IMH.ÉBIÏE DES SINUS DE LA DURE-MERE

traduit par de la diplo])ie et du slraldsme lorsqu’on fait ref^arder à gauche.

Pas d’exophthalmie, pas de circulation supplémentaire.

On remarquera combien étaient vagues les signes locaux. On était bien en présence d’une complication d’une otite chronique suppurée, mais laquelle? Ce n’était pas à coup sér une mastoïdite, peut-être un abcès du cerveau, ainsi que le pensait M. Terrier, peut-être une phlébite des sinus. C’est à cette dernière hypothèse que se rangea M. Hartmann malgré l’absence d’exophthalmie, car il crut sentir la veine jugulaire interne thrombosée sous forme d’un cordon induré tout le long du cou. M. Broca consulté se déclara du même avis et l’opération fut pratiquée le 12 juin.

M. Broca, aidé de M. Hartmann, pratique d’abord la ligature de la veine jugulaire à la partie moyenne du cou. Il trouve la veine très épaissie, blanche, petite, vide de sang et plongée au milieu d’une gangue de tissu inflammatoire et de ganglions, qui sont extirpés pour dégager le vaisseau. Un segment de celui-ci est excisé entre deux ligatures. Il contient une sanie jaunâtre, puriforme, où le microscope ne montre pas de globules blancs, mais de très nombreuses bactéries d’après l’examen de notre collègue, M. Mignot.

Prolongeant son incision dans le sillon rétro-auriculaire, M. Broca trépane au ciseau et au maillet l’apophyse mastoïde qui est scléreuse, éburnée et atteinte d’ostéite condensante. A une profondeur d’un centimètre et demi, il trouve l’antre pétreux rempli de fongosités, mais sans pus. Faisant pénétrer, à travers le tympan perforé, une sonde cannelée dont le bec recourbé ressort par la brèche osseuse, il fait sauter sans risque d’échappée le mur de la coupole et pratique le curettage de la caisse. Son instrument ramène des fongosités mais pas de pus. Il trépane alors le. sinus latéral et il en sort en bavant du sang noir paraissant décomposé. Une mèche iodoformée est immédiatement introduite dans le sinus pour assurer l’hémostase. On suture la plaie du cou et on laisse un drain à demeure.

Le malade meurt une heure après, au douzième jour de sa maladie.

Autopsie. — L’autopsie est pratiquée le lendemain. La calotte crânienne étant sciée et le cerveau enlevé, on voit que la dure-mère qui tapisse le rocher est soulevée par un abcès gros comme une noisette. Du pus sanieux s’en écoule par une perforation irrégulièrement arrondie, large comme une pièce de 50 centimes.

Le lobe sphénoïdal du cerveau présente lui aussi une petite cavité renfermant du pus en communication avec l’abcès extradiu’al. Tout autour le tissu cérébral est grisâtre et ramolli. Les ventricules sont vides, mais les méninges présentent une vascularisation anormale et

OPÉRATIONS INTRAVEINEUSES

des adhérences multiples sans qu’il y ait trace d’exsudat au niveau de la voûte ou de la base.

Enfin, le sinus latéral est très épaissi, sa paroi est jaunâtre et tranche avec l’aspect de celui du côté opposé, mais il est vide de caillots.

La mastoïde est le type de l’apophyse scléreuse. Elle est uniquement i composée de tissu compact, dur comme l’ivoire. Elle ne contient qu’une seule cellule, c’est l’antre pétreux, qui mesure 1 centimètre dans tous les sens et dont la voûte n’est séparée de la cavité crânienne que par une pellicule osseuse perforée à son centre ainsi que nous le verrons tout à l’heure.

! Les parois de la caisse sont à nu, sans muqueuse ni périoste. Elles étaient recouvertes de bourgeons charnus ou polypes qui adhéraient très peu à l’os.

La chaîne des osselets n’existe plus, l’étrier lui-même a disparu et un stylet s’enfonce par la fenêtre ovale dans le vestibule de l’oreille interne. Sur la face endocrânienne du rocher, on voit la dure-mère décollée et l’os à nu sur l’étendue d’une pièce de o francs. La couleur de l’os dénudé est blanche et son aspect normal.

Dans le sens vertical, le décollement de la dure-mère s’étend de la base jusque très près du sommet du rocher. Dans le sens antéropostérieur, il répond successivement à la face antérieure au niveau du iegnien tympani^ au bord supérieur de l’os et un peu à sa face postérieure dans l’étendue d’un centimètre.

Au centre de l’os dénudé se voit une petite perforation, peut-être artificielle, qui fait communiquer la cavité crânienne avec l’antre pétreux. Elle semble siéger sur la suture pétro-squameuse, encore visible .

Enfin, dans la dure-mère décollée se trouve compris le sinus pétreux supérieur. Sa paroi inférieure porte même une petite perforation à l’endroit où il se jette dans le sinus latéral. Il est probable que le pus de l’abcès pouvait se vider dans le sinus par cet orifice.

Obskrvation XXL — Otüe chronique. Mastoïdite aiguë avec thrombose du

sinus. — Mort. (A. Broca.)

Bous... Augustine, huit ans, entrée le 13 mai 1893 à l’hôpital Trousseau, salle Bouvier.

Cette enfant a eu une bronchite â six mois, la rougeole à huit mois et à trois ans, la scarlatine à quatre ans, une pleurésie â cinq ans et demi. Depuis l’âge de quatre ans, elle a une otorrhée qu’on soigne par les injections d’eau boriquée.

PIII.KBIÏE DES SINUS DE l.A DUUE-MEHE

11 y a quinze jours, perle d’appétil, céphalalgie. Le 10 mai, eu renlranl de l’école, saignemenl de nez, puis accidents fébriles et le lo mai ou l’envoie à l’hôpital comme atteinte de lièvre typhoïde, et, en effet, elle est reçue dans un service de médecine.

A l’entrée, délire nocturne, fièvre, douleur de ventre, pas de diarrhée. Température 39 degrés. Le lendemain, on s’aperçoit (pi'il existe unabcès rétro-auriculaire. Peu d’olorrhée, somnolence.

L’enfant passe donc dans le service de chirurgie, le Kl mai, et d’urgence la trépanation de l’apopliyse et de la caisse est pratiquée par M. Braquehaye, interne. Pus peu abondant, grumeleux, très fétide.

Malgré celte opération, la température reste élevée, la prostration persiste et le lendemain on constate, sans gonflement appréciable, que la pression est douloureuse le long de la veine jugulaire indurée. La jugulaire est alors mise à nu sur toute sa longueur, par une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien et à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, elle est sectionnée entre deux ligatures. Elle est vide, dure, d’un gris cendré, parsemée de plaques jaunâtres et contient un caillot. Le sinus est alors largement exposé dans labrèche mastoïdienne. Il est jaune, vide de sang et c’est seulement quand le caillot a été extrait que du sang noir s’écoule. Tamponnement à la gaze iodoformée. Résection de la veine au-dessus de la ligature. Suture de la plaie cervicale.

Mort le lendemain matin.

Opposition à l’autopsie.

ÜBSiîRVATiON XXII. — Olite chronique avec abcès mastoïdien aigu; thrombose du sinus. — Mort (A. BrocaL

Carp... Louis, neuf ans, estentréle IGmars àPliopital Trousseau, dans un service de médecine. Il aurait, paraît-il, été présenté quelques jours auparavant à l’hôpital Trousseau, et il a été envoyé à l’hôpital d’Auber-

villiers comme atteint d’érysipèle de la face.

Là, on s’est aperçu qu’il était atteint d'un abcès rétro-auriculaire que l’on a ouvert par un simple coup de pointe, à ï centimètres en arrière et à 2 centimètres au-dessus du méat auditif. Après cela, on a envoyé de nouveau l’enfant à l’hôpital Trousseau, où il est resté jusqu’au 19 mars dans un service de médecine. Le 19 mars, l’enfant a été enfin placé dans le service de chirurgie.

OPÉRATIONS INTRAVEINEUSES

Appelé d’urgence à S heures du soir, j’ai conslalé que, par l’ouverture insignifiante que J’ai mentionnée, s’écoulait en abondance du pusfétide et que le stylet arrivait sur l’os largement dénudé, et j’ai séance tenante ])ratiqué la trépanation de l’apophyse et de la caisse. Dénudation considérable de la fosse temporale. Le sinus a été mis à nu dans là partie inférieure de la plaie.

A la suite de cette intervention, les symptômes ont persisté. Suppuration abondante et fétide; accidents septicémiques. Le :2i, on voit battre au fond de la plaie le golfe jugulaire jaunâtre. Le ^6, légère douleur cervicale. Le 27, gonflement et douleur de la région sterno-mastoïdienne supérieure.

Le 27 mars, incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Après ablation aux ciseaux courbes des ganglions engorgés et adhérents, j’arrive sur la veine jugulaire, réduite à l’état de cordon gros comme une plume d’oie, gris, dur, adhérent aux parties voisines, à parois épaisses, ressemblant à une artère. Deux ligatures sont posées l’une au-dessus du golfe, l’autre au-dessus de la clavicule, et cette dernière ne porte pas encore sur la veine saine. Veine vide de sang. Cela fait, mise à jour du sinus qui est incisé sans écoulement de sang, curetté et tamponné.

Mort au bout de trente-six heures.

Opposition à l’autopsie.

Quelle doit être, en principe, cette intervention snr le système veineux? Nous venons de le dire en substance : désinfecter le sinus, lier la jugulaire. Mais sur ce sujet quelques points sont en litige.

La désinfection directe du sinus ne nous arrêtera pas longtemps. Quoique certains auteurs, accidentellement ou de parti pris, en soient restés à la seule ligature de la jugulaire, nous ne croyons pas que la discussion soit permise. Non pas qu’il soit toujours indispensable d’évacuer en une séance tons les caillots sepliqnes qui occupent la cavité veineuse, et quand nous nous occuperons du manuel opératoire nous retrouverons cette question. Lier la jugulaire et laisser le sinus fermé, n'est-ce pas enfermer le loup dans la bergerie? Nous venons de résumer un fait heureux d’A. Lane', mais Clufton* a du inciser secondai-

1. Voy. p. 297. Mais dans ce cas, il n'y avait pas primitivement thrombose dn sinus.

2. Clutton, Brit. med. Join-n., London, 16 avril 1892, t. 1, p. 807. Garçon de dix ans. Eu mai 1891, otite grippale à droite; en novembre 1891, cessation de f’olorrhée, ac-