IL FAUT TRÉPANER L’APOPHYSE ET LA CAISSE

:hi

nous en rendons compte par nons-mômes, car sur nos trois cas personnels, où toujours nous avons opéré d’urgence, sitôt le diagnostic établi, nous n’avons posé ce diagnostic (|u’au bout de trois jours dans le premier cas, au bout d’un jour dans le second, et immédiatement dans le dernier, quoique les signes y fussent plutôt moins nets.

Malgré les succès de certains temporisateurs, il faut donc aller vite ; on demeure stupéfait du temps perdu avec les lavages, vésicatoires, tubes de Leiter, incision de Wilde, etc., chez des malades qu’autrefois on laissait mourir sans même leur ouvrir l’antre mastoïdien, auxquels aujourd’hui on l’ouvre lorsqu’ils sont presque moribonds*. Que l’on draine la cavité osseuse dès le début de la poussée infectieuse, et presque jamais la pyohémie ne se déclarera; que l’on ouvre vite le sinus thrombosé, et les succès deviendront plus fréquents.

Une indication absolue consiste à avoir toujours trépané d’abord l’apophyse et la caisse, qu’il soit indiqué d’ouvrir le sinus le jour même ou plus tard. Il est presque oiseux d’émettre cet aphorisme ; nous le faisons cependant car certains auteurs — qu’un succès immérité semblerait justifier — n’ont songé aux cellules mastoïdiennes qu’en raison de la persistance des accidents ^ On ne voit aucun motif à différer une intervention qui par elle-même est indispensable et qui, en outre, facilite notablement l’abord du sinus.

Enfin, on n’oubliera pas qu’on est en présence d’une pyohémie,

1. Nous ne citerons xias les observations anciennes, qui sont légion. Mais à la période moderne, nous signalerons celles de : D. Duckwortii [Lancet^ 1889, t. I, p. 1), Levy [Centr. f. klin. Med., Wien, 1890, p. 66), où il n’y a pas eu intervention veineuse. Dans d’autres, l’intervention a été plus complète, mais lente et timide : A. AF FoRSELi.ES (Obs. XXIII, p. 118). Le 17 février, quoiqu’il y eût des signes de thrombose de la jugulaire, trépanation de l’apophyse et ligature de la jugulaire, le 20 février, agrandissement de la trépanation vers 1a fosse temporale, le 21 février seulement, désinfection du sinus thrombosé. Mort le 26 avril, de pyohémie chronique.— Paget, Lancet, London, 1890, t. I, p. 805 etBril. med. Jourii., t. I, p. 784. — A. -H. Buck. Med. Rec., New-York, 1894, t. XLV, p. 809. Ce malade a cependant guéri après des opérations successives.

2. B. Parker, Bril. med. Journ., London, 21 mai 1892, t. I, p. 1077. Homme, vingtcinq ans L’antre a été ouvert deu.v jours après le sinus et la jugulaire; et de plus le naïade avait été pendant trois jours en e.xpectation, quoique dès son entrée à I hôpital il eût présanté du gonflement douloureux le long de la jugulaire. Guérison.

TimOMUOSE DES SINUS DE l,A DUI{E-MÈRE

en face de laquelle on n’esl pas en droit de désarmer. On surveillera les membres, les viscères pour ouvrir vile tous les foyers purulents accessibles, et parfois on obtiendra des cures dont on aurait volontiers désespéré.

C’est que, comme nous l’avons dit dans notre esquisse clinique, cette pyohémie est, d’elle-même, relativement assez bénigne. De tout temps, môme sans intervention portant sur l’oreille, on a été frappé de certaines guérisons presque spontanées, et les faits de cette espèce ont été publiés en assez grand nombre. Mais, comme le remarque Kôrner, on ne songeait pas à publier les décès, en raison de leur banalité même, et de là résulte que tout essai de statistique serait illusoire.

Pour apprécier les résultats, il est d’un intérêt médiocre d’établir une statistique avec des faits épars. Notre relevé, à ce point de vue, nous donne 57 opérations avec 23 guérisons et 34 morts. Cela nous paraît démontrer qu’après intervention radicale la guérison est bien moins exceptionnelle qu’après intervention limitée à l’apophyse et surtout que par l’abstention. Mais il est bien plus important d’analyser la statistique intégrale d’un auteur, et à cet égard A. Lane, Macewen et Jansen ont publié des documents de haute valeur.

Arbuthnot Lane ’ dans sa communication à l’Association médicale britannique (août 1893) donnait sa statistique portant sur 10 cas.

Un patient chez lequel on s’était borné à évacuer un abcès de la fosse postérieure du crâne, sans oblitérer le sinus, mourut avant toute intervention sur le sinus. Le second décès survint par septioéraie, treize jours après la ligature du sinus. Des huit autres opérés, cinq ont subi la ligature avec ouverture et désinfection du sinus et ont tous guéri ; chez les deux autres malades, on découvritle sinus, et, après lavage de sa surface externe, on ajourna l’opération, se réservant de la pratiquer si des accidents, qui ne pa-

1. A. Lane, B?'U. med. Journ., 1893, t. H, p. 561. Voyez les obs. résumées, pp. 297, 309, et 310. Les quatre autres sont : 1® Garçon de dix ans, opéré au dixième jour; guérison; 2® garçon de quinze ans, opéré au treizième jour (cas aigu); guérison; 3® garçon de di.x-huit ans, guérison; 4® garçon de dix-neuf ans, opéré au troisième jour d’accidents septiques graves.

MANUEL ÛPÉllATOIRE. — LIGATURE DE LA JUGULAIRE 31 :5

i-urcnt point, y avaient obligé ; ces deux opérés ont parfaitement guéri. Enfin le dixième malade fut traité par la ligature seule delà veine jugulaire, et a guéri.

On aurait tort de compter sur des résultats toujours aussi remarquables : A. Lane est un chirurgien qui, particulièrement exercé à cette opération, a certainement été servi en outre par la chance d’une série heureuse ; on doit expliquer de môme la série, également intégrale et plus nombreuse, de Macewen, chirurgien lui aussi rompu à la chirurgie crânio-cérébrale.

Macewen a observé 18 cas de thrombose du sinus latéral : 17 do ces cas ont été traités par l’ouverture, le lavage, et le tamponnement du sinus; 13 fois l’opération a été suivie de succès. Dans les cas suivis de mort, de la toxémie septique et des complications pulmonaires existaient avant l’opération.

A ces faits, Macewen ajoute 10 cas de thrombose septique du sinus latéral, compliquant d’autres affections encéphaliques : 7 de ces cas furent suivis de guérison après une intervention au cours de laquelle le sinus latéral fut réséqué.

Donc, sur 28 cas de thrombose du sinus latéral, Macewen est intervenu 27 fois par l’incision et le lavage du vaisseau enflammé, et 20 fois il a obtenu la guérison.

Jansen donne un relevé de 6 guérisons sur 13 cas.

Manuel opératoire. — L’opération dont nous venons d’indiquer le principe et les indications doit être conduite avec la technique suivante : 1" lier la jugulaire au cou, au-dessous du caillot, si possible; 2° trépaner l’apophyse et la caisse ; 3° dénuder, inciser et désinfecter le sinus; 4° irriguer la cavité osseuse et le bout supérieur de la jugulaire; o" tamponner le sinus à la gaze iodoformée.

1" Ligature de la jugulaire. — Puisque la ligature de la jugulaire au-dessous du caillot est indiquée toutes les fois qu’elle est possible, il est évident ([u’elle devra être le premier temps de l’opération : sans elle, en effet, on risque l’hémorrhagie, l’entrée de l’air, 1 embolie d’un fragment volumineux déplacé pendant les manipulations opératoires et allant obstruer le cœur ou l’artère pulmonaire. 11 serait absurde do terminer l’intervention par un