Berg MANN, Loc. cil. , p

4. SouTiiA.M, lAinccl, London, 9 fév. 1889, l. I. p. 210. Homme, Irente-deiix ans; il y n huit mois, trauma temporal gauche, sans fracture appréciable; crises convulsives occupant la moitié droite de la face; deux libérations successives de la cicalrice ne procurent qu’une amélioration passagère; le 1 septembre 1811, trépanation sans incision de la dure-mère (l’os portait une exostose), suivie de crises pendant quinze jours encore. Cessation des crises depuis janvier 1888.

ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

proprement dite, c’esl-ù-dire dans la partie de l’intervention qui consiste à réséquer une étendue |)lus ou moins grande de la boîte crânienne, les chirurgiens sont aujourd’hui d’accord sur la nécessité d’opérer largement. On agrandira l’ouverture sans crainte, de façon à ne laisser subsister, dans le squelette, aucun point enfoncé, hyperostosé ou suppurant; à bien voir partout la dure-mère libre, régulière, affranchie de toute compression.

Il n’y a pas longtemps encore, on en restait Là, sauf exceptions rares, et même on était, en général, moins hardi que nous ne venons de le dire, on ne réséquait pas volontiers des surfaces très vastes de la boîte osseuse.

On ne saurait contester que par ces opérations extra-méningées on ait obtenu d’assez nombreux succès : tous ceux de la période pré-antiseptique en sont là, et sur l’efficacité de la trépanation ainsi comprise, le mémoire d’Echeverria est convaincant; quanta la période moderne, les observations de môme nature y sont encore fréquentes'.

Mais, depuis quelques années, on a eu de plus en plus tendance à pousser plus loin l’intervention, à inciser la dure-mère pour explorer la surface cérébrale. En 1885, Démons a affirmé nette-

1. On trouvera d’assez nombreuses observatious de cette espèce parmi celles que nous réunissons dans ce chapitre. Nous signalerons encoi’e les suivantes : Holl.\nd. Skae, The mental science, 1874, d’après Ann. médico-psych., Paris, 1877, p. 436; homme devenu épileptique et aliéné quelques semaines après une fracture avec enfoncement et guéri par une trépanation pratiquée au bout de quatre ans. — Roütieh, Dtill. et mém. de la Soc. de chiv., Paris, 1886, n. s., t. Xll, p. 203; guérison; CiiAMPioNNiÈRE, en faisant un rapport sur cette observation, en cite une semblable de sa pratique personnelle. — P. Reclus, ihid., 1888, t. XIV, p. 344; U. Tkélat, ibid., p. 343 ; ces deux observations également sont heureuses. Elles ont été communiquées à la suite d’un important mémoire de LuCAS-GiiAMPioNNiÈnE (p. 312), dont les observalions ont depuis été reprises dans la thèse déjà citée de Dumas, \oycz aussi l observation de Heclus, communiquée plus complète par Cii. Féhé à la Soc. méd. des /io>., Paris, 24 février 1888, p. 93. Chez ce malade, un attouchement très léger de la cicatrice sufûsait pour provoquer une attaque ; crises d’épilepsiegénéralisée. — Tuueahy, Bull, de l’Acad. roy. de méd. de Belyique, Bruxelles, 28 septembre 1889, 4“ s., t. III, p. 413. Homme, quarante ans; guéri de nombreuses blessures reçues pendant la guerre de 1870-71. 11 y a dix ans, fracture coinminutive au vertex; trépan immédiat. Depuis, crises épileptiques provoquées par la pression sur la cicatrice; idées de suicide et de persécution. Trépanation (régénération osseuse au niveau de l’ancienne trépanation); un accès de folie furieuse la nuit suivante. Guérison sans autre crise.

trépanation, incision de la DURE-MÈRE

nient cetlc indication pour les cas où il y avait des signes de localisation cén^brale; et celle pratiiiue a été érigée presque en principe par llorsley, par Lucas-Cliarapionuière.

Il y a, d’abord, dos circonstances dans lesquelles personne ne songera à respecter la dure-mère : si elle bombe', si elle est privée de battements, on soupçonnera une lésion sous-jacente, un kyste probablement, et on l’incisera sans discussion possible; si elle est elle-même malade, épaissie, vascularisée, indurée, adhérente à l’os liyperostosé ou enfoncé, on la réséquera sans crainte ^

Lorsque la dure-mère est normale, mais lorsqu’il existe une épilepsie jacksonienne à signal-symptôme, évident, ou une paralysie bien localisée, le doute ne sera pas permis davantage, et tous les ebirurgiens imiteront la pratique que Démons a préconisée après lui avoir dû un remarquable succès.

Mais si la dure-mère apparaît saine dans le champ opératoire, et si rien ne fait soupçonner môme une lésion sous-jacente? Alors la question est discutable : la plupart du temps, cependant, nous croyons qu’il sera prudent d’inciser la dure-mère. C’est le seul 1 moyen de ne pas méconnaître certaines productions kystiques que j rien ne trahit à l’extérieur, d’évacuer certains reliquats d’épanche- 1 ment sanguin ; et comme, d’autre part, cette incision n’augmente I pas la gravité de l’intervention", on conçoit que l’on ne doive pas,

1. R. P.\nK, New-York med. Joiirn., 3, 10 et 17 novembre 1888, t. XLVllI, p. 512,

1 obs. 32. Homme de i|uarante-sept ans, trépané cinq mois après un coup à la tète 1 (16 heures de coma; persistance d’hémiplégie et d’aphasie; première crise quatre

I mois après). Ni dépression osseuse, ni cicatrice. Sous la dure-mère qui bombe, 1 kyste à liquide clair. Guérison, sauf persistance de l’aphasie.

2. H. Park, Ibid., L XLVIll, p. 340, obs. 22. Fille, quatorze ans ; première crise deux 1 ans après l'accident (10 jours de coma); attaque jacksonienne (bras droit); dépresf sion osseuse; sous l’os, masse kysti(iue, solidement adhérente à l’os et à la dure- I mère qui est excisée. Amélioration considérable (persistance de quelques accès provoqués par des troubles digestifs). — H. AViiitk et A. Lane, Clin. Soc. o/ London, 14 février 1800, t. X.XllI, p. 110. Homme de vingt-neuf ans ; accident quatorze ans auparavant; depuis, hémiplégie gauche, céphalalgie, épilepsie. Résection de la duremère épaissie. Guérison (depuis 17 mois); l’hémiplégie s’est amendée.

3. Lucas-Ciia.mi'ioxxièiif. a bien mis ee fait en relief avec les vingt observations qu'il a commuuiquées en 1888 à la Société de chirurgie (t. .XIV, p., 312) et où Tévolu- Üon opératoire n’a pas été plus grave chez les malades dont la dure-mère a été incisée.

BROCA ET MAUURAC.

Kini.KPSll-; TRAUMATIQUE

en principe, s’exposer à niéconnaîlre une lésion profonde, contre laquelle on pourrait agir.

Nous conseillons donc de réserver la trépanatioji simple aux cas où l’on trouvera à l’extérieur de la. dure-mère une lésion intense, que l’on pourra supprimer radicalement : un enfoncement prononcé par exemple, ou bien un kyste situé entre l'os et la duremère. Et encore pencherions-nous volontiers vers l’incision, car plusieurs lésions peuvent être associées. A notre sens, la vraie indication à respecter l’intégrité de la dure-mère, c’est l’existence d’un foyer d’ostéite suppurée, sans symptômes faisant redouter un abcès cérébral. L’ouverture de l’arachnoïde peut alors devenir dangereuse, car on ne peut jamais être sûr de désinfecter d'une manière parfaite le champ opératoire, môme si l’on résèque très largement tout l’os malade. En étudiant les troubles mentaux tardifs, nous trouverons une observation de ce genre due à Gras, de Brest. Ces cas rentrent à certains égards dans la catégorie des accidents secondaires ou infectieux : nous les mentionnons pourtant ici parce qu’il s’agit, dans les faits auxquels nous faisons allusion, de troubles avant tout cérébraux, à très longue échéance, et où les dégénérescences de la substance nerveuse jouent probablement nn rôle. Ainsi, l’un de nous a communiqué en 1891, au Congrès de chirurgie, l’observation d’un homme atteint d’épilepsie traumatique consécutivement à une fracture avec plaie datant de neuf mois et restée fistuleuse. Chez ce malade, la trépanation large a permis de tarir toute suppuration, mais l’épilepsie a seulement été améliorée, et il à persisté quelques crises, rares il est vrai et peu intenses. Elles se bornent à ([uelques spasmes de la mâchoire, avec perte de connaissance pendant trois à quatre minutes; il est exceptionnel que le bras participe aux secousses. Etait-il indiqué d’opérer de nouveau, d’explorer l’écorce cérébrale ? En l’absence de tout symptôme d’abcès, nous ne l’avons pas cru, et d’ailleurs le malade, que nous avons vu, de temps en temps, jusqu’en octobre 1892 — après l’avoir opéré le 1“*' août 1890 — avait pu reprendre son métier de déménageur, et ne réclamait aucune nouvelle intervention.

TUKPANATION SIMPI.E

Ousehvation XII. — IHaie infectée du cuir chevelu. Fêlure du frontal.

Abcè.s intru-dure-mêrien. — L'pilepaie traumatique. — Trépanation.

(A. Huoca, Congrès franc, de chir., 1891, l. V, p. 11).

Pol... Félix, trenlo-doux ans, cliai-retiei’, entré le 13 novembre 1889, salle Jarjavay, lit n° 2. Le 10 novembre 1889, cet homme conduisait sa voiture; il était placé à la gauche de son cheval lorsqu’il glissa et tomba. En se relevant il reçut un choc violent du brancard de la voiture au niveau du front. 11 put se relever, sentit une douleur vive à la tète et en V portant ta main il constata qu’il avait une large plaie qui saignait avec abondance. Il appliqua son mouchoir sur cette plaie et vint consulter un médecin à Enghien. Celui-ci le pansa après avoir réuni les lèvres de la plaie par une vingtaine de sutures aux crins de Florence.

Le lendemain, il commença à ressentir des douleurs au niveau de la plaie. Le surlendemain, en enlevant le . pansement, il remarqua qu’il était rempli de pus; il vint alors à l’hôpital. Aujourd'hui., on trouve deux larges plaies, profondes, parallèles, situées sur la région pariétofrontale gauche qu’elles traversent dans toute sa longueur. Les plaies .sont en pleine suppuration. Le pus qui s’écoule est d’odeur fétide. On désunit en plusieurs endroits.

13 novembre 1889. — Pansement iodoformé, lavage au chlorure de zinc.

16 novembre 1889. — Nouveau pansement humide tous les jours. Odeur infecte du pus qui s'écoule de la plaie. On enlève les points de suture de la plaie inférieure qui ne tiennent plus que d’un côté.

20 novembre 1889. — La plaie se désunit complètement. Le frontal est à nu sur une largeur de deux travers, de doigt et sur une longueur de 13 centimètres environ. Malgré les pansements répétés chaque jour, la plaie suppure toujours. On reconnaît àla partie antérieure de l’os frontal dénudé une fêlure de l’os.

24 novembre. — Le frontal se recouvre d’une mince lame sphacélique; les bords de la plaie bourgeonnent. Il s’écoule moins de pus dans chaque pansement.

‘iiS novembre. — Le malade a de la contracture de la mâchoire. Il se i plaint de quelques maux de tête. Fièvre le .soir.

27 novembre. — Même état fébrile. Même contracture de la mâchoire.

) Toujours maux de tête. Les lèvres de la plaie ne bourgeonnent pas, l'os I reste toujours dénudé. On se propose de rapprocher les lèvres de la I plaie. La température depuis le 2.3 oscille de 38 à 39 degrés, i ’iH novembre. Opération (M. Quénu). — Ou essaye en vain de faire I glisser le cuir chevelu pour réunir les lèvres de la plaie, (pi’on rapj proche autant que possil)le par trois crins de Florence et un (il de soie

Tm-ÎPANATION POUU I^IMIÆPSIE TRAUMATIQUE

placés à la ])arlie poslérieure de la plaie. Durée, dix minutes. Clilorororme, 20 grammes. Température le soir, 38 degrés.

30 novembre. — On enlève le fd de soie qui coupe les tissus.

5 décembre. — Le malade est pansé tous les jours. La plaie suppure toujours beaucoup. Odeur fétide. La contracture de la mâchoire persiste.

6 décembre. — Le malade dans la nuit a eu deux attaques épileptiformes qu’on n’a pas pu analyser. Le matin (6 heures), en se réveillant, il a remarqué qu’il avait de la faiblesse dans le bras gauche; il essaye de prendre son assiette, mais la laisse tomber â. terre. En quelques heures, les mouvements se rétablissent et à la visite (10 heures) le malade serrait â peu près aussi fort du côté droit que du côté gauche la main qu’on lui tendait. La température est toujours à 37 degrés.

7 décf^mbre. — Les mouvements paraissent revenus complètement dans le bras gauche ; le malade se lève et aide au service. Il se plaint cependant de maux de tête. T. s., 37°, 8.

^décembre. — Le matin on trouve le malade très abattu; la main gauche et l’avant-bras gauche sont presque entièrement paralysés, le malade tourne difficilement la tête. Hémiplégie faciale inférieure gauche. La langue a perdu sa mobilité du côté gauche. Aucun trouble de sensibilité spéciale ni générale. Localement, la plaie est toujours dans le même état; les lèvres de la plaie ne bourgeonnent pas et le frontal est toujours recouvert de cet enduit noirâtre de sphacèle. On enlève les crins de Florence qui restent.

Le malade a la tête complètement rasée.

Lavage de la plaie au chlorure de zinc. A deux heures, opération (MM. Terrier et Quénu).

Trépanation : on place deux couronnes de trépan en arrière de la fêlure de l’os, par conséquent à la partie postérieure de la plaie. On enlève avec la pince coupante le pont osseux qui sépare les deux trous crâniens. 11 sort du pus de la plaie. On ouvre la dure-mère, il sort encore du pus (une cuillerée environ). On aperçoit sous l’arachnoïde, dans un sillon, quelques gouttes de pus collectées à ce niveau. On incise l’arachnoïde et la pie-mère pour donner issue à ce pus. Lavage de la plaie. On égalise les bords de la plaie osseuse, on nettoie la surface du frontal dénudé. Tampon iodoformé.

Pansement compressif sans réunion de la plaie.

Durée, 35 minutes; chloroforme, 30 grammes.

9 décembre. — Les mouvements de la main gauche sont déjà revenus. Le malade parle facilement. Il a encore un peu de paralysie hiciale. Bon étal général. Aucune réaction fébrile.

10 décembre. — Les mouvements du bras sont revenus complètement ainsi que les mouvements de la face. On refait le pansement. Il

TUr.PANATION SIMPLIÎ

est rempli de pus. Lavaj^e de la plaie. Gaze iodol'ormée. Le malade a eu dans la matinée des mouvements épileptiformes de la main gauche.

12 décembre. — Nouveau pansement, rien de particulier. 11 n’existe plus aucun trouble de motilité.

2 décembre. — Le malade est pansé tous les deux jours. L’os commence cl bourgeonner, il s’écoule encore du pus pai‘ la plaie.

1®'' /«nwer. — Rien de particulier; les méninges bourgeonnent et s’épaississent. On retire un petit séquestre osseux.

iO janvier. — La suppuration diminue; la plaie est toujours pansée tous les deux jours.

Exeat le 16 février 1890.

Le malade revient à l’hôpital Bicbat (salle Jarjavay, lit n® 17) le 11 juillet 1890. Depuis le mois d’avril, il a des attaques épileptiques fréquentes. Les convulsions débutent par la mâchoire, à gauche, puis prennent le bras et la jambe. Elles s’accompagnent de perte de connaissance et d’écume à la bouche. Morsure à la langue.

A l’entrée, je constate qu’il reste une fistule qui suppure un peu et conduit sur un os dénudé.

l®"" août 1890. — Le malade ayant eu plusieurs crises à l’hôpital, je l’opère. Incision demi-circulaire à convexité supérieure ayant la fistule pour centre et environ 0 centimètres de rayon. La partie correspondante de l’os est enlevée à la gouge et au maillet : à sa face profonde il y a une esquille plate. Un petit trajet linéaire de fongosités situé à la face externe de la dure-mère est gratté à la curette. Par la listule bien grattée, un drain de petit diamètre est introduit. Pansement iodoformé. La température n’a pas dépassé 37 degrés. Premier pansement le 8 août, réunion immédiate; ablation du drain et des fils, le malade se lève. Le lo août, deuxième pansement. Cicatrisation complète. Le 19 août, va à Vincennes : n’a pas eu de crises depuis l’opération.

Revu le G septembre. — Il a eu une attaque le 2 septembre : il n’était jamais resté si longtemps sans en avoir. Attaque légère, bornée à la mâchoire, sans perte de connaissance.

Revu le 23 octobre. — A eu une attaque le 17 octobre, localisée à la mâchoire. Morsure de la langue. Il a repris son travail de déménageur.

Revu le 13 novembre. — Une attaque très légère le 10 novembre. Une forte le 11, mais c’était à la suite d’un choc assez intense sur la tète. Pot... continue à travailler ; il prend environ 2 grammes de bromure de potassium par jour.

14 mars 1891. — Pot... est revenu me voir, sur ma demande. Il continue â avoir de petites attaques toutes les trois semaines ou tous les niois, mais il ne se sent pas autrement incommodé et il peut travailler. La cicatrice reste parfaitement fermée.

Kl'lLKPSlE THAUMATIQUE

.lusqu’au 18 octobre 189:2, l'ipoque ii laquelle j’ai (juillé riiôi)ilal iJiclial, j’ai revu le malade à diverses reprises, toujours dans le même état.

3° Interventions portant sur le cerveau. — Après incision de la dure-mère, le cerveau apparaît, facile à explorer par la vue, le toucher, la ponction, l’incision. Deux cas sont alors à distinguer, selon qu’à première vue il paraît malade ou sain, c’est-à-dire qu’il existe ou non une lésion superficielle appréciable à fœil nu.

Le cas le plus simple, au point de vue de la détermination opératoire, est incontestablement celui où on voit une lésion évidente. Cette lésion pourra d'ailleurs être assez variable : adhérences des méninges, ramollissement avec plus ou moins de congestion et d’encéphalite, cicatrice plus ou moins profonde et étendue, simple ou kystique, ou môme d’aspect néoplasique*.

La libération large des adhérences, en trépanant l’os sur toute l’étendue de la surface malade et en réséquant les méninges adhérentes jusqu’à ce qu’on arrive sur l’écorce en apparence saine, est une pratique sur laquelle il n’y a pas besoin d’insister ; tous les chirurgiens, en pareille occurrence, y ont eu recours. La question est plus délicate à juger pour les foyers de ramollissement et pour les masses cicatricielles, kystiques ou non.

En règle générale, nous conseillons d’abraser à la curette les foyers de ramollissement cortical -. Nous savons, sans doute, que Jones a obtenu un succès, difficile à expliquer, il est vrai, en recousant simplement la peau au-devant d’un ramollissement qu’il s’est borné à constater ; nous savons aussi que, par l’excision à la curette, Jeannel n’a pu améliorer l’état de son opéré. Mais nous nous souviendrons de la guérison remarquable que Démons a due à l’ablation de la plaque malade, et, en rapprochant ce fait des excisions de cicatrices, des excisions d’écorce en apparence saine dont nous allons avoir à parler, nous croyons que l’extirpation du foyer morbide doit être entreprise.

La conduite à tenir en présence des reliquats de foyers hémorrhagiques que nous avons déjà décrits '', des kystes hématiques ou