DIAGNOSTIC DU SIÈGE DES ABCÈS INTBACIUNIENS

Voilà déjà une difficulté réelle de diagnostic. En outre, de la description clinique que nous avons donnée, il résulte que 1 abcès cérébelleux ne se révèle que rarement par une séméiologie spé-

ciale; et en fait, il est à remarquer que les opérateurs qui ont ouvert des abcès du cervelet avaient la plupart du temps exploré

d’abord le cerveau.

Ainsi, on ne peut pas faire grand fonds sur l’étude des symptômes fonctionnels. Mais n’y a-t-il rien à tirer d un examen local approfondi de l’oreille? Sans conclure avec la même précision que Toynbee, ne pouvons-nous déduire quelques renseignements de ce fait, sur lequel nous avons insisté dans l’anatomie pathologique, que presque toujours l’abcès, extradural, cérébral ou cérébelleux, siège au contact d’un point d’ostéite perforante?

Ce serait fort bien, si deux conditions étaient réalisées : si dans l’apopbyse, l’aditus et la caisse un seul point était malade; si, en outre, l’examen clinique permettait une détermination exacte et complète de ces lésions osseuses.

Par malheur, d’un côté comme de l’autre, nous sommes en défaut.

Otites anciennes, avons-nous dit et répété, que celles où surviennent les accidents intracrâniens; or, quand on porte le burin et la curette dans ces apophyses et ces caisses pour en tarir la suppuration, on n’est pas long à apprendre que la multiplicité des lésions osseuses y est la règle. Et cette complexité, on ne s’en rend jamais compte qu’au cours même de l’opération. Pour savoir où en sont les parois de la caisse, nous avons l’otoscopie et l’exploration au stylet coudé. Mais au fond du spéculum, on ne voit qu’une partie de la caisse, et encore est-elle souvent masquée par du pus, — vite détergé nous le savons, — par des bourgeons charnus polypeux; et encore est-ce la partie la plus importante, la coupole, qui échappe à nos investigations. Reste donc le stylet coudé : quand il touchera un point dénudé, rien ne démontrera que ce point soit le seul dénudé, et, partant, soit l’origine des accidents ; et quand on ne sentira rien, cela ne voudra nullement dire qu’il n’y ait rien. Puis, où en sont et l’aditus, et l’apophyse? On le sait, lorsqu’il existe derrière l’oreille de la douleur, de la rougeur, du gonllement

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avec ou sans abcès. Mais on doit compter avec les lésions mastoïdiennes, absolument latentes, qui accompagnent souvent, le plus souvent même, les suppurations chroniques de la logette des osselets, c’est-à-dire précisément de la partie inaccessible à l’œil, peu accessible au stylet.

Nous ne pourrions développer ces quelques propositions sans nous écarter trop de notre sujet: nous avons voulu simplement montrer que si l’examen attentif de l’oreille fournit des probabilités sur l’état du squelette, il ne nous conduit pas à la certitude.

Indications thérapeutiques et Manuel opératoire. — De la discussion diagnostique qui précède, il résulte que :

1® Le diagnostic entre les diverses complications intracrâniennes de l’otite moyenne purulente est souvent très obscur.

2® Lorsqu’on diagnostique un abcès, la plupart du temps on ne peut préciser son siège, et il faut se contenter de probabilités.

En pratique, il faut pouvoir s’accommoder de ces incertitudes, et cela est possible si on choisit un procédé grâce auquel on soit à égale portée des diverses lésions chirurgicalement curables, grâce auquel on puisse opérer indifféremment sur le cerveau, le cervelet ou le sinus transverse, soit que l’on trouve une lésion autre que celle que l’on avait prévue, soit que l’on trouve des lésions associées. En particulier, il faut être armé contre les abcès extraduraux.

Voyons donc quels sont les procédés proposés et comment ils cadrent avec ces exigences.

11 est inutile d’insister sur la conduite inadmissible de Sutphen'. En 1884, cet auteur, soupçonnant un abcès cérébral, eut l’idée d’aller le chercher à l’aveuglette en enfonçant dans le cerveau, à travers le toit du tympan, un trocart introduit par le conduit auditif : on ne s’étonnera pas qu’une pareille manœuvre n’ait servi à rien, quoiqu’il existât dans le lobe temporal une collection que l’autopsie ne tarda pas à démontrer.

Si nous devions en être réduits à des tentatives semblables, ce serait à y renoncer délînitivement, mais, heureusement, nos con-