installation hospitalière. Je suis loin d'en méconnaître les avantages. Une installation nouvelle sans grands frais quand une épidémie se déclare dans un baraquement, l'isolement commode de chaque espèce de maladies, une aération efficace qui permet de proliter de tous les avantages d'un air frais : voilà les raisons qui ont été invoquées pour expliquer d'incontestables succès, mais il en est d'autres qui peuvent aussi en réclamer une large part, et en premier lieu, les modes de pansement essentiellement différents. Nous reviendrons bientôt sur cette importante question. Un grand inconvénient des baraquements, c'est que par ce mode d'habitation il est plus difficile de se défendre du froid des longs hivers, puis il est une foule de services qui seront le plus souvent négligés ou incommodément établis, pharmacie, cuisine, bains, lingerie, égouts, latrines, etc. Quoi qu'il en soit, des hôpitaux sous tentes, étudiés à l'avance, convenablement installés dans un lieu bien choisi, pourront rendre des services importants aux armées et dans les grandes villes quand surviennent les épidémies.

Désinfectants de l'air, désin fectants des locaux, modes de pansements, désinfection des eaux potables et des aliments. — Dès les temps les plus reculés, on a attaché la plus grande importance à l'emploi des désinfectants de l'air pour combattre les maladies contagieuses. On avait recours à la combustion de bois aromatiques répandant d'épaisses fumées. On brûlait des résines, des baumes, etc., peut-être ces pratiques n'étaientelles pas aussi ridicules qu'on l'a dit. Les études sur l'ozone semblent à quelques égards en légitimer l'emploi. On peut ranger en quatre catégories principales les désinfectants de l'air : 1° les gaz; 2° les vapeurs; 3° les corps poreux; 4° les substances métalliques (1). Les substances métalliques employées sont les sels solubles de zinc (sulfate et chlorure), de fer, de manganèse, l'azotate de plomb, etc. Ces sels agissent

(1) Voy. Matière médicale, t. II, p. 8 1 G, 5" édition, 1873, chez Germer Baillière.

105fi HYGIÈNE GÉNÉRALE.

de deux façons, d'abord en s'emparânl de l'hydrogène sulfuré libre ou combiné avec l'ammoniaque ; puis, mêlés aux liquides, en détruisant la vitalité des organismes inférieurs. Ces désinfectants sont surtout utiles pour se débarrasser des mauvaises odeurs ; on comprend très bien leur efficacité pour s'emparer de l'hydrogène sulfuré, mais en même temps que l'odeur propre à ce gaz disparaît par le fait de la production d'un sulfure insoluble, l'odeur infecte de la putréfaction n'est également que faiblement perçue par l'odorat, comme s'il existait entre ces corps odorants une certaine liaison que nous ne connaissons pas bien. Il est des substances qui désinfectent par le fait de leur porosité. Nous citerons comme exemple le charbon, qui fixe dans ses pores des quantités considérables de certains gaz. Nous allons maintenant présenter un historique rapide sur l'emploi des fumigations ou sur les moyens vantés pour désinfecter l'air à l'aide de gaz et de vapeurs.

La première observation est due à Guyton de Morveau. L'expérience fut faite le 6 mars 1773 pour corriger l'air de la principale église de Dijon, à la suite de l'évacuation des caves sépulcrales de ladite église. Guyton eut recours à un dégagement abondant de gaz acide cblorhydrique. A la lin de la même année, Guyton, en employant le même procédé, arrêta, dit Chaplal {Moniteur du 10 septembre 1802), les progrès alarmants de la fièvre des prisons qui s'était manifestée dans celle de Dijon. En 1780, M. Smith fit, dit-on, les applications les plus heureuses des fumigations de vapeurs d'acide nitrique dans les hôpitaux de Vinchester et successivement sur divers vaisseaux de l'escadre anglaise. En 1797, Gruikshanks substitua l'emploi du chlore à celui de l'acide chlorhydrique. Le chlore fut successivement adopté et préconisé par Rollo dans son Traité du diabète, par Fourcroy dans son Système des connaissances chimiques, et enfin par Guyton lui-même dans son Traité des moyens de désinfecter l'air, de prévenir la contagion et d'eu arrêter les progrès (3e édition, Paris, chez Bernard, 1805, 1 vol. in-8°). Les récompenses des gouvernements, les rapports des corps savants les plus autorisés, rien ne manqua à la propagation des méthodes de désinfecter l'air. La Chambre des communes, en Angleterre, vota une récompense de 5000 livres sterling en faveur du docteur Smith. Chaptal revendiqua aussi pour Guyton la gloire de la première découverte. Avant cette époque, le 14 pluviôse an II, la Convention rendit le décret suivant : « Le conseil exécutif fera rédiger une instruction détaillée sur les moyens mécaniques cl chimiques de prévenir l'infection de l'air dans les hôpitaux et de le purifier, soit du méphitisme, soit des miasmes putrides dont il est chargé. Guyton est chargé de surveiller ce travail. Le Conseil de santé rédigera une instruction conforme à ces vues. » Celle instruction fut envoyée par le ministre de la guerre aux commissaires des guerres, aux officiers de sanlé et employés des hôpitaux mili-