I)E U VUE

» considérés comme nn anneau élastique, qui transmet, en la régularisant, la .) contraction exercée par le muscle ciliaire aux bords de la lentille cristalline « et h la zone ciliaire du corps vitré. L’elîet général de celte contraction annu- « laire qui ne s’exerce que sur la partie antérieure du sphéroïde cristallo-vitré,

« serait un refoulement excentrique en arrière, surtout dans la région choroï- 1) dienne, d’une partie de la masse dioptrique, et l’elTet serait presque nul pour » l’augmentation de courbure du cristallin et l’allongement de l’axe de l’ap- » pareil; mais ici intervient l’action du muscle ciliaire radié; la choroïde étant » solidement fixée en arrière à la sclérotique, la contraction de ce muscle a » pour effet de la tendre circulairement et de s’opposer par là au refoulement I) excentrique du corps vitré dans ce sens. En môme temps, cette tension re- .> dresse la courbure de la partie antérieure de la choroïde, ce qpi étend à une » grande surface la compression circulaire des milieux dioptriques : nécessai- » rement alors la masse de ces milieux incompressibles tend à s’échapper en » avant et en arrière, d’où allongement de l’axe et propulsion en avant de la face » antérieure de la lentille cristalline, dont la courbure est augmentée par la Il compression circulaire de ses bords. Quant h l’iris, immédiatement appliqué » sur le cristallin, comme le prouve sa convexité très-prononcée chez la plu- )) part des animaux, il est, dans l’adaptation à la vue de près et à une lumière » moyenne, contracté pour accommoder les dimensions du diaphragme à la » courbure de la lentille ; il peut même jouer un rôle important pour pro- I) duire cette augmentation de courbure de la face antérieure de la lentille, K car les milieux dioptriques, comprimés, de toutes parts, dans le sac irido- » choroïdien, tendent naturellement à s’échapper, à faire hernie par l’orifice I) unique de ce sac, la pupille.

i> Érection des procès ciliaires, contraction du muscle ciliaire circulaire, du Il muscle ciliaire radié, tension de la choroïde, contraction de l’iris, voilà, sans 1) doute, bien des phénomènes mis en jeu pour produire dans les milieux » dioptriques les changements si peu considérables que la physique avait de- II puis longtemps prévus, et dont elle a pu récemment constater l’existence. Il (Expériences de Kramer, Helmholtz, üonders et Van Trigt.) Mais c’est I) précisément parce que ces éléments multiples entrent en action, que la part I) de chacun d’eux et les modifications qu’il subit sont, pour ainsi dire, inap- I) préciables et ont longtemps échappé à l’observation. »

La théorie de Descartes qui, le premier, songea aux modifications de la courbure du cristallin, est généralement adoptée; les explications de Rouget et Millier se ressemblent beaucoup; Helmholtz fait jouer un plus grand rôle au muscle ciliaire, dont l’action contrebalancerait celle des vaisseaux choroïdiens;

Giraiid-Teulon établit un antagonisme entre les fibres circulaires et les fibres radiées; il admet, avec Helmholtz, une élasticité propre à la lentille, et qu’augmenteraient les contractions des vaisseaux circulaires. Mais pour tous, l’organe .serait actif dans la vision à courte distance, tandis qu’il resterait passif pour la vision éloignée.

DES MODIFICATEURS, - PERCEPTA.

[hygiène

3” Pi'esbytie. — Comme l’acuité, Y accommodation subit l’influence de l’âge : le cristallin devient plus dense, moins flexible dans ses couches périphériques; le muscle ciliaire perd sa puissance de contraction; d’un côté faiblesse dans l’action, de l’autre augmentation dans la résistance : le résultat est malheureusement des plus nets et des plus réguliers. Donders a tracé des courbes géométriques indiquant le déclin rapide de l’amplitude accoinmodative, et a montré que le point remotum restant à l’horizon, ou le dépassant même dans l’hypermétropie acquise, le point proximum se trouvait :

l’âge de lü ans

AO

pouces.

Cette diminution futaie dans la possibilité de la vision de près, proportionnelle à l’augmentation du nombre d’années, constitue la presbytie normale; mais n’est-elle pas sujette à devancer l’âge par les influences débilitantes qui peuvent résulter des maladies, des convalescences, de la constitution? Ne varie-t-elle pas chez l’amétrope?

Ces exemples se rencontrent chaque jour, et le point précis de la vie où commence la presbytie ne peut être fixée que d’une manière générale.

Dans l’hypermétropie, où le point proximum est déjà très-éloigné, la presbytie se fait sentir bien plus tôt; le myope, au contraire, deviendra presbyte à un âge plus avam;é; sa vue s’éloignera, il croira voir disparaître son amétropie, tandis qu’en réalité il ne fera que perdre la partie la plus rapprochée de son accommodation.

Donders, d’après le tableau précédent, a trouvé que cette faiblesse de l’accommodation devenait sensible dans l’oeil emmétrope vers trente-sept ans pour la lecture h 8 pouces. « Dès l’âge de trente ans, l’œil normal n’aime pas les « petits caractères d’imprimerie, que préfèrent au contraire les personnes à » vue courte, et que n’évitent pas les jeunes gens. A quarante ans, les carac- » tèrcs ordinaires ne présentent encore aucune difficulté pour un œil emmé- » trope. A quarante-cinq ans, on passe souvent les notes des livres qui sont » imprimées en caractères plus fins, ei il est probable que le soir on met le

DK LA VUE.

privée]

.) livre de côté un peu plus tôt qu’auparavant. Puis on s’aperçoit bientôt que « l’objet, pour être vu nettement, a besoin d’être davantage éloigné de l’œil; .) on recherche une lumière éclatante plutôt dans le but de diminuer les I) cercles de diiïusion, conséquence d’une accommodation imparfaite, en » rétrécissant l’ouverture de la pupille, que pour avoir un éclairage plus bril- 1) lant. Toutefois, à cet âge, on peut encore vaquer le soir à ses occupations n ordinaires presque sans interruption et sans effort appréciable, mais quand » il y arrive de temps en temps des objets qui demandent à être vus avec » netteté, alors on se plaint involontairement de ce que les yeux ne sont plus O ce qu’ils étaient (1). »

Telle est la description exacte de la presbyopie donnée par le savant ophtbalmologisle d’Utrecht. On n’y rencontre ni les souffrances signalées dans la lecture à la lumière artificielle, cuisson, irritation conjonctivale, sentiment de corps étranger dans l’œil, ni les douleurs profondes dont se plaindra Tamétrope dans ses efforts d’accommodation et de convergence. Le presbyte est comparable à un malade dont les muscles atrophiés ont perdu en partie leur force de contraction, il lui est impossible de dépasser une certaine limite dans ses efforts; chez l’amétrope, au contraire, l’organe existe intact, et dans toute sa vigueur; il la développe même par un exercice de chaque instant, par^une lutte où souvent il triomphe du vice congénital de l’œil. Il ne faut pas croire, en effet, que les myopes, pour avoir une vision limitée entre 3 et 6 pouces, ne jouissent pas d’une accommodation aussi étendue que l’emmétrope : l’hypermétrope, dont le point remotum est au delà de l’infini et le pr'oximum à 35 pouces, possède à un haut degré cette puissance d’accommodation qu’il cherche à utiliser par tous les artifices possibles de la convergence.

Il importe de remarquer qu’en général, nous faisons toujours simultanément les elTorts de convergence et ceux d’accommodation ; il se produit, par suite, chez nous, un certain accord involontaire entre ces deux efforts (2), et tous les soins du médecin doivent tendre, dans l’hypermétropie surtout, à épargner à son malade une dépense trop considérable de force accommodative.

Hijgiène de la presbytie. — La presbytie, chez l’emmétrope, est curable intantanérnent par des lunettes à verres convexes dont le numéro est, avec Tâge du malade, dans un rapport déterminé. Donders a donné le tableau suivant des longueurs focales en pouces que doivent avoir ces verres aux dillérents âges de la presbytie :

(1) Donders, traduit et rassemblé dans Weeker, Traité des maladies des j/eiw,

I édition, t. II, p. 608. I

(2) Helmholtz, Ojitique physiologique, p. 131, traduite par Émile Javal et N. Th. Klein. Paris, 1867.

DKS MÜDIFICATEUUS. — PKIICEPTA.

[hygiène

Age.

veiTC.

J>i&Uuice lie U visioo (Ji$lificte avec Je verre.

ili pouces.

Il ne s’agit ici que du presbyte emmétrope; la correction de l’hypermétropie ou de la myopie se fera suivant les règles ordinaires.

Le médecin consulté pour une presbytie se heurte contre des préjugés fortement enracinés. Ne craignez-vous pas, luidira-t-ou, en donnant des lunettes, de rendre inactif, de paralyser ce qui reste du pouvoir accommodatif?

L’action des lunettes n’empêche pas la fonction de l’accommodation dans les limites où elle peut s’exercer, elle ne fait que combler un déficit irréparable, et le verre convexe, justement approprié, est seul capable de donner à la vision le parcours nécessaire aux occupations de la vue. Ce qu’il reste au ‘ presbyte de force accommodative est utilisé depuis l’infini jusqu’au point déterminé par le numéro de son verre : étendue où la vision peut encore s’exercer sans lunettes; mais en deçà, sans aucune hésitation, le presbyte doit se résigner à demander- aux verres convexes ce qu’il a perdu par les progrès de l’âge. Douders et de Graefe ont contribué à montrer combien était dangereuse la crainte d’user d’un secours devenu nécessaire. Giraud-Teulon (1) a surtout insisté en France sur les dangers de la vision binoculaire pour le presbyte, et l’explication qu’il en a donnée dans la presbytie est certainement des plus' exactes.

Un certain nombre de presbytes, outre la diminution normale de l’acuité visuelle, sont atteints d’amblyopie, et prennent des verres convexes d’un numéro supérieur à celui qui leur reviendrait suivant leur Age, pour avoir, grâce à ce moyen, des images plus grandes; ces presbytes se rendent ainsi uni peu myopes, et tombent dans tous les dangers de la vision binoculaire rapprochée. La solution est alors des plus dilliciles, et ce n’est que par une suite d’épreuves délicatement réglées que le presbyte amblyope arrivera h neutraliser sa faiblesse d’accommodation et d’acuité sans s’exposer à l’asthénopie musculaire.

Dans ces cas difficiles, la vision monoculaire à la loupe, dont les malades se servent avec un certain plaisir, la disposition de verres prismatiques, l’attention de mettre toujours l’objet à voir à la plus grande distance possible,

(1) Giraud-teuloii, Physiologie el palhologie fouelionnclk de la vision hinoculuire, Paris, 1801.

DE L\ VUE

pkivée]

sont (les moyens que leur simplicité fera toujours préférer à l’irideclomie, à la section des muscles, proposées par l’école d’Utrechl.

Quant au degré d’éclairage des objets, le presbyte les voit plus nettement et exerce mieux sa vue sous une lumière vive que sous une lumière douce.

I Le travail au crépuscule ou sous un éclairage insuffisant, l’habitation dans les lieux sombres, ne lui conviennent pas; la diminution de l’acuité, le défaut de I réfraction dynamique, sont corrigés par l’impression vive des rayons lumineux sur la pupille qui se contracte et sur la rétine alfaiblie, aussi l’amblyopie est I fréquente chez les concierges de Paris, chez les tailleurs et les cordonniers qui I vivent dans ce qu’on appelle des loges, réduits privés d’air et de lumière.

' l.’éclairage artificiel, dont les presbytes ont besoin, est celui des lampes; les bougies, les chandelles ont une clarté vacillante et faible qui s’obscurcit à mesure que la mèche se charbonne et s’allonge; pour les moucher, il faut regarder fixéraent le foyer de la lumière, autre inconvénient. La lumière des lampes est tranquille, uniforme, a,ssez intense ; qu’on la place de manière à préserver l’œil de leurs rayons directs, à gauche, par conséquent, ou même en arrière; qu’on les recouvre d’un globe de verre dépoli ou d’un abat-jour semi-transparent, bleuâtre ou verdâtre, et l’on aura le mode d’illumination domestique ([ui convient le mieux à tous les yeux, et en particulier aux presbytes.

ti® Hypermétropie. — Voisine de la presbytie et longtemps confondue avec elle, l’hypermétropie, ou déficit de réfraction statique, n’a été bien décrite que dans ces dernières années par Donders, de Graefe, et Giraqd-Teulon, en France.

Comme dans la presbytie, le foyer des rayons lumineux se trouve au delà de la rétine, mais la cause en est dans la structure même de l’œil, dans la brièveté de son axe optique, et non point dans une faiblesse de l’accommodation; ce n’est pas, en un mot, un défaut de réfraction dynamique.

Cette distinction a permis d’élucider les symptômes de la presbytie où des phénomènes de tension oculaire se mêlaient à la faiblesse de l’élément contractile ; elle a fait comprendre le mécanisme de certaines congestions incurables, du strabisme convergent, et elle a éclairé d’un nouveau jotjr l’hygiène des maladies de l’œil qui ont pour caractère commun le défaut de réfraction. L’importance de cette division sera compri.se, si l’on admet, avec les opluhalmologistes les plus expérimentés, que toutes les personnes qui ne sont pas myopes sont hypermétropes ; l’emmélropie étant une abstraction, une vue de l’esprit.

C’est en étudiant avec soin les symptômes présentés par de jeunes hypermétropes, que Donders a pu tracer de celte affection une symptomatologie exacte, détaillée, véritable modèle reproduit dans tous les ouvrages d’optométrie.

« li’œil a une apparence parfaitement normale, les mouvements sont régu- ’> liers, la convergence des lignes vistielles ne présente pas de difficultés, le > pouvoir visuel est généralement net; et néanmoins, en lisant, en écrivant, et

176 DES MODIFICATEURS. — PERCEPTA. [HYGiÉNt ]

» en s’appliquant à d’autres ouvrages minutieux, spécialement k la lumière » artificielle ou dans un endroit obscur, les objets deviennent bientôt indis- . » tincts et confus ; il survient un sentiment de fatigue et de tension siégeant » principalement au-dessus des yeux et nécessitant un arrêt de travail. La » personne ainsi affectée ferme souvent involontairement les yeux et se passe » la main sur le front et les paupières.

I) Après quelques instants de repos, elle voit de nouveau distinctement, mais » les mêmes phénomènes se développent de nouveau plus rapidement que la » première fois. — Plus elle s’est reposée, plus elle peut continuer longtemps » son ouvrage. Ainsi après le repos du dimanche, elle commence la semaine » avec une ardeur et une fraîcheur nouvelles, bientôt suivies d’un nouveau » désappointement.

') Si l’occupation ne porte pas sur des objets rapprochés, le pouvoir visuel » paraît normal et il n’existe aucune sensation désagréable. Si au contraire O elle tente, malgré toute la gêne qui survient, de continuer de haute lutte,

» les ouvrages minutieux et assidus, les symptômes augmentent progressive- » ment, la tension frontale donne lieu k une douleur réelle au-dessus des yeux,

1) parfois même il s’ensuit une légère rougeur et un Ilot de larmes, tout de- » vient diffus devant les yeux et le malade ne voit plus lui-même k distance. » <

Donders a parfaitement analysé dans ce passage les deux causes de douleur dans l’hypermétropie :

L’asthénopie accommodative, l’asthénopie musculaire. En effet, privé d’une certaine quantité de réfraction statique, l’hypermétrope fait tous ses efforls pour avoir des images nettes. Or les moyens dont il dispose sont, d’abord, la vision éloignée qui n’est pas toujours possible, puis l’étendue accommodative, la convergence, l’action du muscle ciliaire, et celle des muscles extrinsèques, qui agissent k l’unisson dans des rapports déterminés. Les éléments de la question sont, on le voit, nombreux et difficiles k séparer, c’est le véritable motif qui a valu k l’hypermétropie, et k l’asthénopie accommodative, cette longue série de synonymes : hebetudo visus, débilitas; muscular amaurosis ; amblyopie des presbytes ; kopiopie, amblyopie sthénique, asthénique. — On a divisé l’hypermétropie suivant son origine et sa forme : elle peut être congénitale ou acquise, comme dans ces formes de la presbytie où l’àge place le point de la vision distincte au delk de l’horizon, ou comme chez les opérés de cataracte.

Dans la vision de l’hypermétrope, on ne doit pas faire abstraction de la force accommodative qui corrige en partie le défaut de réfraction statique, le déficit manifeste et le déficit latent que l’atropine rend évident, constituent deux éléments distincts, et l’on parvienl k déterminer le second en retranchant le chiffre de V hypermétropie manifeste du chiffre de hypermétropie totale.

Chez certains malades, malgré tous les efforts de lu convergence et de l’accommodation, l’hypermétropie existe toujours, la vision est imparfaite à toutes les distances. C’est V hypermétropie absolue.

DK LA VUK.

piuvée]

Comme le myope el le presbylc, l’hypermélrope a sa i^iysioiiomie parliciilifb’e : la tête est droite, le teint souvent coloré vers les*pommettes par une injection capillaire d’un rouge carmin, les yeux sont largement ouverts, sans clignotements, et dirigés vers l’horizon. On remarc|ue souvent une inégalité dans le développement d’un des côtés de la face, le front est moins élevé, l’arcade orbitaire moins saillante ; l’œil petit est largement enchâssé dans les paupières. L’angle de l’axe optitpie avec l’axe cornéen étant plus développé que chez l’emmétrope, la distance entre les deux pôles dos yeux paraît augmentée et les globes oculaires semblent placés en divergence. L’œil est encore déprimé d’avant en arrière, et si le regard se porte aux limites externes du plan borizontalj l’équateur paraît saillant, les rayons antéro-postérieurs sont jugés moins longs ; c’est une lentille aplatie biconvexe , ce n’est plus une sphère. La pupille est ordinairement contractée, le malade recherche la lumière pour éviter les cercles de diffusion et remédier à une amblyopie, compagne ordinaire des hauts degrés de l’hypermétropie. L’œil est en effet atrophié; les éléments nerveux moins développés et les sensations moins vives demandent un stimulus plus énergique.

Ainsi constitué, l’œil hypermétrope est condamné à des efforts constants, même pour la vision éloignée; à l’horizon il emploie déjà un peu de son accommodation, et ce c|ui le prouve, c’est l’impossibilité où il est de voir distinctement, même au loin, si le muscle ciliaire a été paralysé par l’alropine : l’emmétrope, dans les mêmes conditions, voit nettement les objets situés à l’infini. Plus la distance diminue, plus l’accommodation se développe et bientôt avec une convergence d’un angle assez faible, il fournit une quantité considérable de cette accommodation dans un rapport bien plus grand que l’emmétrope ou le myope.

Telle est l’explication de cette fatigue oculaire, de ce sentiment de douleur sus-orbitaire, du larmoiement, qui succèdent à tout travail un peu prolongé. Le malade passe outre, et les spasmes du muscle ciliaire succèdent aux efforts I répétés comme la main longtemps contractée par une flexion énergique reprend avec peine son extension naturelle : la vue devient dès lors impossible de près et de loin.

Il n’est question jusqu’ici que de l’hypermétrope jeune, ayant en sa puissance, pour remplacer le délicit de réfraction, toute la force de son accommodation ; mais chez le vieillard où fatalement le muscle de Bovvmann est soumis à une perle progressive de son énergie, la vision se réduit bientôt à une courte étendue. Dans ces conditions, la douleur diminue parce que les efforts ne peuvent dépasser un certain degré, mais le mal est plus grand encore qu’il 5 ne semble, et peu à peu la vision disparaît entièrement.

Il Ces phénomènes d’asthénopie accommodative se produisent plus tôt ou

plus lard, suivant le degré d’hypermétropie; Donders est arrivé à établir la règle suivante : l’asthénopie chez l’homme commence à peu près à un âge i égal au dénominateur de la fraction qui exprime le degré de l’hyperinéiiopie. M. LÉVY. Hygiène, 5« édit, ji. — 12

178 DliS MODIFICATEURS. — 1>ERCE1>TA. [hygiène

Si c’est une hypemi6lro|)ie représentée par les premiers symptômes paraîtront ù vingt-quatre ans.

La fatigue du muscle ciliaire n’est pas la seule à signaler dans l’iiypermétro pie; le rapport incessant qui existe entre l’accommodation et la convergence a dirigé l’attention sur les fonctions des muscles droit interne et droit externe. — Malgré l’apparence de strabisme divergent chez l’hypermétrope, on trouve en eiïet presque toujours une [trédominance du muscle droit interne, une insulïisance du droit externe, un siiwihisrne convergent, ce qui n’a pas lieu, il est vrai, dans les hauts degrés de l’hypermétropie. Pour démontrer le strabisme, il sullit de placer devant un œil un prisme horizontal dont l’arête est tournée en haut, et de faire regarder binoculairement, à une petite distance, une ligue verticale marquée d’un point; presque tous les hypermétropes voient deux points placés l’un à côté de l’autre, à des hauteurs différentes, parce qu’ils sont strabiques, tandis que les emmétropes voient deux points situés sur la même ligue verticale. On acquiert encore la certitude de l’inégalité musculaire, en plaçant la main devant un des yeux fixés à 3 pouces sur un point brillant ; l’œil caché par la main se porte en dedans et revient ensuite eu dehors dès qu’il est sollicité par la vision du point brillant, au moment où la , main s’éloigne. En un mot, il y a strabisme interne par prédominance du droit interne.

Pourquoi dès lors le strabisme interne que l’on rencontre souvent dans les ; degrés moyens d’hypermétropie est-il beaucoup plus rare dans les degrés i élevés? On prétend que dans ces conditions, l’œil ne cherche plus à contre-ba- ' lancer, par la convergence et l'accommodation, le déficit trop considérable de i la réfraction, et qu’il renonce d’instinct à une lutte inutile. '

Quoi qu’il en soit, cette asthénopie musculaire a pour résultat fréquent, chez l’hypermétrope, la perte de l’usage d’un œil par la production d’un stra- , bisme. Fatigué par la douleur de la convergence dans la vision binoculaire, un des deux yeux se porte tout à fait en dedans, et dès lors les symptômes de congestion, de douleur orbitaire, disparaissent; mais l’œil éloigné de la vision contracte une amblyopie progressive, à moins que la vue ne s’exerce alternativement avec un seul œil; ce qui constitue le plus sûr moyen naturel d’éviter les effets de la convergence.

Les blépharites invétérées, les conjonctivites rebelles à tous les collyres, le larmoiement, les engorgements du sac, appartiennent encore au cortège des accidents causés jiar la double asthénopie.

Hygiène de niypermétropie. — Avant la connaissance des causes premières de l’asthénopie, le traitement de cette all'ection consistait en l’application de révulsifs, de sangsues, etc. , et l’on se bornait h prescrire des conserves de différentes couleurs. Celles-ci surtout, faites en verres bleues, ont dû leurs succès au soulagement réel qu’elles procuraient, parce que le bleu, étant pins réfrangible que les autres couleuip, agissait comme un verre convexe d’un

DK LA VUE.

privée]

irès- long foyer. Aujourd’liui, l’oxp6riciice, consacrée par Jes résultats les plus salislaisaiits, a prouvé (pie l’asthénopie accoininodative, et avec elle tontes les lésions congestives et amblyopitiues de l’hypermétropie, sont curables, et même prévenues par l’usage de verres convexes. Le, choix du numéro des verres exige la notion parfaite de l’état de l’œil aiuiucl il s’agit de les donner.

Après s’être assuré, par l’expérience du trou d’épingle, du degré de l’acuité visuelle et de l’existence de l’hypermétropie par l’emploi de l’ophthalmoscope, après avoir déjà prévu, dans une certaine mesure, le degré d’amétropie, h; meilleur moyen d’achever un examen à fond, consiste à paralyser l’accommodation par l’instillation de qiiekpies gouttes d’un collyre à l’atropine. Le diagnostic ne devient complet qu’à cette condition.

L’accommodation ainsi paralysée, ce qui, chez certains sujets, exige plusieurs séances, on a devant soi l’hypermétropie totale ; l’âge du sujet étant connu, il est facile de savoir ce qui lui reste de puissance accommodative et de connaître tous les éléments du problème. L’by-permétropie totale est mesurée par les numéros du verre convexe qui permet la vision nette à la distance de 8 pouces.

Si le malade ne peut se soumettre à la paralysie momentanée du muscle ciliaire, il faut chercher son punctum 'proximum, et vérifier la distance de ce point chez un sujet emmétrope du même âge : la différence permet d’apprécier l’hypermétropie manifeste. Soit un homme de trente ans, ayant l’acuité visuelle ordinaire, il ne peut lire le numéro 1 de l’échelle qu’à 30 pouces, et à son âge il devrait le lire à 5 pouces. Il lui manque du côté du point /nmfmufn et du point remotum la même (juantité de réfraction, c’est-à-dire

^ ^ ^ : c’est donc le numéro 6 convexe qui compenserait cette hyper-

métropie latente.

Toutefois, dans les cas difficiles, compliqués d’amblyopie, de spasmes accommodatifs, aucun moyen ne peut remplacer l’instillation de l’atropine; elle n’entraîne aucun inconvénient grave, puisque on obvie à la mydriase irès- 1 passagère qui en ré.sulte, en prenant pour le travail des verres de numéros un peu plus forts.

Dans la correction de l’hypermétropie, nous rencontrons un obstacle dont il faut tenir le plus grand compte : c’est l’habitude de l’accommodation prise par le malade, même dans la vision à distance. L’hypermétrope emploie toujours une certaine (piantité de son accommodation, et si vous neutralisez d’emblée et complètement par un verre ronvoxe le déficit trouvé de l’hypermétropie totale, le malade se jilaiudra, n’acceiitera pas ses lunettes. Dans la vision de près, l’habitude d’unir la convergence et l’accommodation s’est îiinsi invétérée, et il devient difficile, douloureux pour l’hypermétrope, de relâcher sa puissance accommodative, de détruire les rapports existants entre ces deux éléments.

I Pour l’hypermétropie latente, il ne faut doue pas neutraliser l’hypermétrot|pie totale, ni corriger tout ledélicil de rélîaclion ; ou doit donner le numéro

DES MODIFICATEURS. — PERCEPTA.

[nvciÊNE

du verre qui neulplise l’hypermélropie nianifesle, augmentée du quart de riiypermélropie lalenle. Peu à peu, l’accommodation se relâche, la tension oculaire devient celle de l’emmétrope, et après un certain temps on n’a plus à craindre un excès de travail accommodatif ; l’œil peut supporter le môme verre pour la vision de loin et de près.

S’il s’agit d’une hypermétropie absolue, sans complication, sans spasme, on peut, dès le début, donner le numéro du verre exigé par l’hypermétropie totale dans la vision de près, et pour la vision de loin, le verre convexe diminué d’une quantité égale au quart de l’étendue accommodative.

Le malade doit-il toujours garder ses lunettes ? Pour la vision éloignée, il est évident que du moment où l’œil ne s’expose plus au danger de la double asthénopie, on peut permettre au malade de les quitter; c’est dire que l’hypermétrope doit être encore jeune et avoir toujours en réserve une étendue accommodative suffisante. Dans un âge avancé, quand la presbytie s’ajoute à l’hypermétropie, il est nécessaire de porter des lunettes, même pour la vision à distance, et d’en augmenter souvent le numéro, suivant en cela la marche progressive de la presbytie.

On craint généralement de commencer l’usage des lunettes par des verres trop forts, dans la prévision d’un âge où les verres ne seront plus assez forts pour neutraliser toute l’hypermétropie. C’est une erreur que tous les méde-

dus, oculistes, ont réfutée en prouvant qu’une hypermétropie de - ne nécessite à soixante ans, pour la vision h h pouces, que la juxtaposition de deux I verres de U pouces, c’est-à-dire un verre numéro 2. Or, dans ces conditions i surtout, suivant Giraud - Teulon, on ne doit jamais permettre un travail i exigeant une telle convergence, sous peine de ressentir les effets de l’asthéno- f pie musculaire.

Dans les différents essais qui ont pour but de chercher le numéro du verre » convenable, on aura soin de se tenir en garde contre la tendance de quelques ^ malades à rechercher des images un peu grossies et par cela même plus agréa- i blés ; il y aurait évidemment danger à laisser dans l’inaction une partie de I l’accommodation. Il faut avouer cependant qu’une légère augmentation de ' diamètre des objets est nécessaire à l’amblyopie, compagne fréquente de ■ l’hypermétropie ; l’indication est alors de conseiller de temps en temps la vision monoculaire avec la loupe.

Vaut-il mieux employer des verres trop faibles que des verres trop forts?

11 faut refuser les uns et les autres, sans oublier qu’il est plus dangereux de prendre des verres insuffisants qui laissent se reproduire les phénomènes d’astliénopie accommodative, que de prendre dos verres un peu trop forts dont l’usage intermittent permet l’activité de l’accommodation, et pour lesquels l’hypermétropie manifeste s’augmente bientôt d’une partie de l’hypermétropie latente.

De Græfe, acceptant jusque dans scs dernières limites les rapports de

DE LA VUE

privée]

l’iiypermétropie et du strabisme convergent, a proposé et souvent exécuté la section du droit interne. Celte opération n’est pas entrée dans la pratique en France et AVecker (1) va jusqu’il la ranger dans les fables de la manie opéra- 1 toire.

; Suivant cet auteur : « L’hypermétropie ne peut être diminuée ni par ce I procédé, ni par aucun autre mode opératoire, et l’asthénopie n’est jamais ! surmontée d’une manière permanente. Ciraud-Teulon, en France, a pour- I suivi l’idée de l’insuffisance du droit externe dans l’hypermétropie, par ana- I logie avec l’insuffisance démontrée du droit interne dans la myopie. L’expéi rience des prismes à base interne prouve en effet qu’aucun effort ne peut fusionner les doubles images, ce qui arrive immédiatement si l’on porte le sommet des prismes en dedans : cette faiblesse du droit externe dans l’œil normal est encore bien plus prononcée chez l’hypermétrope. Par conséquent, l’analogie la plus complète existe entre le strabisme divergent de la myopie, par insuffisance du droit interne, et le strabisme convergent de l’hypermétropie, par insuffisance du muscle droit externe. Aussi, adoptant les idées de Græfe, Giraud-Teulon a-t-il pratiqué souvent la section du droit interne pour reculer son attache et l’équilibrer avec le droit externe. Cette opération, inoffensive en soi, a donné d’assez beaux résultats entre les mains du médecin qui s’est le plus occupé en France de la réfraction oculaire, pour qu’on soit autorisé à poursuivre dans ce sens des recherches qui dévoileraient l’origine du strabisme hypermétropique.

Hygiène de l'aphakie. — Les conditions de la vision, chez l’opéré de cataracte, sont faciles à analyser : plus de lentille, plus d’accommodation. La

réfraction de ce nouvel appareil (l’œil sans son cristallin) étant égale à

1 I V JO 31inu.^(j9

pour ramener les foyers à 23“'“, sur la rétine, il faut placer devant lui i 1 1

une lentille de — — — = — sans tenir compte de la distance qui sé-

pare l’œil de la lunette, et en supposant la vision dirigée à l’infini.

Il serait facile de calculer le numéro du verre à employer, si le travail devait s’e.xerccr à la distance de 18, 12, 8 pouces. Au lieu de changer les verres, les malades se hornent ordinairement à déplacer la lunette et peuvent parcourir ainsi une accommodation facile de 20 à 12 pouces; néanmoins, on doit donner deux paires de lunettes, l’une pour la vision de près, l’autre pour la vision éloignée. Nous nous occuperons plus loin des complications d’arnblyopie et de l’asligmalisine chez les malades opérés de cataracte.

5" De la myopie. — Si riiypermélropie est le déficit de la réfraction statique, la myopie peut être définie : un excès de celle même réfraction, ou mieux, un excès dans la longueur du diamètre antéro-postérieur de l’œil. Les progrès de l’oiihllialmoscopie ont, dans ces dernières années, fait décou-

(1) AVecker, Traité des maladies des yeux, t. Il, p, C72.

182 des modificateurs. — PERCEPTA. [hïgiénk

vrir le mécanisme et l’anaiomie pathologique de cette maladie; on a pu suivre pas il pas les lésions profondes occasionnées pai’ une mauvaise hygiène de la myopie : la notion exacte de leur mode d’évolution a suggéré les ■moyens de s’y opposer.

Les signes objectifs de la myopie sont connus depuis longtemps : le myope lit parfaitement, mieux qu’un autre, les pelits caractères d’imprimerie; mais si vous placez à vingt pouces le n® 20 de l’échelle de Giraud-Teulon, tout est trouble, confus ; il ne reconnaît pas les personnes qu’il aurait voulu saluer, on salue celles qu’il a cru reconnaître. Pour Avilc’ les cordes de diffusion et se créer une lunette sténopéiqne naturelle, comme sa pupille est ordinairement large, il cligne les paupières, et ces contractions répétées impriment à sa physionomie un cachet particulier. L’œil est saillant, h cornée proéminente ; mais ce caractère fait souvent défaut, parce que l’augmentation de diamètre, cause fréquente de la myopie, se produit surtout à la partie postérieure.

Pour donner au myope des règles utiles à l’hygiène de sa vue, il importe, comme dans l’hypermétropie, d’analyser avec soin les conditions où il se trouve et d’abord de mesurer la portée de chaque œil, c’est-à-dire la position de ses points proximum et remotum.

L’optomètre à cheveux de Græfe facilite cette détermination , mais avec moins de netteté que les essais avec les verres biconcaves. Ayant placé devant l’œil à examiner (on doit toujours étudier chaque œil séparément) l’échelle typographique, on cherche le numéro le'plus faible avec lequel on peut obtenir une vision distincte en rapport avec l’acuité. Cette règle est .sans équivoque, et l’on aura soin, pour arriver à un résultat profitable, de faire préciser les réponses, de présenter des verres plus ou moins forts, en les tenant près de l’œil autant que possible et toujours à la même distance.

L’étude attentive et longtemps poursuivie d’un grand nombre de cas de myopie a fait reconnaître plusieurs variétés de cette amétropie, et fait supprimer certaines divisions admises autrefois. La myopie est presque toujours congénitale, et l’œil emmétrope, l’œil hypermétrope h plus forte raison, deviennent très-rarement myopes. Cette myo'gxa congénitale peut rester stationnaire, augmenter même pendant un certain temps et s’arrêter ou bien se montrer constamment progressive.

On ne doit point placer dans le cadre de la myopie proprement dite la spasmodique, acquise par un travail longtemps soutenu sur des objets petits et rapprochés : celle-ci disparaît par l’effet d’une instillation de collyre à l’atropine. Le diagnostic de ces variétés de myopie est de la plus haute importance pour le pronostic et le traitement.

Il est un fait reconnu de tout temps, c’est que la myopie est l’apanage des classes lettrées de la société et des personnes dont le travail consiste dans la vision des objets à petite dimension. Dans les populations agricoles ou sauvages, chez les Kahylcs et les Indiens, la myopie est inconnue; elle abonde, au contraire, dans nos écoles parmi les jeunes gens (|ui se pré]iarent aux carrières