Mais ce siège n’existe que 47 fois sur ICO (Kôrner

AltCKS CÉUÉMELMCUX D’OIUf.INE AUmCÜEAlUE

Il y aura donc lieu d’enlrepi endro une analyse minutieuse, dont les observations de Scliede el. d'ruckenbrod, d’EisenlohrelSick nous oll'renl des exemples remarquables, si on veut ne pas méconnaîlre certains troubles de la parole et si en outre on veut publier une observation précise, au lieu de mentionner l’apliasie, comme divers auteurs, sans spécifier sa modalité'.

La séméiologie cérébelleuse, enfin, n’a rien de bien net, elle non plus : byperthermie considérable (Gangolphe, 42 degrés), respira-

ScHEDE, Soc. méd. de Ihunhoiirg, S mai 1883 ; observation publiée parTitucKENimoD. Zeit. /. Ohrenh , 1883-1880, t. XV, p. 186. Homme adulte. Amnésie verbale et paralysie faciale. Guérison. Celte observation est la première où l’on ail de parti pris et avec succès ouvert un abcès temporal. La seconde opération de Schede a eu lieu également sur un malade de TniioKENimon, Zeit. f. Ohrenh., 1892, l. XXll, p. 212. Homme de cinquante-quatre ans. Amnésie verbale; troubles d'aphasie de conductibilité; parésie brachiofaciale. Guérison. H est à noter que ces deux malades ont été opérés par voie mastoïdienne. — Eisenloiiu et Sick, Dent. med. Woch., Leipzig, 1890, n® 10, p. 180. Même observalion publiée par S.^nger, Münch. med. Woch., 1889, n septembre, p. 036. Homme de quarante-deu.x ans, parlant beaucoup et très vite mais prenant les mots 1rs uns pour les autres, répondant à faux aux questions qu’on lui posait, ayant de la surdité et de l’amnésie verbales; puis survint de la parésie brachiofaciale droite. Evidement de l’apophyse et du rocher; incision de la dure-mère, issue de 20 grammes de pus venant de T*. Guérison, avec retour progressif du langage normal. — H. J.vckson, Lancet, London, 1894, l. I, p. 390. Homme de quarante-neuf ans, trépané par üpenshaw; guérison; avec l'aphasie, il y avait de l’hémiplégie droite. — O. L.vnz, Corr. Bl. f. schw. Aerlze, Basel, 1893, pp. 129 et 166. Homme de vingt-trois ans opéré par Rocher; mort. Deux abcès de T‘ et T-. Le malade avait conservé la compréhension de la parole, la faculté de copier, la parole spontanée et la faculté de répéter les mots; il avait perdu la compréhension de l’écriture, celle de la lecture, l’écriture spontanée et l’écriture sous dictée. Pas de paraphasie. — Mignox, rapport par Picqué, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1894, t. XX, p. 813. Aphasie sans détails. Guérison malgré une hernie cérébrale. — Verco et Stirlixo, Infercolon. med. Congress. of Auslralasia, 1889, p. 280. Homme de vingt-neuf ans; parésie faciale, langue déviée à droite, aphasie; cela permit de trépaner à gauche alors que l’otorrhée était bilatérale ; abcès exiradural el abcès temporal. Mort, après hernie cérébrale. — Heyi\ian, Ze/L /'. 0/(mi/(., 1892-93, 1. XXIII, p. 93 et 183. Aphasie, hémiparésie droite. Trépanation par voie temporale. .Améliora- Uon, puis mort au septième jour. — Un malade opéré par Pritciiahd [Arch. of otoL, New-York, 1890, t. XIX, p. 140) a eu un peu d’aphasie après l’opération. Homme de vingt-six ans. Guérison. — Gradexigo, Arch. Hat. di otol., Torino, 1893, t. 111, p. 334. Homme, trente-neuf ans. Otorrhée depuis l’enfance. Procédé sus-auriculaire. Guérison. — O. Kôrner, toc. cit., p. 118. Garçon de neuf ans et demi. Parésie faciale et brachiale droite, aphasie. Trépanation (Pinner) par le procédé de Ilergmann. Evacuation d'un abcès. Cessation de l’aphasie, puis au bout de quatre semaines, début de nouveaux accidents; mort de méningite au bout de quinze jours. — Sur les caractères spéciaux de cette aphasie par abcès otitiques du lobe temporal gauche, consultez Oi’pe.nhei.>i, Forlschr. der Med., Berlin, 1895, t. XVII, p. 738; J.vnsex, Berl. kl. Woch., 1893, n» 33, p. 763; Campbei.e, Liuerpool medico-chir. Journal, 1893, n® 28, p. 52.

MARCHE, PRONOSTIC DES AUCÈS ENCÉPHALIQUES

lion lente (Macewen 10 par minute), à type de Clieync-Slokcs, peuvent être aussi bien provoquées par un abcès cérébral. Les paralysies les plus diverses — paralysie faciale, hémiplégie, paraplégie même — ont été constatées, dans des faits peut-ôU’e quel- (piefois mal analysés, et elles ne peuvent évidemment servir qu’à dérouter le clinicien. Les seuls symptômes ayant quelque valeur sont : la céphalalgie occipitale, les vomissements, la titubation ébrieuse, les vertiges, là raideur de la nuque. Mais, à l’état isolé, ils ne sont guère caractéristiques, elles cas sont rares où ils s’unissent en un syndrome pathognomonique. Aussi bien est-il facile de s’en rendre compte en lisant la thèse récente consacrée par Jourdanet', aux abcès cérébelleux d’origine o tique. On y trouve longuement étudiée la physiologie du cervelet et les symptômes théoriques de ces abcès. Mais, quand on lit leg observations, on ne trouve pas un seul cas où la séméiologie cérébelleuse ait existé avec une netteté réelle®, et lorsque le chirurgien a ouvert ces abcès, ce n’est presque jamais en trépanant de parti pris la fosse cérébelleuse, mais en suivant des voies, ou en se laissant guider par des signes tout autres, sur lesquels nous aurons à revenir dans un instant.

Marche. Terminaisons. Pronostic. — Les symptômes que nous venonsd’énuméreroffrentquelques caractèresprincipaux : ils se présentent rarement isolés ; souvent ils subissent des poussées paroxystiques de durée variable, entre lesquelles s’observent des rémissions plus ou moins complètes et plus ou moins prolongées.

Il n’est même pas rare que, pendant une période parfois fort longue, l’abcès chronique évolue silencieusement, jus(|u’au jour où brusquement éclatent des accidents, mortels en quelques jours, en quelques heures môme. Tantôt alors, pendant cette période de santé apparente, le malade avait accusé un symptôme bien caractérisé, tel qu’une névralgie®, tantôt môme il avait semblé ne se plaindre de rienL

1. .louiiDAXET, Th. de docL, Lyon série I, u" 618. — Voyez aussi MTnteii

et ÜEANESLKY, Lancet, 8 décembre 1894. Stalislique de viupt-trois cas

2. KdnxKa n’en connaît qu'un cas dù à Ff.ixmieug, Berl. kl. Woch., 1869, p. 221.

3. Macoiiax, Brit. med. Journ., London, 2 avril 1892, t. 1, p. 709.

4. Tyiuux Buooks, Lancet, 2 février 1889, t. I, p. 216. Homme de Irenle-huit ans.

AilCriS EiNCÉPIIAUOlJES D’ÜHIEINE AUUICUI.AIHE

Ou conçoit, (lès lors, hvüc ([uelles réserves il l'auL évaluer la durée d’uii abcès cérébral; avec (.quelles réserves aussi il l'auL porter le diap,'uoslic et le pronostic, quand ou constate les syuiptoiues mal accusés de la période dite latente.

C’est que, lorsque surviennent les accidents bien caractérisés, l’évolution a coutume de devenir brutale, et le malade succombe vite, presque subitement môme 11 faut du tact clinique pour ne pas se laisser surprendre de la sorte, autant si l’on veut porter un pronostic exact que si l’on se décide à une intervention chirurgicale : qu’on n’attende pas, pour l’entreprendre, des symptômes bien accentués, car on risque de les voir s’aggraver avec une rapidité presque foudroyante.

A l’autopsie du sujet ainsi emporté, on trouve que le vieil abcès est rompu dans la cavité arachnoïdienne, ou bien dans le ventricule latéral ; ou bien encore on ne constate aucune de ces lésions irrémissibles, mais seulement de l’œdème cérébral, et c’est dans les cas de ce genre qu’on peut obtenir des succès surprenants, en opérant un malade dans le coma, et même presque en état de mort apparente ^

Le pronostic des abcès encéphaliques abandonnés à eux-mêmes est constamment mortel. Nous émettons cette proposition tout en sachant qu’on a publié des observations de guérison spontanéeb Toutes nous laissent des doutes dans l’esprit. Lorsque le diagnostic

abcès temporal, qui semble avoir été latent pendant trois ans ; à ce propos, Hilton Fagge dit avoir vu un abcès dont les signes ne débutèrent que douze mois api’èsune attaque de pyohémie. ■ — Kuciiazewski, Progrès mécL, Paris, 2i juillet 1894, t. II, p. 37.

1. MüuiiE {Congr. inlern. des sc. méd., Rome, 1894, Aim. des maladies de l’or., p. 499, a insisté, d'après deux cas personnels, sur ces morts subites, dont Politzer, de Rossi, Gellé, Cozzolino ont, à ce propos, rapporté des e.xemples.

2. Une femme de vingt et un ans, opérée dans ces conditions par Rell, Lancet, (London, 1893, t. II, p. 1060), a fort bien guéri. Trépan à 15 millimètres au-dessus et en arrière du méat .

3. J. PoLLACK, M>ien. ined. Presse, 5 décembre 1894, n“ 49, p. 1873. — Briegee, 66® Réunion des méd. et nat. ail., Vienne, 1894 ; d’après Aiin. des mal. de l’or, et du lar,, 1893, p. 79. — Buaun, Arch. /'. Ohrenh., 1889-1890, t. XXIX, p. 161, obs. II. — Routier, Bull, etmîm. de la Soc. de chir., Paris, 1894, t. XX, p. 826. — Il n’y a pas de différence clinique entre ces faits et celui où Lavrand (Journ. des sc. méd. de Lille, 1893, t. I, p. 481) par exemple parle, avec raison, croyons-nous, d'un abcès extradural, ouvert spontanément.

LEUli PRÉTENDUE (iUÉUlSOiN SPONTANÉE

:j:jd

est purement clinique, comme daiis les cas île J’oilak, tie Houlier, on est en droit de su|)j)oser soit (|u’il s’est agi d’accidents siniulani un abcès et liés à la rétention simple du pus dans la caisse ou dans un abcès extradural; soit que l’abcès encéphalique s’est vidé en partie au dehors' (ce qui est possible), et que le patient entre dans une de ces périodes de rémission complète ou presque complète, dont nous venons de parler. La prudence ordonne donc, dans ces conditions, de ne pas préciser un diagnostic et d’imiter II. -Elliott Bâtes’, qui intitule son observation : Un cas d'otite motjenne avec accidents cérébraux graves se terminant sans opération. Les cas vérifiés à l’autopsie devraient être probants ; mais si l’abcès était guéri chez le malade de Brieger, la thrombose des sinus n’a pas tardé à causer la mort; et si, chez le malade de Scliwartze, dont Braun a publié l’histoire, les ponctions du cerveau restèrent infructueuses, si, lorsque la mort survint, deux mois et demi plus tard, on trouva dans le cervelet une cavité vide, cet abcès « guéri » n’est-il pour rien dans la mort? Nous n’oserions l’affirmer. Nous ne saurions même accorder cette autopsie comme un exemple de guérison anatomiquement constatée. Dans n’importe quel organe, lasiccitéd’une cavité ne prouve pas la guérison; l’abcès n’est guéri que s’il est cicatrisé, c’est-à-dire oblitéré. Jusque-là, le malade est exposé à des retours offensifs du mal.

Donc, la guérison spontanée des abcès cérébraux n’est prouvée que par des faits cliniques, toujours sujets à caution : jusqu’à la publication d’une autopsie probante, le mieux est de douter. Comme, par contre, il est bien établi qu’après l’intervention chirurgicale, la guérison s’obtient dans la moitié des cas environ, il faut conclure nettement que cette intervention est indiquée. Mais quelle doit être cette intervention?

1- L’insuffisance de ces ouvertures spontanées est prouvée par diverses autopsies: ScTpiiEN, Ztil. f. Ohrenh., Wiesbaden, 1887, t. XVII, p. 288. — Randai.l, Aw. otol. Soc., 1892, t. V, l''o p., p. 101. — Giubbon, Lancet, London, 1878. t. I, p. 712 — Dans l'observation de Tuuckenbbod et Schede {Zeit. f. .Ohrenh., 1886, t. XV, p. ISG) une fistule extérieure conduisait jusque dans le cerveau. De même dans le cas ancien, de Moband {Upusc. de chir ^ Paris, 1708, t. I, p. 161).

2. Il.-E. Bâtes, Nev>-York med. Journ., 14 janvier 1893, t. 1, p. 44. — Les accidents (délire, puis coma, hémiplégie) ont cessé après un écoulement abondant de pus par l’oreille. — Voyez les faits cités, p. 276.

DIAGNOSTIC DES ADCÊS ENCÉPII AUQUES AUIUCULAKIES

Sur sa nature môme, on ne saurait disserter longtemps : aborder le cerveau à travers une ouverlure faite au crâne, et y chercher, par la ponction exploratrice, la collection purulente, qu’ensuite on incisera et drainera largement. Nous ajouterons immédiatement que le drainage devra être maintenu pendant longtemps.

Dans ce programme, un seul point mérite développement : par où convient-il d’aborder le cerveau? La réponse à cette question dépend, pour beaucoup, de certaines considérations diagnostiques que nous allons exposer, sans craindre quelques redites.

Diagnostic. — Lorsqu’on parcourt les observations publiées, on en trouve un certain nombre où, en raison d’allures cliniques spéciales, on avait cru pendant la vie à une affection quelconque, sans aucun lien auriculaire. Ainsi, dans un cas de Hanot‘ où le tableau clinique avait été celui d’une méningite tuberculeuse; dans un cas de Byrom Bramwell où on avait diagnostiqué des accidents hystériques.

Dans ce dernier cas, pourtant, l’existence de l’otorrliée aurait dû mettre le clinicien en éveils Ltant donné un malade atteint de troubles cérébraux, quels qu’ils soient, notre premier soin doit être de nous enquérir de l’état actuel et passé des oreilles, à la fois par l’examen local et par l’anamnèse, en interrogeant le malade, ou, s’il est dans le coma, son entourage. L’otorrhée, en effet, n’est pas toujours évidente, car c’est volontiers avec sa suppression que débutent les accidents encéphaliques, et c’est alors, si le commémoratif n’est pas immédiatement donné, qu’un observateur superficiel croirait volontiers, par exemple, à une tumeur cérébrale. Comme l’a bien fait ressortir von Bergmann, ce n’est guère que si on les rapproche des données étiologiques que les

1. Ha\ot, Arch. gén. de méd., Paris, 1890, i. Il, p. o99. — Dans les cas de ce genre, le diagnostic est particulièrement épineux, car il n'est pas rare que la tuberculose méningée existe chez les sujets atteints d’otorrhée chronique.

2. Nous rappellerons cependant l’observation déjà citée de R. Abbe (voy. p. 9o), où

chez un diabétique il survint des troubles cérébraux que l’on rapporta faussement à un abcès, en raison d’mie otite. Dans un cas de Bybo.ai-IIhamwell med.

Journ., juin 1891, t.XXXlX, 2' part., p. 1084) le même motif fit trépaner (par Cotterill) une malade seulement urémique. Il est à remarquer que l’opérée guérit et les accidents cérébraux cessèrent.