FAUT-IL LIER LA JUGULAIRE

reslenl ouverts les autres sinus intracrâniens, sans compter les veines de la nuque?

Cette opinion est en partie justifiée, et, par exemple, après avoir lié la jugulaire, II.-E. Jones’ a constaté à l’autopsie que la thrombose septique atteignait le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral du côté opposé. Mais il suffît d’étudier les relevés si complets faits par A. af Forselles pour demeurer convaincu que la propagation par la jugulaire l’emporte de beaucoup, en fréquence et en importance, sur les autres propagations.

Est-il possible, pour se mettre a 1 abri de cette cause d échec, de chercher, comme le conseille Jones, à dépasser le caillot vers le pressoir d’IIérophile, comme on cherche à le dépasser au cou? Jones propose, pour y parvenir, de mettre a nu le bout crânien du sinus et de comprimer vers le pressoir, pour ouvrir sans danger la partie non encore thrombosée et tamponner ensuite. Nous ne savons pas si cette opération serait bien facile à réaliser sans danger. Mais nous croyons que, môme si c’est impossible, mieux vaut ne laisser le champ libre à l’infection que d’un seul côté au lieu de deux.

On s’est encore demandé si une simple ligature élèverait un barrage suffisant ; objection de peu de valeur, car il est aisé de I couper la veine entre deux fils, et même d’en réséquer un tron- I çon étendu.

' Mais, dépassera-t-on toujours la limite inférieure du caillot? ‘ 'Certainement non, et, surtout quand on opérera tardivement, la f thrombose assez souvent aura oblitéré la jugulaire jusqu’à la base I du cou, jusqu’à un point au-dessous duquel on ne saurait songer I à jeter un fil. C’est ce qui a été constaté par l’un de nous, et par plusieurs autres opérateurs, mais nous ne pensons pas qu’on puisse I en tirer un argument sérieux contre la ligature, car cette ligature ! se bornera à être inutile en pareille circonstance, chez un malade : ' condamné quoi qu’on fasse.

1. lI.-E. Jones, Drit. ineü. Journ., 9 septembre 1893, t. H, p. o63. Fille de six ' ans, otite depuis neuf mois. .Vccidents infectieux ne cedant pas à l'incision d'un I abcès masto'idien. Trépanation, évacuation d’un abcès extradural, li{,nilure de la jugulaire, désinfection du sinus. Mort au septième jour. Dans la statistique de Cin- PAui-T, loc. cit., p. 645, n» 62, ce cas est attribué à Iluoii, ce qui est le prénom de M. Ilugh E. Jones.

anoCA ET MAUBRAC.

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TllUOMnOSE DI5S SINUS DE LA DURE-MÈRE

Ce n’esl. pas, dira-t-on, un simple temps o])ératoire inutile, mais bien une opération en elle-même longue, grave, sérieuse. Dans une première séance opératoire, Milligan', par exemple, n’a pu la mener h bien, et il a dû, après avoir laissé reposer son malade, s’y reprendre deux jours plus tard. Cela prouve tout simplement qu’un chirurgien peut ne pas réussir une opération, pour bien des motifs divers, mais cela ne prouve nullement qu’on doive renoncer à cette opération. Nous savons fort bien, par expérience, que la recherche de la jugulaire dure, épaisse, vide et petite, entourée d’une gangue inflammatoire et de ganglions engorgés, est loin d’être facile : néanmoins nous pensons qu’il n’y a pas là de quoi justifier une séance opératoire de deux heures, deux heures et demie.

Les objections faites à la ligature de la jugulaire ne nous paraissent donc pas bien valables, et par contre plusieurs arguments, sans revenir sur l’arrêt des embolies, militent en sa faveur.

D’abord, la jugulaire elle-même peut être le seul foyer de l’infection veineuse qui, partie de la caisse et non de l’apophyse, frappe le bulbe de la jugulaire et de là descend au cou, sans remonter dans le sinus. Il en fut ainsi chez un malade de Keen% et il va sans dire que dans un cas de ce genre l’incision du sinus ne sert à rien.

En outre, si l’on veut désinfecter aussi complètement que possible le segment veineux malade, il est fort utile d’être à l’abri contre l’entrée de l’air dans le bout central, contre les hémorrhagies fournies par ce bout. Après avoir incisé le sinus, on n’aura à s’occuper que d’un seul bout pendant le nettoyage et le tamponnement; et cela fait, on ouvrira largement le bout supérieur de la jugulaire, pour le drainer, pour l’irriguer au besoin.

1. Mili.igan, Lancet, London, 20 avril 189S, t. 1, p. 981, obs. 1. Homme de vingtcinq ans, otorrhée ancienne. Brusquement, signes caractéristiques de la thrombose.

Le 18 juin, entrée à rhôpitiil; le 22 juin, recherche infructueuse de la jugulaire. Le 24 juin, vu la persistance des accidents, section de la jugulaire entre deux ligatures, curettage du sinus; agrandissement de la trépanation dans l’antre. Guérison.

2. Kekn, Timps and Rer/., Philad. et New-York, 30 décembre 1890, t. XXI, p. .'(ôO. Homme de trente et un ans, otorrhée depuis huit ans. Début d’accidents infectieux

à la suite d’un examen de l’oreille. Trépanation de l’apophyse, ligature de la jugulaire I au-dessus de la clavicule, extraction d’un caillot fétide; tamponnement du sinus qui n’est pas thrombosé. Mort en vingt-quatre heures.

rAUT-lL LIER LA JUGULAIRE ?

Sans cela, les matières septiques stagnent dans ce cul-de-sac, et une observation de Pritcliard ' et Cheatlc démontre que leur évacuation peut être nécessaire.

Donc, à supposer que la ligature de la jugulaire ne serve pas à grand’chose pour arrêter les embolies, nous pensons quelle permet une action bien plus efficace sur le sinus lui-même. Nous ne dirons pas qu’elle est indispensable : les faits nous donneraient un démenti, et aux succès déjà cités de Salzer, de Scliwartze, nous pouvons en ajouter d’autres, dus à Sonnenburg % à Jansen % etc. Mais d’après les faits jusqu’à présent publiés, il semble que les résultats de l’opération complète soient meilleurs que ceux de l’intervention limitée au sinus. La statistique de Kôrner lui donne 73 p. 100 de succès pour Ja première et 30 p. 100 seulement pour la seconde; celle de A. af Forselles donne 62 p. 100 et 53 p. 100. Nous sommes loin d’attribuer à ces chiffres une valeur absolue, et nous n’avons pas cherché à établir un pourcentage analogue avec les faits que nous avons réunis, mais la différence est trop grande pour être purement fortuite*. D’autant mieux que, dans les observations déjà

1. PniTCHARR (et Cheatle), Lancet, London, 4 mars 189 ), t. I, p. 471. Fille de treize ans, otite ancienne, en apparence guérie depuis plusieurs années. Au huitième jour d’accidents de thrombose, sans symptômes mastoïdiens, trépanation de l'antre (qui est plein de pus caséeux) ponction exploratrice de la dure-mère qui bombe; puis ponction du sinus, avec issue de liquide fétide; incision du sinus; section de la jugulaire entre deux ligatures. L’opération, qui a duré deux heures et di'mie, est alors arrêtée. Mais le cinquième jour, vu la persistance des accidents septiques, curettage complet du sinus, résection franche de la jugulaire, lavage antiseptique. Guérison en moins de trois mois.

2. Sonnenburg, Cenlr. f. Chir., 1893, p. 443. Femme de trente-trois ans, otorrhée depuis l'enfance. Accidents aigus, sans diagnostic précis. Méningite au début. Trépanation de l'apophyse; mise à nu de la dure-mère, qui bat, puis du sinus, qui est suppuré. Incision et désinfection du sinus. Guérison.

3. Jansen, Arch. f. Ohr-^nh., 1891-1892, t. XXXIII, p. 298. Quatre observations, avec trois morls et une guérison. — Walkeii, Brit. mecl. Jouni., 189S, t, I, p. 806. Guérison.

4. Voyez les observations suivantes où la jugulaire n’a pas été liée : II. Marsh, Brü. med. Journ., London, 189-i, t. Il, p.ll4y. Garçon de cinq ans, mort. - E. Harris,

London, 14 octobre 1893, t. 11, p. 930. Homme de trente-cinq ans, opéré au huitième jour. Guérisou. — Hansbeho, Monalsh. f. Ohrenh., Berlin, 1892, n® 1, p 28. Garçon de seize ans, opéré an onzième jour; mort de pyohémie en cinquante-six jours. — Abbe, cité par Wëir, Med. Bec., New York, 18 avril 1891, t. 1, p. 465. Mort de pyohémie en cinq semaines, — Macewen, dont nous citons plus loin l'excellente slatislique (voy. p. 313), n’érige pas en principe la ligature île la j ignlaire (foc. ciL, p. 310). — PouesEN, Nord. med. ar/c., Stockholm, 1891, t. XXIII. Olis. XXXV. Garçon, dix-huit ans. Le 13 mars, trépanation de 1 apophyse ; le 17 mars, incision

OTITE l'YOlIÉMlQUE SANS THROMBOSE

citées cleMakins,deScliwaiTze', rouvcrlure d’un abcèscervical, probablement intraveineux, nous rapproche singulièrement des conditions opératoires que nous venons de préconiser*.

La conduite à tenir est la môme, affirme A. Lane, lorsqu’il existe des signes de pyohémie et qu’au cours de l’intervention on trouve le sinus libre, saignant à la piqûre, sans caillot oblitérant. N’est-il pas plus utile encore d’empêcher cette veine, où n’existe aucun obstacle naturel, de verser dans l’économie le poison qu’elle puise sans cesse dans l’oreille? Liez donc la jugulaire et désinfectez à la fois mastoïde et sinus. Le danger d’hémorrhagie, certes,

du sinus. Mort. — Avec ligature de la jugulaire, outre les obs. d’A. LANE(voy. p. 297, 309, 310 et 31.2), consultez: Aube, obs. publiée par J. .Vdams, Arc/f. of otoL, avril 1893, t. XXII, n“ 2, p. 182. Femme de vingt ans, opérée au quinzième jour, mort. — Bennett, Lancet, London, 9 septembre 1893, t. II, p. 620, obs. 11. Garçon de di.\.-huit aus; guérison. Ibid., 21 octobre 1893, t. II, p. 1001. Garçon de dix-sept ans, guérison. — A. AF Fouselles, loc.cit., pp. 118, 121 et 124, obs. XXIII, XXIV et XXV. 7'rois morts, — G. Heaton, The Praclilionner, Londou, 1895, t. LV, n° 3, p. 219. Fille de six ans, mort. — Parkin, Lancet, 11 mars 1893, t. I, p. 522. Deux observations avec guérison, fille de onze mois et garçon de neuf aus. — Weir, Med. Bec , New-York, 18 av^ril 1891; t. 1, p. 465. Mort. — Gruenert, Aj’c/i. /. Ohvenh., 1893-94, t. XXXVI, p. 71. Fille, dix ans. La lésion est consécutive à une otite aigui'’ provoquée par l’ablation d’adénoïdes du pharynx. Guérison. — Walsha.m, Saint Barth. hnsp. Rep., London, 1893, t. XXIX, p, 344. Deux observations avec guérison. — Vickery, Brit. med. Journ., 25 nov. 1893, t. II, p. 1144. Garçon, huit ans. Guérison. — Schubert, Soc. méd. de Nuremberg, d'après Mercredi méd., 1894, p. 342. Quatre observations; une guérison, après abcès cervical.

1. Herczel (Soc. de méd. de Budapesth, 1893, d’après Bull, méd., Paris, 1893, p. 509) a publié un fait analogue. Fille de quinze ans ; depuis trois ans, otite moyenne et abcès mastoïdien incisé à plusieurs reprises. Le 1®'' janvier, accidents de pyohémie avecgonûemenl de la région carotidienne : trépanation de l’apophyse et ouverture du sinus. Après amélioration, reprise des accidents le 13 janvier; le 18 janvier, incision d’un abcès périveineux au cou, ligature de la veine, drainage. Guérison. — Nash, Lancet, London, 3 août 1895, t, II, p. 259. Garçon de douze aus ; otite depuis cinq ans. Accidents cérébraux diffus. Le 17 juin 1892, lavage de la caisse; le 18 juin, trépanation de l’apophyse; le 20 juin, mise à nu du sinus; guérison progressive. Mais dans un autre cas, chez un garçon de quinze ans, il fallut inciser le sinus, et cela fait, les accidents ne cessèrent c[u’après ouverture d’un abcès cervical.

2. Jansen, qui a publié [Arch. f. Ohrenh., 1893, t. XXXV, fasc. 1 et 2, 3 et 4; 1893-94, l. XXXVI, fasc. 1 et 2) un important mémoire basé sur 40 observations inédites, se prononce contre la ligature préventive de la jugulaire : on ne liera la veine que si les accidents persistent après la désinfection du sinus. Dans ces observations nous trouvons : sur 34 cas, 6 (on 5) guérisons, dont 3 (ou 2) après trépanation de l’apophyse, 1 après expectation complète, 2 après incision du sinus. Sur cette première série, le sinus avait été incisé sept fois. .\ Incorrection des épreuves, Jansen ajoute 6 observations, soit au total 13 avec 6 guérisons. Ligature de la jugulaire et incision du sinus, 1 cas, 1 mort.