PRONOSTIC. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
ptosis, suppuration des tissus orbitaires, parésie ou paralysie des abducteur, oculomoteur et trijumeau. La protrusion du globe oculaire, s’explique par la thrombose du sinus caverneux,' et son extension dans la veine ophthalmique.
Nous avons parlé jusqu’à présent d’accidents seplico-pyobémiques associés à des lésions de phlébite avec thrombose des sinus. On peut observer des symptômes semblables sans qu’il y ait coagulation veineuse. A. Lane réunit ces faits à la thrombose; O. Kôrner, au contraire, décrit à part cette pyohémie auriculaire sans thrombose. Nous n’insisterons pas actuellement sur ces cas, que nous retrouverons dans l’étude des indications thérapeutiques.
Pronostic. Indications thérapeutiques. — La guérison des accidents septiques que nous venons d’étudier peut être spontanée, ou à peu près. Des observations diverses le démontrent', et ChauveL a publié un intéressant mémoire pour établir que la septicopyohémie d’origine auriculaire, est d’une nature relativement bénigne; si bien que chez deux malades, sans même trépaner l’apophyse, il a obtenu la guérison en incisant l’un après l’autre des abcès pyohémiques qui se sont collectés successivement.
Dans les faits de Chauvel, rien ne prouve, à la lecture des observations, qu’il y ait eu thrombose du sinus, mais peu nous importe : il y avait pyohémie où l’absorption parle sinus jouait probablement le principal rôle, et nous allons voir que pour certains auteurs l’intervention ne doit pas différer dans ces cas de ce qu’elle est lorsque le sinus est thrombosé.
Malgré ces succès de l’abstention, nous croyons beaucoup plus
1. Voyez par exemple des observations d’UnnAN'rscHiTscii(^.e/i/'6«<c/trfe?’ Ohrenheilk., 3® éd., p. 3t4), de Wiieden {Zeilschr. f. Ohvenh., 1873-74, l. 111, fasc. 2, p. 97), de Stacke [Avch. f. Ohrenh., 1884, t. XX, p. 282). Nous citerons encore les autopsies où GniEsiNOEn, Zaukal, Bo.nd, Sciiwartze (/l)’c/t. f. Ohrenh., 1878, t. XIII, p. 98 et Uandb. der Ohrenheilk., Leipzig, 1893, t. II, p. 843) ont trouvé le sinus oblitéré par un (ractus conjonctif chez des sujets ayant autrefois souffert d’otites accompagnées d’accidents graves. — Voy. p. 368, note, le relevé do .Iansen.
2. CiiAUVEi., Jhdl. et mém. de la Soc. de chir., Paris, 29 juillet 1892, n. s., t. XVIII, p. 474. — Voyez également Eui.exstein, Mon. f. Ohrenh., 1893, n" 6, p. 141. Cet auteur réunit 24 observations (dont 13 avec Ibrombose) qui donnent 13 guérisons et 10 morts.
PHLEBITE UES SINUS UE I.A UUBE-MÈBE
prudent (l’assurer avant I, oui le libre drainag’e de la l(5sion locale initiale, de ne rien laisser stagner dans l’oreille malade, ni môme dans le sinus infecté. Les cures obtenues sans agir sur l’oreille nous prouvent seulement (|ue la bénignité relative des accidents nous laisse le temps de la réllexion et de l’intervention.
Quelle doit être cette intervention? Bien entendu, tout d’abord une trépanation complète de l’apopbyse et de la caisse. Presque toujours, lorscju’il y a phlébite du sinus, on trouvera l’os friable vers la gouttière latérale et même lorsque les signes n’auront pas permis le diagnostic préalable, on sera conduit de proche en proche jusqu’à l’abcès sous-dural si, comme on doit toujours le faire quand on ouvre une apophyse enflammée, on a soin d’évider attentivement à la curette tous les points où mord le tranchant, manié avec douceur. C’est ainsi que plusieurs fois l’im de nous a vu le sinus largement à nu, une fois l’intervention terminée.
Dans ces cas, personne ne songera un instant à aller plus loin, si les sujets ne présentaient aucun trouble cérébral ou pyohémique au moment de l’intervention. En outre, le sinus dénudé nous apparut toujours mou et dépressible, en sorte que nous crûmes pouvoir éliminer l’hypothèse d’une thi’ombose, quoique la paroi veineuse fût au contact direct d’un os entlammé. Et c’est cette dernière constatation qui nous a dissuadés d’ouvrir le sinus dans le cas auquel nous avons fait allusion plus haut.
Lorsqu’il existait des signes permettant de diagnostiquer avec quasi-certitude la phlébite du sinus, certains chirurgiens ont guéri leurs malades sans ouvrir et désinfecter le sinus, en opérant comme pour une mastoïdite simple. Des succès de ce genre furent obtenus par O. Hecke', par Knapp % chez une femme de vingt-
1. O. Hecke, Arch. f. Ohrenh., mars 1892, t. XXXIH, p. 141. Deux observations de suppuration mastoïdienne avec arthrites pÿohémiques du coude dans un cas, de l’articulation sterno-claviculaire dans l’autre. Trépanation de l’apophyse, arthrotomie. Guérison. Dans un cas de BiaciiEn (Cenlr. f. Chir., 1893, n® 22, p. 483), la guérison fut obtenue par l’évidemeut à peu prés complet du rocher.
2. Knapp, Arch. of otol, avril 1893, t. XXII, p. 160. Femme, vingt-trois aus, otite depuis mai 1892, à la suite d’une opération dans les fosses nasales. Le 11 juillet, cessation brusque de l’otorrhée, céphalalgie, douleurs apophysaires; au bout de quinze jours, état grave, P. 108, T. 40®, 6, nausées, stupeur, cordon douloureux sous le sterno-mastoïdien, cessant brusquement à 3 centimètres au-dessus de l’angle de
OPÉRATIONS EXTUAVEINEUSES
trois ans, atteinte de névrite optique bilatérale et d’un gonflement occupant la région sterno-mastoïdienne jusqu’à l’angle de la mâchoire.
D’autres opérateurs, par des interventions poussées un peu plus loin, ont également réussi. Ainsi, en 1890, A. Lane’, après large ouverture d’un abcès sous-dural de la gouttière latérale; de môme E. Hoffmann’.
Dans les cas de ce genre, on se contente de l’obturation produite dans le système veineux absorbant par le caillot seul. Ce caillot, sans doute, est septique par lui-môme et peut fort bien.
la mâchoire (embouchure de la veine faciale) névrite optique bilatérale. Le 26 juillet 1892, trépanation de l’apophyse pleine de pus concret. « Je m’arrête, me souvenant que la thrombose suppurée du sinus guérit quand la source de la suppuration est tarie. » Amélioration rapide; en dix jours, cessation de la névrite optique. En octobre 1892, il persiste quelques nausées, un peu de névralgie occipitale. En février 1893, état excellent. — Voy. un cas analogue de Reinhardt [Soc. ail. d’olol., 1894, d’après Ann. des mal. de l'or, el du lar., 1894, p. 103-ï). — Moure {Congr. fr. de chir., 1892, t. VI, p. 541) a publié l’observation d’une femme de trente et un ans chez laquelle éclatèrent des accidents pyohémiques, au cours d'une otite ancienne, et quoique l’apophyse fût éburnée et qu’on n’y eût point trouvé de pus, la malade guérit par la trépanation simple. En l’absence de tout signe physique cervical, de toute mise à nu du sinus, cette observation, malgré son titre, est peut-être à rapprocher plutôt de celle de Heimart (voy. p. 283) que des cas de phlébite du sinus. Nous citerons un cas fort analogue de Knapp [Arch. of oloL, New-York, 1893, p. 143) où, en outre, après un coup de gouge profond, on vit jaillir un flot de sang noir (lésion du sinus?); guérison. Un fait analogue est dû à Eskridge et Rogers, Med. News, Philad., 3 oct. 1895, t. LXVII, p. 372.
1. A. Lane, BriL med. Journ., London, 9 septembre 1893, t. Il, p. 651. Homme de vingt-neuf ans; otorrhée gauche ancienne. Le 29 mai 1890, céphalalgie, P. 120, T. 38°, 4, assez irrégulière; indolence de l’apophyse à la pression; le 5 juin, frissons, névrite optique. Le 12 juin, trépanation de l’apophyse; rien dans les cellules ; vaste abcès entourant le sinus latéral. Le siège exact du sinus étant difficile à préciser dans le fond sanieux de l’abcès, l’incision est différée; les signes de p5’ohé mie ayant cessé, elle ne fut pas pratiquée, et l’opéré guérit parfaitement. — Voyez un cas semblable de Millioan, Lancet, London, 1893, t. I, p. 981, obs. 11. Fille, 9 ans, guérie peu à peu spontanément après des accidents pyohémiques avec névrite optique, l’interveutiou radicale ayant été repoussée.
2. E. II0FF.MANN, DeuL. Zeil. f. Chir., Leipzig, 1888, t. XXVlll, p. 484. Garçon de quatorze ans; le 8 août 1886, otite moyenne aiguë, T. 41“. Le 14 août, paracentèse cl incision de Wdde. Aggravation des symptômes malgré la trépanation de l’apophyse le 19 août. Le 2ü août, frisson. Le 21 août, on voit du pus sourdre par une fissure de l’os; le 22 août, frisson, gonflement douloureux entre l’os et la duremère ; le 28 août enfin ou trépane et on trouve un abcès entre l’os et la dure-mère. Par la veine émissaire, une sonde est introduite dans la direction du sinus et ramène un peu de pus. Guérison graduelle, malgré un engorgement manifeste de la veine jugulaire.
