Th. Barr, Brit. med. Journ., 1887, t. 1, p

NATÜKE DE LA LÉSION AUHICULAmE CAUSALE

C’csL que, de nos jours, les maladies de l’oreille sont bien mieux connues qu’aulrefois, sans remonter à l’dpoque où on croyait que les suppurations auriculaires étaient consécutives à celles du cerveau. Aussi, savons-nous rapporter à leur véritable cause bien des abcès autrefois réputés idiopathiques ; aussi avons-nous, depuis quelques années, appris à diagnostiquer et à traiter ces lésions naguère déclarées incurables.

Nous n’avons pas l’intention de faire de ces abcès une étude absolument complète ; dans leur histoire nous prendrons seulement ce qui nous conduira à des conclusions chirurgicales et opératoires.

Nature de la lésion auriculaire causale. — Toute otite moyenne suppurée peut s’accompagner d’abcès cérébral, et dans les relevés d’Albert Robin* on trouve quelques observations où cette complication provenait d’une otite moyene aiguë. Mais presque toujours, et plus encore que pour les méningites et phlébites, c’est une otite moyenne chronique qui est en cause.

Au point de vue spécial où nous nous plaçons, les autres données étiologiques n’ont qu’un intérêt restreint. Peu nous importe, par exemple que, comme le veut Barr, il y ait ordinairement une cause déterminante s’ajoutant à l’otorrhée : trauma sur l’oreille, fièvre infectieuse; exploration malheureuse, etc. Ce qu’il faut, en pratique, conseiller aux sujets atteints d’otorrhée, ce n’est pas d’éviter ces incidents, mais bien de se faire traiter avec patience jusqu’à ce que Potorrhée soit guérie.

Nous ignorons si l’abcès cérébral — et d’une manière générale les complications intracrâniennes — survient avec une fréquence différente au cours des diverses otites grippales, scarlatineuses.

1. A. Robin, loc. cil., p. 20 ; obscrvaüons de Clarke, Noyés, Berndgeii, Burnett. — Dans un relevé personnel, Knapp {Arch. of oloL, 1879, p. 17) trouve 1 abcès cérébral sur 182 otites aiguës, ce qui même nous paraît une forte proportion. Depuis, nous citerons des observations de Sciimiedt, [Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1889, t. XXXVIII, p. 790), Macewen, Bubcknku, de Rossi, Knapp, Pooley, Gueeneielu, Gi.uck et Baginsky, Soc. mdd. DerL, 2S ocl. 1891, Berl. kl. Wocli., 1891, p. 11-U ; Deut med. Wock., p. 1247. Enfant de cinq ans. Début des accidents trois semaines après une otite provoquée par l’introduction d'un corps étranger dans l'oreille. Guérison. — Eulen- STBiN, Mon. f. Okrenh., 1895, n® 3. Guérison. L'auteur réunit dix-huit observations.

LES AI5GÈS AlimCUI-AlllES ET LA FORME DU CRANE

rubéoliques, etc.; nous ignorons de niôine si celle fréquence dépend du microbe causal *

Un fail au premier abord élrangc est que les abcès encéphaliques

— et d’une manière plus générale les divers accidents intracrâniens

— compliquent plus volontiers les otites droites que les gauches. Seul Barker, quoique sa statistique personnelle dépose dans ce sens, met en doute ce fait, constaté par Toynbee, Gull et Sullon, R. Meyer, IJuguenin, Schwartze, etc. D’une étude spéciale sur ce point, Kôrner^ a conclu que la proportion des abcès encéphaliques à droite est de 53,66 p. 100 pour les abcès cérébraux, de 68,52 p. 100 pour les cérébelleux.

Quoi qu’en ait pensé R. Meyer, cela ne tient pas à ce que les otites sont plus fréquentes à droite qu’à gauche, mais bien à des différences anatomiques, précisées par Bezold, Rudinger, Kôrner, dans les rapports du sinus latéral avec les cavités de l’oreille moyenne : dans 77 p. 100 des cas, d’après Kôrner, la paroi osseuse qui sépare le foyer auriculaire des méninges est plus mince à droite qu’à gauche.

Cette donnée crâniologique n’est pas la seule dont Kôrner’ ait cherché à mettre le rôle en évidence. 11 pense que chez les brachycéphales le danger est plus grand parce que le sinus latéral est plus rapproché que chez les dolichocéphales des cavités tympanique et mastoïdienne, parce que le plancher de la fosse moyenne du crâne est plus bas, parce qu’enfin les « déhiscences » spontanées du toit du tympan sont plus fréquentes.

Ces constatations ont-elles, aux yeux de l’opérateur, une importance de premier ordre? 11 est permis de rester sceptique. Kôrner en tire, sans doute, une conclusion qui semble fort pratique :

1. On trouvera les données bactériologiques sur les suppurations auriculaires résumées dans la thèse de Crévoisier de Vomécoürt, Th. de doct., Paris, 1891- 1892, n» 2G7.

2. Kôrner, Arch. f. Ohrenh., 1889, t. XXVIl, fasc. 2 et 3, p. 126; 1889-90, t. XXIX, p. 15; et monographie citée, pp. 15 et 91.

3. ü. Kôrner, ^rc/i. f. Ohrenh., 1889, t. XXVlll, p. 169; 1890, t. XXX, p. 132. Voy. t. XXIX, p. 200, la discussion par Sciiui.tzke. — Zeit. f. Ohrenh., 1886-87, t. XVI, p. 212; 1888-89, t. XIX, p. 322; 1891-92, L. XXII, p. 182; 1893-94, t. XXIV, p. 176. - Sur ces données anatomiques, voy. aussi U.\ndali., Trans. of the am. olol. Soc.. New Bedford, 1892, t. V, p. 235.

sn-:i;i<: des adcès encéphaliques auhicui.aihes

trépaner plus vile l’apophyse quand la lésion siège à droite et chez un brachycéphale. Mais il est plus pratique encore d’enseigner que l’on doit traiter aussi rapidement et aussi énergiquement que possible toutes les otites, aiguës ou chroniques, quels que soient le coté malade et la forme du crâne.

Anatomie pathologique. — Nous devons résumer quelques faits utiles à connaître soit pour déterminer si la lésion est opérable, soit pour guider l’opérateur.

A. Siège de l'abcès. — Si nous envisageons d’abord le siège de [abcès dans ses rapports avec l'oreille malade., nous constatons un fait qui saute aux yeux dès qu’on dépouille les protocoles d’autopsie ; l’abcès occupe dans l’encéphale le même côté que la lésion auriculaire. Sans doute on a décrit quelques cas où les lésions sont croisées, mais si, pour le cervelet une observation moderne est due à Hoffmann (1889), la plupart des faits sont relativement anciens, remontent à une époque où l’otologie était encore en enfance* et où la thérapeutique des abcès encéphaliques était nulle. Aussi peut-on faii’e quelques réserves : on sait, en effet, avec quelle fréquence l’otorrhée est bilatérale ; on sait aussi qu’assez souvent l’écoulement paraît tari, lorsqu’éclatent les complications cérébrales. Disons donc que, théoriquement, l’abcès peut être croisé; mais retenons en pratique que, sauf indication symptomatique tout à fait spéciale, nous irons toujours le chercher du côté de l’oreille suppurante.

Mais de ce côté, dans quelle région de l' encéphale siège-t-il de préférence? Il y a à cet égard un luxe de statistiques sensiblement concordantes.

D’après le dépouillement de 459 observations, R. Le Fort et Lehmann* donnent, en 1892, les chiffres suivants :

Cerveau ;J27

Cervelet 113

Cerveau et cervelet 11

1. Observations de Abercrombie (1810), AVilks (186i), P. Berger (1869), von Trœltscli citées par A. Koiiin (/oc. cil., p. 36).

2. R. Le Foht et Leiimann, Gaz. des fwp., Paris, 183i, n« 37, p. 337.

H20 AnCKS ENCÉPIIAL[QUES D’OIUCINE AIJHICül-AIUE

Protubérance 5

Pédoncule cérébral 1

Quatrième ventricule 1

Donc, les abcès siégeant ailleurs que clans le cerveau ou le cervelet sont négligeables. Quant à la localisation plus spéciale dans le cerveau — et chirurgicalement nous n’avons pas à insister sur le cervelet dont l’étendue à explorer est faible — on peut dire que presque tous ces abcès occupent le lobe temporal, puis viennent, à très long intervalle et par fréquence décroissante, les abcès frontaux, occipitaux, pariétaux.

Dans le relevé de R. Le Fort et Lehmann, dans celui que donne Barker d’après 43 observations personnelles, il y aurait environ 1 abcès cérébelleux pour 3 abcès cérébraux; la proportion (1 contre 2) est moins torte dans le relevé de 119 cas où O. Kôrner trouve 79 abcès cérébraux et 40 cérébelleux.

Il est à noter, d’autre part, malgré une seule statistique discordante due à ïïesslre, que les abcès cérébelleux sont surtout rares avant l’âge de dix ans; et de plus, si aux abcès cérébelleux on ajoute les abcès extra-duraux et la phlébite des sinus, on constate que, passé l’enfance, le nombre des complications du côté de la fosse postérieure du crâne s’accroît d’une façon évidente.

C’est que, dans une large mesure, le siège des abcès est lié à celui des lésions osseuses de l'oreille : le cerveau est plutôt en rapport avec la caisse du tympan, avec la voûte de l’aditus, tandis que les cellules de l’apophyse sont en relations plus étroites avec le sinus latéral, avec le cervelet. Or, chez l’enfant en bas âge, les cellules sont rudimentaires, et l’antre existe seul, ou à peu près : si bien que, chez l’enfant, le vulgaire ahcès mastoïdien rétro-auriculaire est bien plus élevé que chez l’adulte, et que le point d’ostéite auquel il correspond est situé au-dessus autant qu’en arrière du méat auditif osseux. En fait, les abcès cérébelleux sont surtout liés soit à des lésions, relativement rares, de l’oreille interne, soit à des lésions de l’apophyse mastoïde, sans que, d’ailleurs, ils leur soient exclusivement réservés.

Ces données expliquent encore comment, d'après Kôrner, la