PRITÉE] DE LA VUE

» considérés comme un annean élastique, qui transmet, en la régularisant, la » contraction exercée par le muscle ciliaîre aux bords de la lentille cristalline 0 et à la zone ciliaîre du corps vitré. L'effet général de cette contraction annu- ') laire qui ne s'exerce que sur la partie antérieure du sphéroïde cristallo-vitré, » serait un refoulement excentrique en arrière, surtout dans la région choroln dienne, d'une partie de la masse dioptriqne, et l'effet serait presque nul poilt*

> l'augmentation de courbure du cristallin et l'allongement de l'axe de Tap- » pareil; mais ici intervient l'action du muscle ciliaîre radié; la choroïde étant » solidement fixée en arrière à la sclérotique, la contraction de ce muscle a

> pour effet de la tendre circulairement et de s'opposer par là au refoulement » excentrique du corps vitré dans ce sens. En même temps, cette tension re*

> dresse la courbure de la partie antérieure de la choroïde, ce qui étend à une » grande surface la compression circulaire des milieux dioptriques : nécessai- » rement alors la masse de ces milieux incompressibles tend à s'échapper en » avant et en arrière, d'où allongement de l'axe et propulsion en avant de la face » antérieure de la lentille cristalline, dont la courbure est augmentée par la » compression circulaire de ses bords. Quant à l'iris, immédiatement appliqué » sur le cristallin, comme le prouve sa convexité très-prononcée chez la plu- ' part des animaux, il est, dans l'adaptation à la vue de près et à une lumière » moyenne, contracté pour accommoder les dimensions du diaphragme à la ') courbure de la lentille ; il peut même jouer un rôle important pour pro-

> du ire cette augmentation de courbure de la face antérieure de la lentille, r. car les milieux dioptriques, comprimés, de toutes parts^ dans le sac irido- >> choroïdien, tendent naturellement à s'échapper, à faire hernie par l'orifice ' unique de ce sac, la pupille.

» Érection des procès dliaires, contraction du muscle ciliaire circulaire, do » muscle ciliaire radié, tension de la choroïde, contraction de l'iris, voilà, sans 0 doute, bien des phénomènes mis en jeu pour produire dans les milieux » dioptriques les changements si peu considérables que la physique avait de- » puis longtemps prévus, et dont elle a pu récemment constater l'existence. » (Expériences de Kramer, Helmhoitz, Donders et Van Trigt) Mais c'est

> précisément parce que ces éléments multiples entrent en action, que la part » de chacun d'eux et les modifications qu'il subit sont, pour ainsi dire, inap- » préciables et ont longtemps échappé à l'observation. »

I^ théorie de Descarteîî qui, le premier, songea aux modifications de la courbure du cristallin, est généralement adoptée; les explications de Rouget et Mniler se ressemblent beaucoup; Helmhoitz fait jouer un plus grand rôle au Miuscle ciliaire, dont l'action contrebalancerait celle des vaisseaux choroïdiens; Giraud-Teuloo établit un antagonisme entre les fibres circulaires et les fibres radiées ; il admet, avec Helmholu, nne élasticité propre à la lentille, et qu'augfiiemenieot les contractions des vaisseaux circulaires. Mais pourtour, l'organe serait êaif dans la vision à courte distance, tandis qu'il resterait passif pour la vision éki^puée.

172 DES MODinCATECRS. - PERCETTA. [iTClÉinE

3^ Presbj^ie. — Comnie Tacoité, Vaecommodatûm sabit riofliNMe de Tâge : le cristallin derîeut plus dense, moins fleiible dans ses ooncbes périphériques; le moscle dliaire perd sa puissance de contraction; d*nn dHé faiblesse dans Faction, de Tantre augmentation dans la résistance : le résoltat est malbenrensement des plus nets et des plus réguliers Donders a tracé des courbes géométriques indiquant le déclin ri|iide de l'amplitude acoommodatiïe, et a montré que le point remotmm restant à FiiorinNii, ou le dépassant même dans rhypermétropie acquise, le point praximmm se troufait :

A râfe de 10 ans k 1 \

— ih 3

Cette dimintînn fatale dans la possibilîté de la tision de près« proportionneMe à rangmencition du nombre d*awiécs, constitue b presbytie normale: mais n'esi-elle pas sujette à deiranccr Tige par ks inÉueaces itfhfliliuif^ qui peutent résulter des maladies^ des coralexenccs. de b coustitutîwi? ?ie varieH-eOe pas cbn Tamétrope?

Ces exemples se rencontrent chaque jour, et le point précis de b vie on commence b presbvtiene peut être fixée que d*une manière générale.

Daft» I Vrpermétrofpie, où le poèat prfKStmmm est dé^ trés^éloigné. b presbytie se fait sentir bien plus lot; le myope, an contraire* det itmba presbyte à *>i %e pfam afanté; sa tue s'êbNgnera. ii croira loîr disparaître son amétro- P^* landb qn*en réafité il ne fera que perdre b partie b pins lapprocble do

I^ihkijv d*jprès le cableau précédent* a troufé que cette faiblesse de l\h:-

^"mii^iiiy n,j, éefenatt sensible dans r«i emoiétrope ver^trenoe-sept «n^ pour

b l«ctwe à » pouces. < Dès rige de trem» ans. imk normal n uuk pas les

* petite caractères d^mpeimerie. que peélerenc au contraire les personnes à

* ^^*>^ cuarte. et qse B*é^tent pas les jeumes mhl 1 quarante a»^ les c

' <>*op«f. A quaraiednq ans. on passe souvent les noies des Kvres qui !wnc

eu caracièies pbm fins^ et i est pnbnbir q|ur b smr ou met b

privée] de la vue. 173

» livre de côté un peu plus tôt qu'auparavant. Puis on s'aperçoit bientôt que » l'objet, pour être vu nettement, a besoin d'être davantage éloigné de l'œil; » on recherche une lumière éclatante plutôt dans le but de diminuer les n cercles de difîusion, conséquence d'une accommodation imparfaite, en » rétrécissant l'ouverture de la pupille, que pour avoir un éclairage plus bril- » lanL Toutefois, à cet âge, on peut encore vaquer le soir à ses occupations » ordinaires presque sans interruption et sans effort appréciable, mais quand a ï\y arrive de temps en temps des objets qui demandent à être vus avec » netteté, alors on se plaint involontairement de ce que les yeux ne sont plus 0 ce qu'ils étaient (!).»>

Telle est la description exacte de la presbyopie donnée par le savant ophthalmologiste d'Utrecbt. On n'y rencontre ni les souffrances signalées dans la lecture à la lumière artificielle, cuisson, irritation conjonctivale, sentiment de corps étranger dans l'œil, ni les douleurs profondes dont se plaindra l'amétropedans ses eflbrts d'accommodation et de convergence. Le presbyte est comparable à un malade dont les muscles atrophiés ont perdu en partie leur force de contraction, il lui est impossible de dépasser une certaine limite dans ses efforts; chez l'amélrope, au contraire, l'organe existe intact, et dans toute sa vigueur ; il la développe même par un exercice de chaque instant, par une lutte où souvent il triomphe du vice congénital de l'œil. Il ne faut pas croire, en effet, que les myopes, pour avoir une vision limitée entre 3 et 6 pouces, ne jouissent pas d'une accommodation aussi étendue que l'emmétrope : l'hypermétrope, dont le point remotum est au delà de l'infini et le point proximum à 35 pouces, possède à un haut degré cette puissance d'accommodation qu'il cherche à utiliser par tons les artifices possibles de la convergence.

Il importe de remarquer qu'en général, nous faisons toujours simultané* ment les efforts de convergence et ceux d'accommodation ; il se produit, par suite, chez nous, un certain accord involontaire entre ces deux eflbrts (2)^ et tous les soins du médecin doivent tendre, dans l'hypermétropie surtout, à épargner à son malade une dépense trop considérable de force accommodative.

Hygiène de la presbytie. — La presbytie, chez l'emmétrope, est curable inlantanément par des lunettes à verres convexes dont le numéro est, avec l'âge du malade, dans un rapport déterminé. Donders a donné le (ableau suivant des longueurs focales eu pouces que doivent avoir ces verres aux différents âges de la presbytie :

(1) Donders, traduit et rassemblé dans Wecker^ Traité des maladies des yeiw, i'* édition, t. II, p. 608. ,

[2) Helmholtz^ Optique physiologique, p. 131, traduite par Emile Javal et N. Th. Klein. Paris, 1867.

privée] de la vie. 175

sont des moyens que leur simplicité fera toujours préférer à l'iricieclomie, à la section des muscles, proposées par Técole d'UtrecbL

Quant au degré d'éclairage des objets, le presbyte les voit plus nettement et exerce mieux sa vue sous une lumière vive que sous une lumière douce. Le travail au crépuscule ou sous un éclairage insuflBsaut, Tbabitation dans les lieux sombres, ne lui conviennent pas; la diminution de l'acuité, le défaut de réfraction dynamique, sont corrigés par l'impression vive des rayons lumineux sur la pupille qui se contracte et sur la rétine affaiblie, aussi l'amblyopie est fréquente cbez les concierges de Paris, cbez les tailleurs et les cordonniers qui vivent dans ce qu'on appelle des loges, réduits privés d'air et de lumière. L'éclairage artiûciel, dont les presbytes ont besoin, est celui des lampes; les bougies, les chandelles ont une clarté vacillante et faible qui s'obscurcit à mesure que la mèche se cbarbonne et s'allonge; pour les moucher, il faut regarder ûxément le foyer de la lumière, autre inconvénient. I^ lumière des lampes est tranquille, uniforme, assez intense ; qu'on la place de manière à présener l'œil de leurs rayons directs, à gauche, par conséquent, ou même en arrière; qu'on les recouvre d'un globe de verre dépoli ou d'un abat-jour semi-transparent, bleuâtre ou verdâtre, et l'on aura le mode d'illumination domestique qui convient le mieux à tous les yeux, et en particulier aux presbytes.

ti° UyiieiTnétropie. — Voisine de la presbytie et longtemps confondue avec elle, l'hypermétropie, ou déficit de réfraction statique, n'a été bien décrite que dans ces dernières années par Donders, de Graefe, et Giraud-Teulon, en France.

Comme dans la presbytie, le foyer des rayons lumineux se trouve au delà de la rétine, mais la cause en est dans la structure même de l'œil, dans la brièveté de son axe optique, et non point dans une faiblesse de l'accommodation; ce n'est pas, en un root, un défaut de réfraction dynamique.

Cette distinciitm a permis d'élucider les symptômes de la presbytie où des phénomènes de tension oculaire se mêlaient à la faiblesse de l'élément contractile ; elle a fait comprendre le mécanisme de certaines congestions incurables, du strabisme convergent, et elle a éclairé d'un nouveau jour l'hygiène des maladies de l'œil qui ont pour caractère commun le défaut de réfraction. L'importance de cette division sera comprise, si i ou admet, avec les oplithaimologistes les plus expérimentés, que toutes les |)ersonnes qui ne sont pas myopes sont hypermétropes ; l'emmétropie étant une abstraction, une vue de l'esprit.

C'est en étudiant avec soin les symptômes présentés par de jeunes hypermétropes, que Donders a pu tracer de cette affection une symptomatoiogie exacte, détaillée, véritable modèle reproduit dans tous les ouvrages d'optométrie.

• L'œil a une apparence parfaitement normale, les mouvements sont régu- » liers, la convergence des lignes visuelles ne présente pas de difficultés, le > pouvoir visuel est généralement net; et néanmoins, en lisant, eu écrivant, et

nivÉE] DE LA VUE. 177

Comme le myope et le presbyte, ri]ypei'nic(ro|)c a sa physionomie pariiculicre : la tête est droite, le teint souvent coloré vers les pommettes par une injection capillaire d'un rouge carmin, les yeux sont largement ouverts, sans clignotements, et dirigés vers l'horizon. On remarque souvent une inégalité dans le développement d'un des côtés de la face, le front est moins élevé, l'arcade orbitaîre moins saillante ; l'œil petit est largement enchâssé dans les paupières. L'angle de Taxe optique avec l'axe cornéen étant plus développé que chez l'emmétrope, la distance entre les deux pôles des yeux parait augmentée et les globes oculaires semblent placés en divergence. L'œil est encore déprimé d'avant en arrière, et si le regard se porte aux limites externes du plan horizontal^ l'équateur paraît saillant, les rayons antéro-postérieurs sont jugés moins longs; c'est une lentille aplatie biconvexe, ce n'est plus une sphère. La pupille est ordinairement contractée, le malade recherche la lumière pour éviter les cercles de diffusion et remédier à une amblyopie, compagne ordinaire des hauts degrés de l'hypermétropie. L'œil est en effet atrophié; les éléments nerveux moins développés et les sensations moins vives demandent un stimulus plus énergique.

Ainsi constitué, l'œil hypermétrope est condamné à des efforts constants, même pour la vision éloignée; à l'horizon il emploie déjà un peu de son accommodation, et ce qui le prouve, c'est l'impossibilité où il est de voir distinctement, même au loin, si le muscle ciliaire a été paralysé par l'atropine : l'emmétrope, dans les mêmes conditions, voit nettement les objets situés à rinfini. Plus la distance diminue, plus l'accommodation se développe et bientôt avec une convergence d'un angle assez faible, il fournit une quantité considérable de cette accomnH)dation dans un rapport bien plus grand que l'emmétrope ou le myope.

Telle est l'explication de cette fatigue oculaire, de ce sentiment de douleur sus-orbitaire, du larmoiement, qui succèdent à tout travail un peu prolongé. Le malade passe outre, et les spasmes du muscle ciliaire succèdent aux efforts répétés comme la main longtemps contractée par une flexion énergique reprend avec peine son extension naturelle : la vue devient dès lors impossible de près et de loin.

Il n'est question jusqu'ici que de l'hypermétrope jeune, ayant en sa puissance, pour remplacer le déficit de réfraction, toute la force de son accommodation ; mais chez le vieillard où fatalement le muscle de Bowmann est soumis ï une perte progressive de son énergie, la vision se réduit bientôt à une courte étendue. Dans ces conditions, la douleur diminue parce que les efforts ne peuvent dépasser un certain d^^, mais le mal est plus grand encore qu'il ne semble, et peu h peu la vision disparaît entièrement.

Ces phénomènes d'asthénopie accommodative se produisent plus tôt ou

plus lard, suivant le degré d'hypermétropie ; Donders est arrivé à établir la

règle suivante : l'asthénopie chez l'homme commence à peu près à un âge

égal ao dénominateur de la fraction qui exprime le degré de l'hn>ermélropie.

■• LtVT. Migiène, 5* édit. n. ^ 12

fhlxiE] DE LA Vl)K. 179

très- long foyer. Aujourd'hui, l'expérience, consacrée |>ar les résultats les plus satisfaisants, a prouvé que l'asthénopie acconimodative, et a\ec elle toutes les lésions congestives et amblyopiques de Thyiiermétropie, sont curables, et môme prévenues par l'usage de verres convexes. Le choix du numéro dos verres exige la notion parfaite de l'état de l'œil auquel il s'agit de les donner.

Après s'être assuré, par l'expérience du trou d'épingle, du degré de l'acuité visuelle et de l'existence de l'hypermétropie par l'emploi de l'opliihalmoscope, après avoir déjà prévu, dans une certaine mesure, le degré d'amétropie, le meilleur moyen d'achever un examen à fond, consiste à paralyser l'accommodation par l'instillatiou de quelques gouttes d'un collyre à l'atropine. Le diagnostic ne devient complet qu'à cette condition.

L'accommodation ainsi paralysée, ce qui, chez certains sujets, exige plusieurs séances, on a devant soi l'hypermétropie totale ; l'âge du sujet étant connu, il est facile de savoir ce qui lui reste de puissance accommodative et de counal* tre tous les éléments do problème. L'hypermétropie totale est mesurée par les numéros du verre convexe qui permet la vision nette à la distance de 8 pouces.

Si le malade ne peut se soumettre à la paralysie momentanée du muscle ciliaire, il faut chercher son punctum pt^oxintum^ et vériûer la distance de ce point chez un sujet emmétrope du même âge : la différence permet d'apprécier l'hypermétropie manifeste. Soit un homme de trente ans, ayant l'acuité visuelle ordinaire, il ne peut lire le numéro 1 de l'échelle qu'à 30 pouces, et à son âge il devrait le lire à 5 pouces. Il lui manque du côté du poim proximum et du point remotum la même quantité de réfraction, c'est-à^ire

:^ - : c'est donc le numéro 6 convexe qui compenserait cette hypermétropie latente.

Toutefois, dans les cas difficiles, compliqués d'amblyopie, de spasmes acoommodatiis, aucun moyen ne peut remplacer l'instillation de l'atropine; elle u'entraine aucun inconvénient grave, puisque on obvie à la mydriase trèspassagère qui en résulte, en prenant pour le travail des verres de numéros un peu plus forts.

Dans la correction de l'hypermétropie, nous rencontrons un obstacle dont il faut tenir le plus grand compte : c'est l'habitude de l'accommodation prise par le malade» môme dans la vision à dislance. L'hypermétrope emploie toujours une certaine quantité de son accommodation, et si vous neutralises d emblée et complètement par nn verre convexe le déficit trouvé de l'hypermétropie totale, le malade se plaindra, u'acce|>tera pas ses lunettes. Dans la vision de près, l'habitude d'unir la convergence et l'accommodation s'est ainsi invétérée, et il devient difficile, douloureux pour l'hypermétrope, de relâcher }>a puissance accommodative, de détruire les rap|K)ris existants entre ces deux élémeBI&

Pour rhy|)ermétropie latiMite, il ne faut donc pas neutraliser riiy|HTiiiélropie totale, ni corri^'r tout le déficit de réfraction ; ou doit duuner le numéro

180 DES MODIFICATEURS. -- PERCEPTA. [MTGitofc

du verre qui neutralise Thypermétropic manifeste, augmentée du quart de l*hypermétropie lalenie. Peu à peu, l'accommodation se relâche, la tension oculaire devient celle de Temmétrope, et après un certain temps on n*a plus à craindre un excès de travail accommodatif ; Tœil peut supporter le même verre pour la vision de loin et de près.

S'il s'agit d'une hypermétropie absolue, sans complication, sans spasme, on peut, dès le début, donner le numéro du verre exigé par l'hypermétropie totale dans la vision de près, et pour la vision de loin, le verre convexe diminué d'une quantité égale au quart de l'étendue accommodatîve.

Le malade doit-il toujours garder ses lunettes ? Pour la vision éloignée, il est évident que du moment où l'œil ne s'expose plus au danger de la double asthénopie, on peut permettre au malade de les quitter; c'est dire que l'hypermétrope doit être encore jeune et avoir toujours en réserve une étendue accommodative suffisante. Dans un âge avancé, quand la presbytie s*ajonte à l'hypermétropie, il est nécessaire de porter des lunettes, même pour la vision à distance, et d'en augmenter souvent le numéro, suivant en cela la marche progressive de la presbytie.

On craint généralement de commencer l'usage des lunettes par des verres trop forts, dans la prévision d'un âge où les verres ne seront plus assez forts pour neutraliser toute l'hypermétropie. C'est une erreur que tous les méde-

cins, oculistes, ont réfutée en prouvant qu'une hypermétropie de - ne nécessite à soixante ans, pour la vision à U pouces, que la juxtaposition de deux verres de U pouces, c'est-à-dire un verre numéro 2. Or, dans ces conditions surtout, stiivant Giraud - Teulon, on ne doit jamais permettre un travail exigeant une telle convergence, sous peine de ressentir les effets de l'asthénopic musculaire.

Dans les différents essais qui ont pour but de chercher le numéro du verre convenable, on aura soin de se tenir en garde contre la tendance de quelques malades à rechercher des images un peu grossies et par cela même plus agréables ; il y aurait évidemment danger à laisser dans l'inaction une partie de l'accommodation. Il faut avouer cependant qu'une légère augmentation de diamètre des objets est nécessaire à l'amblyopie, compagne fréquente de l'hypermétropie ; l'indication est alors de conseiller de temps eu temps la vision monoculaire avec la loupe.

Yaut-il mieux employer des verres trop faibles que des verres trop forts?

Il faut refuser les uns et les autres, sans oublier qu'il est plus dangereux de prendre des verres insuffisants qui laissent se reproduire les phénomènes d'aslhénopie accommodalive, que de prendre des verres un peu trop forts dont l'usîige intermittent permet l'activité de l'accommodation, et pour lesquels Thypeiinétropie manifeste s'augmente bientôt d'une |>ariie de l'hyperliiétropie latente.

De Grsfc, acceptant jusque dans ses dernières limités les rapports de

PllfÉE] DE LA VUE. 181

l'hypermétropie et du strabisme convergent, a proposé et souvent exécuté la section du droit interne. Celte opération n'est pas entrée dans la pratique en France et Wecker (1) va jusqu'à la ranger dans les fables de la manie opératoire.

Suivant cet auteur : « L'hypermétropie ne peut être diminuée ni par ce procédé, ni par aucun autre mode opératoire, et l'asthénopie n'est jamais surmontée d'une manière permanente. Giraud-Teulon, en France, a poursuivi l'idée de l'insufibance du droit externe dans l'hypermétropie, par analogie avec l'insuflBsance démontrée du droit interne dans la myopie. L'expérience des prismes à base interne prouve en efîet qu'aucun effort ne peut fusionner les doubles images, ce qui arrive immédiatement si Ton porte le sommet des prismes en dedans : cette faiblesse du droit externe dans l'œil nornul est encore bien plus prononcée chez l'hypermétrope. Par conséquent, l'analogie la plus complète existe entre le strabisme divergent de la myopie, par insuffisance du droit interne, et le strabisme convei^ent de l'hypermétropie, par insuffisance du muscle droit externe. Aussi, adoptant les idées de Graefe, Giraud-Teulon a-t-il pratiqué souvent la section du droit interne pour reculer son attache et l'équilibrer avec le droit externe. Cette opération, inoffensive en soi, a donné d'assez beaux résultats entre les mains du médecin qui s'est le plus occupé en France de la réfraction oculaire, pour qu'on soit autorisé à poursuivre dans ce sens des recherches qui dévoileraient l'origine du strabisme hypermétropique.

Hygiène de l'aphakie. — Les conditions de la vision, chez l'opéré de cataracte, sont faciles à analyser : plus de lentille, plus d'accommodation. La

réfraction de ce nouvel appareil (l'œil sans son cristallin) étant égale à • ■'

pour ramener les foyers à 23""°, sur la rétine, il faut placer devant lui

une lentille de ~ — — -• = --7 sans tenir compte de la distance qui sé-

pare l'œil de la lunette, et en supposant la vision dirigée à l'infini.

Il serait facile de calculer le numéro du verre à employer, si le travail devait s'exercer à la distance de 18, 12, 8 pouces. Au lieu de changer les verres, les malades se bornent ordinairement à déplacer la lunette et peuvent parcourir ainsi une accommodation facile de 20 à 12 pouces; néanmoins, on doit donner deux paires de lunettes, l'une pour la vision de près, l'autre pour la vision éloignée. Nous nous occuperons plus loin des complications d'amblyopie et de l'astigmatisme chez les malades opérés de cataracte.

5** De la myopie, — Si l'hypermétropie est le déficit de la réfraction statique, la myopie peut être définie : un excès de cette même réfraction, ou mieux, un excès dans la longueur du diamètre antéro-poslérieur de l'œil.

Les progrès de l'ophlbaUnoscopie ont, dans ces dernières années, fait décou-

(1) Wecker, Traité des maladies des yeux, t. Il, p, 672.

nnii] DK LA VUE. 183

libérales. Rare chez les eufanls de la campagae, môme dans les écoles rurales, elle se mulliplie dans les villes, dans les lycées, dans les écoles de TÉlat.

Comparant la fréquence de riiypermétropic et de la myopie, Donders a trouvé que dans les degrés légers on rencontre plus d'hypermétropes que d^ myopes, et que les cas de myopie forte sont plus nombreux que les mêmes nvméroB d'hypermétropie .

Voici le tableau dressé par U*. professeur d'Ulrecht, d'après l'examen de myopes :

|»iv'n'"« il«! tiivo|>i«'. Nomhrp Ao on« «iir 1000.

l/oo 85

C'est donc la myopie, comprise entre - et ^ qui se rencontre le plus

floavenL

La répartition de la myopie dans les différentes classes de la société fournit Texplication de son origine; c'est au travail prolongé, binoculaire, sur des objets petits, rapprochés et mal éclairés qu'est dû le développement de œtte maladie. Nous disons dans la vision binoculaire, parce <iue les artisans qui n*exercent que la vision monoculaire, à la loupe, la présentent rarement. I^s micrographes s'exposent à d'autres lésions de la rétine, mais non i)as à la myopie progressive.

C'est qu'en effet dans la vision binoculaire, il existe une tension du globe produite par la convergence; tension répétée à cha(iuc instant, cause certaine de congestion choroîdienne et d'excavations stapliylomateuses. Notons, enfin, pour connaître tous les éléments de la maladie, l'attache vicieuse du muscle droit externe, défaut congénital, qui est peut-être le point de départ de toutes les myopies progressives.

Voici donc les nouvelles conditions de l'œil :1e diamètre antéro -postérieur est plus grand que le diamètre horizontal; l'œil n^présenle un ovale, et non plus une sphère; le muscle droit externe agissant par cela même sur un levier trop court, la teiKsion produite |>()ur un même de^ré de convergence est toujours plus considérable chez, le myope c(ue chez lemmétropc. Mais, chez

18A DES MODIFICATEURS. — PERGEPTA. [HTaiÈNE

le myope, la vision doit s'exercer sur des objets rapprochés qui sont les seuls perçus ; on comprend dans quel cercle vicieux tournent ces deux affections : insuffisance du droit externe et myopie.

Cette explication n'est pas seulement ingénieuse ; elle est vraie et démontrée par la physiologie pathologique, par les lésions trouvées à Tophthalmoscope et sur le cadavre; l'insuffisance explique la production du strabisme externe dans la myopie. L'épreuve du point brillant^ vu à trois pouces, montre que chez le myope ordinaire l'œil se porte toujours en dehors dès qu'il n'est plus sollicité par l'attention binoculaire : la myopie élevée s'accompagne très-souvent d'un strabisme divergent. Les effets de la convergence sont devenus si pénibles, qu'instinctivement l'œil se dévie en dehors.

« La vue nette au commencement du travail devient plus ou moins fatigante, puis impossible; les yeux se voilent, se remplissent de larmes : les malades ressentent de la gêne, de la douleur dans l'orbite, particulièrement dans la région du grand angle de l'œil, quelquefois aux tempes, les lettres dansent, miroitent, paraissent instantanément doubles pour se fusionner immédiatement Le malade éprouve le besoin d'éloigner de lui l'objet de son travail et se sent plus ou moins soulagé s'il ferme un œil, en le couvrant de sa main (1). » C'est ainsi que Giraud-Teulon déait cette insuflSsance du droit externe et l'asthénopie musculaire, sur laquelle il a surtout insisté dans le traitement de la myopie.

A l'ophthalmoscope, l'asthénopie est démontrée au fond de l'œil par la présence du staphylAme postérieur^ une des belles découvertes de l'ophthalmoscope.

Cette tension de la vue, répétée à chaque instant, produit au pôle postérieur -.ue séparation des enveloppes de l'œil; les couches de la gaine fibreuse du Inrf optique se dissocient, la choroïde se congestionne, perd son pigment, subit dans ce point une véritable macération qui s'étend peu à peu; elle s'atrophie, perd ses vaisseaux, sa teinte rouge brun, pour prendre l'aspect d'un tissu fibreux, tassé, donnant par transparence la couleur de la sclérotique. C'est d*abord on simple trait noir en croissant ou annulaire; dans les cas les plus sérieux, il s'étend en demi-lune^ toujours dans le môme sens en dehors et en baot, ayant son grand axe perpendiculaire à celui de la papille. Par extension, la région de la tache jaune subit bientôt de graves altérations; le corps vitré se ramollit, s'infiltre de corps étrangers pigmentaires ; des décollements rétiniens se produisent et le malade devient aveugle. Mais avant d'arriver à la cécité absolue, les fonctions, comme les membranes, ont subi des modilications. Avec l'injection de la conjonctive et d(»s paupières, on reconnaît encore tiiie congestion chronique de la sclérotique au ton gris noir que prennent les parties voisines de la cornée transparente vers l'équaleur du globe. Le malade est surtout effrayé par des mouches volantes de plus en plus nombreuses,

(t) Giraud-Teulon, De fœii^ p. 02,

ru¥ÉK] DE LA VUE. 185

spectres perlés, Uches noires, quelquefois scotomes vérilables qui diminuent le champ visuel et finissent par comprendre, comme noas le disions, le pli de la tache centrale.

La myopie aussi grave appartient à la forme constamment progressive. Donders, auquel il faut toujours remonter dans les recherches de cette nature, a nprésenté graphiquement révolution de la myopie dans ces trois formes : b myopie êiatiormaire^ temporairement progressive ^ constamment progrès^ mm*

La myopie stationnaire appartient aux faibles degrés de jj ; eUe atteint son

maximum à trente-cinq ans, époque à laquelle elle peut être de ^^ pour redescendre, chose heureuse, à partir de soixante ans et reporter son P. remotum au delà de vingt -quatre pouces.

La myopie temporairement progressive croit jusqu'à vingt-huit à trente ans; mais surtout entre seize et vingt-cinq : elle appartient aux degrés déjà avancés,

représentés dès leur apparition par la fraction g, et encore faut-il avouer que

ces myopies temporairement progressives sont assez rares, parce que toujours, si rhygiène la mieux entendue ne vient pas à leur secours, elles sont constamment progressives. Dans ces conditions, l'ascension la plus rapide a lieu jusqu'à quarante ans, époque où la myopie croît moins vite^ mais où le parcours accommodatif , grâce à la presbytie constante, devient de plus en plus court.

Hygiène de la myopie. — L'hérédité joue malheureusement le plus grand rôle dans le développement des degrés dangereux de la myopie. Béer, Hasner, Oonders, Graefe, Giraud-Teulon, attachent aux antécédents des parents une influence capitale sur le développement consécutif de la myopie. Wecker l'affirme hautement, en refusant à l'œil emmétrope ou hypermétrope la possibilité de devenir myope ; mais dans la myopie congénitale, sans les règles sévères d'une hygiène éclairée, on voit la nialadie se développer jusque dans ses plus fâcheuses conséquences.

Nous enregistrons ces conclusions, mais nous n'admettons pas, d'une manière absolue, que l'œil emmétrope puisse, sans danger d'asthénopie musculaire et de staphylôme, se permettre le travail de près dans les conditions qui provoquent le rapide développement de la myopie congénitale.

La nature des lésions de la myopie a conduit à la formule laconique de son hygiène et de son traitement : empêcher la vision binoculaire trop rapprochée. Dès que vous aurez rendu au myope l'innocuité et la facilité de la vision binoculaire à la distance de 10 pouces pour le travail auquel il est astreint^ vous aurez tracé à son amétropie une limite qu'elle ne franchira plus. Ce résultat s'obtient en plaçant devant l'œil myope le verre le plus faible qui procure la vision nette à 10 pouces.

Ici, comoie dans la oomctioa de rbypemiécropie» nous reDcootrerons dcf

186 DES NODinCATKimS. ^ PERCEPTA. [nTeitn

préjugés, des difficoltés. Et d'abord, si l'on accepte la théorie de la tension oculaire dans la convergence, n'est-il pas évident que le danger réside surtout dans la vision à courte distance, et que dans cette position plus que dans toute autre, le myope doit user du remède et conserver ses verres? C'est une révolution, a dit Girand-Teulon, dans les habitudes routinières des oculistes.

Il faut cependant l'accepter, car l'eipérience a prouvé, entre les mains de Donders, que les myopies qui avaient toujours été combattues dès la jeunesse par Tusage constant des lunettes ne progressaient pas; qu'en un mot la tension oculaire ne produisait plus aucun staphylôme. Le myope dans la vision de près doit s'habituer à garder ses verres.

Autre danger à signaler : Les caractères petits ont, pour le myope, tant d'attraction, qu'il désire tout d'abord un numéro trop fort dont il se sert plus tard en rapprochant davantage les objets pour avoir des images plus nettes et plus grandes ; l'amblyope-myope arrive à la môme pratique. Ils rencontrent alors tous les dangers de l'asthénopie musculaire ; aussi doit-on insister sur ce point qu'il ne faut accorder que le verre le plus faible possible.

Dans l'hypermétropie, l'écueil principal est l'habitude du jeu accommodatif pour la convergence; dans la myopie nous trouvons un effort négatif : notre malade, en effet, n'a pas besoin d'accommodation; dans la moindre convcTgcnce, il en possède un excès qu'il cherche à diminuer, et par l'habitude, il arrive h établir de nouveaux rapports entre ces deux facteurs ; à tel |)oint que si le numéro du verre corrige exactement sa myopie, il devient un emmétro|)e privé d'une partie de son accommodation, un presbyte artificiel. Il faut alors procéder lentement, donner un verre qui ne compense qu'une partie do la myopie et peu à peu, l'équilibre se rétablissant, arriver à corriger la myopie totale.

S'agit-il d'une myopie arrivée déjà à l'atrophie choroldlenne? l'usage constant de verres biconcaves judicieusement choisis, adjoints aux prismes dont l'action est de reculer le point de vision, la diminution daas le temps du travail, sont les moyens préconisés.

Si l'atrophie continue à se compliquer d'amblyopie, il est difficile d'entraver b marche progressive de la maladie; avec l'âge, l'amaurose devient imminente. L'interdiction absolue et prolongée du travail est la première condition do tnitement; au contraire, l'exercice des yeux sur de gros objets à di>tance et surtout au grand air doit être recommandé; la lecture et l'écriture ne seront perniises qu'après la disparition des symptômes de a)ngestion et avec des verres appropriés; encore dcvra-t-on éloigner les objets et se reposer à chaque minute. Ces exercices, conduits avec ménagements et joints à un traite- ■nent dépKtif par les ventouses, les sangsncs, les purgatife, pourront peut-être ^Mgner la néoe§rité d'opérations, telles que b ponction de la chambre anté- ■"ÎBure, h acctioa do droit externe.

Tel eut le traitement proprement dit de la myopie, mais sa prophylaxie doit <P>e jamais occuper rhygâéniite Si Rowseao rédanie poar son élève la

nifte] DE LA VUE. i87

libre expansion de Tâme dans le vaste horizon de la campagne, c'est qa'il avait remarqué l'influence du séjour étroit des villes, non-seulement sur le développement des idées et sur Timagination, mais encore sur l'étendue de la vision. Courbé pendant de longues heures sur des livres mal imprimés, en petits caractères, Tenfant est placé, durant de longues années, dans les conditions les plus favorables au dévelo{^ment rapide d'une prédisposition congénitale. Dans les salles d'étude, une lumière insuf6sante, la chaleur qui porte le sang au cerveau, un vêtement trop étroit pour la circulation jugulaire : ne sont-ce point là des causes d'atrophie choroldlenne par congestion, de staphylAme et d'amblyopie? Plus tard, encore dans les écoles, il faut ajouter, à tant de causes, l'habitude précoce du tabac et des excitants alcooliques.

En Allemagne, Hermann Gohn (i) a pu analyser les conditions de la vue sur 10 060 élèves des écoles- primaires; il est arrivé aux conclusions suivantes :

La proportion des emmétropei étant de 83 0/0

Celle des amétropes, reste de 13 0/0

Parmi les amétropes^ sur 133/i, il a trouvé :

10 dont les parents l'étaient aussi.

i 004 myopes parmi lesquels : { 58 qui Tétaient devenus après des maladies.

8i hypermétropes.

158 hypermétropes avee strabisme.

23 astigmates.

La myopie est donc douze fois plus fréquente que l'hypermétropie simple.

1* Il n'existe pas d'écoles sans myopes.

T Le nombre de ces derniers dlQière beaucoup suivant les diverses catégories d'école.

y Ils sont peu nombreux dans les écoles de village (1,4 0/0).

à** Ils le sont huit fois plus dans celles des villes (11, /i 0/0).

5® Les filles présentent plus de cas de myopie que les garçons, surtout dans les écoles supérieures.

. 6** Le nombre des slaphylômes augmente en raison directe du degré de la myopie.

Suivant cet auteur, l'hérédité ne jouerait qu'un rôle accessoire dans la pi*o< duction de la myopie. Il n'hésite pas à signaler les causes principales de la fréquence d« la myopie.

i^ Dans la construction vicieuse des bancs qui obligent les enfants à fléchir fortement la tête sur le cou, ce qui a pour eflct de gêner la circulation du système vascalaire de l'œil.

2* Dans l'éclairage insuffisant des classes.

(1) Hermann Gohn, Vntersuchuiujm fier Augen von 10060 Schulkintltn-n, Leipzig. Analyse du docteur Zebeiider, traduite dans les Annales ttocuHstique (mai 1868), par M. Te(le»ro.

188 DES MODIFICATEURS. — PERCEPTA. [hygiêke

S*' Dans Tusage des lunettes trop fortes ou trop faibles. Hermann Cohn. à Breslau, put ébranler ki conviction de la municipalité et obtenir des réformes dans l'école de cette ville, où l'éclairage était insuffisant, les bancs et les pupitres disproportionnés. En France, avec le nombre considérable de myopes et la population toujours croissante des enfants profitant de rinstruction primaire, Thygiène est autorisée à revendiquer une surveillance active dans l'iusUllation des salles, et pour les résultats matériels de Timprimerie une sollicitude égale à celle qu*on accorde à ses i-ésultals moraux.

6** De V astigmatisme, — En pariant de Tamétropie, nous avons supposé Toeil affecté d'un déficit ou d'un eicès de réfraction également réparti dans tous ses méridiens, c'est-à-dire que Tun d'eux ayant une myopie de 1 3 pouces, tous les autres méridiens étaient susceptibles d'une même correction par un verre biconcave n"" 13 ; il n'en est pas toujours ainsi, et souvent des méridiens différents possèdent une puissance inégale de réfraction; un seul méridien peut même avoir des inégalités de courbure limitées à quelques segments de sa circonférence.

Cette anomalie, désignée dès 1837 par Wehwell, sous le nom d'astigmatisme, avait été étudiée déjà par Young et Airy, mais c'est à Goulier, Dondei-s, Haase et Javal qu'on doit les travaux les plus importants sur ce sujet.

Tous les phénomènes de polyopie monoculaire, provenant des troubles du cristallin par la cataracte, par les progrès de l'âge^ appartiennent à l'astigmatisme ; mais ces troubles ne sont point passibles de correction par les verres, ils représentent V astigmatisme irrégulier.

Au contraire, les inégalités de courbure des méridiens de la cornée sont graduelles, régulières et curables au moyen de certains verres ; cette variété a été nommée: astigmatisme régulier.

A un léger degrés cette construction vicieuse de l'œil se rencontre si fréquemment, qu'elle porte le nom d* astigmatisme régulier normal : c'est celui qu'on peut négliger dans l'usage habituel de la vision.

Mais s'il atteint un degré plus élevé, il constitue une véritable maladie : c'est V astigmatisme régulier anormal

Ces divisions de l'astigmatisme en régulier, irrégulier, normal, et anormal, n'embrassent que d'une façon générale sa nature et ses degrés. Th. Young (1) proposa une notation mathématique qui a été acceptée depuis par tous les auteurs : si un astigmate regarde avec un seul œil deux fils disposés en croix, il ne les verra pas nettement tous les deux à la même distance ; si le fil vertical est visible à 8 pouces, le fil horizontal ne le sera, par exemple,

qu'à 12 pouces. La différence entre - et ,., = --- constitue la valeur de l'as-

tigmaiisme. Il est facile par ce nioyen d'exprimer toutes les combinaisons de l'astigmatisme myopique simple, myopique composé, hypermétropique simple, hypermétropique composé.

(1) Th. Yottnf, PkUotophkal Ti-ansactiotis, 1801, p. 43.

niVÉE] DE U VUE. iSO

L'astigmatisme est avant tout une affection congénitale^ c'est dire que Thygiène est impuissante à prévenir cette amétropie, qui est heureusement curable, comme (a myopie et l'hypermétropie, au moyen de verres appropriés.

Le malade astigmate présente des symptômes particuliers du côté de la vision. Jamais il n'a pu distinguer parfaitement les objets, qu'ils soient éloignés on rapprochés ; l'acuité de sa vision est diminuée : pour lui, les lignes horizontales ou verticales sont plus larges et se troublent sur leurs bords si elles sont assez rapprochées les unes des autres; un carré parfait n'est qu'un rectangle à côtés inégaux ; les cercles sont des ovales, etc. En examinant de près ce malade, on trouve souvent un des côtés de la face atrophié, et sur la cornée on peut même apercevoir l'irrégularité des images réfléchies. Knapp a donné comme signe certain de l'astigmatisme la forme ovalaire de la pupille vue à l'ophthalmoscope ; les axes de l'ovale changent de direction suivant qu'on l'examine à l'image droite ou à l'image renversée. Pour l'observateur, les vaisseaux de la rétine ne sont visibles très-distinctement que suivant certains méridiens. L'astigmate cligne les paupières, incline la tête pour se placer dans le méridien adapté à la distance des objets. Le docteur Poucet connaît un astigmate affecté d'un pied bot gauche; il incline la tête à droite parce que son méridien principal n'est p^is horizontal, mais la claudication gauche détruit à chaque instant son accommodation. De là un nouveau mouvement de la tête à droite qui se redresse quand le corps se porte sur la jambe opposée. Enfin l'astigmate n'a jamais pu trouver une seule lunette améliorant sa vue, si ce n'est le trou d'épingle. Suivant Giraud-Teulon, « indépendamment de l'imper- » fection de ses sensations, le malade accuse tous les symptômes de l'asthé- • nopie. On n'en sera pas surpris si l'on se représente les efforts continueb > que le sujet est obligé de faire, et en vain, pour essayer de se procurer des 9 images approximatives de la forme des corps (1). »

On s'explique aisément les troubles de la vision chez les astigmates, en re-^ cherchant la forme des images fournies par chaque méridien. Quand l'œil astigmate fixe des lignes verticales, la rétine est au foyer des rayons situés dans le méridien vertical ; mais la vision sera confuse et les lignes verticales parai* tront élargies, si l'espace qui les sépare est moindre que leur propre diamètre. Elles chevaucheront, le tableau paraîtra gris, sans intervalles blancs ou noirs très-nettement tranchés. En effet, l'œil qui s'est accommodé pour ce diamètre vertical reçoit bien à leur foyer précis les rayons marchant dans le plan vertical, mais les rayons arrivant de ces mêmes lignes verticales, snr le méridien horizontal, vont se réunir plus loin. Ils ne sont donc pas encore réunis eu foyer lorsqu'ils atteignent la rétine au point de convergence des rayons verticaux. Ils ne forment là qu'une ellipse, c'est-à-dire une image diffuse dsrns le sens de la largeur ; de là ces lignes verticales paraissant confuses dans le sens transversal Le même raisonnement montre que l'œil astigmate

(I) Girattd-Teokm, De Pml p. 79.

liiO Dtô MODIFICATEURS. -~ PKRCKPTA. [hvgiemE

accomiiiodé (Hiur les rayons horizontaux, voit iicltcmcnl les lignes verticales, mais nou pas les lignes horizontales qui chevaucheront par le fait de Tamétropie des rayons verticaux.

La figure géométrique, construite par Sturm et représentant la marche des rayons lumineux dans un œil astigmate, donne une idée très-nette des images produites depuis le foyer des rayons verticaux, où Ton trouve une ligne horizontale, jusqu'à celui des rayons horizontaux où existe une ligne verticale. Dans cet espace interfocal, une coupe perpendiculaire donne une succession d*ellipses, d'abord à axes horizontaux de plus eu plus petits, puis un cercle et enfin des ellipses à axes verticaux de plus en plus grands; ce qui est loin de démontrer, comme l'avait pensé Sturm, Tinutilité d'une puissance acconimodative.

Pour corriger la diffusion des lignes verticales, il faul donc s'adresser au méridien horizontal, et réciproquement. On a reconnu que les deux méridiens les plus éloignés» par le quotient de leur réfraction, étaient placés perpendiculairement l'un à l'autre ; on les appelle méridien» princijïQux.

ÏjB correction de l'astigmatisme régulier anormal se réduit alors à la solution de ces deux problèmes : 1"^ déterminer la position des méridiens principaux; 2» corriger la diiérence de réfraction de ces méridiens.

Deux iuslmments sont employés aujourd'hui pour arriver à ce but : i^ la

lanotte sltoopéiqoe de Donders; 2^ rastigmomélrc de Javal, construit par

NachcL Donden, pirtant de ce principe que les rayons d'un plan vertical

n'jnlluent pis rar b vision des lignes verticales, place devant l'œil examiné un

< ne aoir percé d'anc fente dont on peut augmenter ou diminuer la largeur.

les de le fente est verticale» le verre sphériquc le meiihnir sera

b nieiis diatingoer lea lignes horizontales^ et réciproquement la

le horizoDlaleroent, on cherchera quel est le verre qui donne

■m dea lignea verlicalesii De cette façon, en faisant parcourir

raua diamètres d'un cercle, on trouve et la position desdia-

eu el Taatigmatiame, puisqu'on a trouvé l'amétropic de chaque

.«rir diOtoeoGe s= ÂSA.

I .fde ce mode d'eipk)ralion soit simple et d'une instrumentation peu

li OB loi reproche de donner souvent des réponses indécises, et de

'éclairaga Entra les mains de Donders, il a donné d'excellents ré-

r certaÎPfa oomplîcalions d'astigmatisme in-égiilicr, il possède une

atealable. L'instrument de Javal, construit |)ar Nachci, enre-

0 aolntions en quelques instants : direction des méridiens,

• cylindriqoes ; Um deux chiffres se lisent sur des cadraiLs.

ie compose d'une boite divisée en deux compariimenis,

ope : elle esc g,|.|,je jg deux lentilles biconvexes fortes

le malade eiapijn^ On fait alors Gxer, 1» y«"x largement

« placés dans la jj^jj^ yjvi'utm éclairtoi *'* ^*"n» "" î*^"*

* deux iniage« ^|,,j^^,^,; ^ î.«lH.'viH»ser et tMrt; lusioimées.

mvÉB] l»t: U VDE. 191

Ou les éloigne au moyen d*un écran, jusqu'à ce qu'elles soient diffuses, puis on les rapproche leniement, jui$qu'à ce que le malade indique qu'un dianièlre est vu d'une façon plus nette que les autres. On inscrit alors la direction du nuM'idien, et, par un système ingénieux de lentilles se superposant, on fiait passer devant l'œil toute la série des verres correcteurs; chaque combinaison nouvelle est inscrite au moment où elle se produit.

La direction et la réfraction des méridiens principaux étant connues, il faut encore corriger l'amétropie, ciiose facile, au moyen d'un verre spbérique. Mais comment atteindre l'astigmatisme et toucher à \m seul méridien? On y arrive au moyen de verres taillés dans un cylindre au lieu d*étre taillés dans une sphère. Cette disposition permet, en effet, de ne|)oiut agir sur les rayons dont le plan est parallèle à l'axe du cylindre, tandis que les rayons perpendiculaires à cet axe subissent l'influence de la réfraction suivant la courbure de

ce même cylindre. On veut corriger un méridien vertical affecté d'une myopie

de chez un emmétrope, on placera, dans une direction horizontale, un

verre plan cylindrique concave de —, dont la courbure cylindrique agira

seule sur les rayons verticaux ; les rayons hoiizontaux né subissant aucune modification.

Pour exprimer les différentes corrections de l'astigmatisme, on emploie des fonnules particulières. Si, par exemple, sur l'œil gauche, on a reconnu qu'un méridien inchnéde 165 degrés sur l'horizon restait net, et qu'il fallait placer un

verre correcteur de — perpendicubirement à ce méridien , c'est-à-dire à

(1650 90») 75 degrés sur l'horizon; si, par-dessus ce cylindre concave, il but ajouter un verre spbérique + 12 pour arriver à l'emmétropie, on écrit :