VALEUR DES SIGNES EXTÉRIEUREMENT APPRÉCIABLES 34R

naissances cliniques et anatomo-pathologiques, nous permettent d’arriver aune conduite plus rationnelle.

Les procédés bien réglés que l’on a proposés et employés sont nombreux ; pour les apprécier il faut établir trois catégories de faits :

A. Il y a un signe ou symptôme extérieurement appréciable ;

B. 11 y a un symptôme fonctionnel permettant de déterminer le

siège de l’abcès dans l’encéphale; \

G. On est réduit aux accidents cérébraux diffus.

A. Il existe un signe extéiueurement appréciable. — Ce signe, fonctionnel ou physique, peut être; la céphalalgie, un abcès crânien plus ou moins éloigné, une lésion mastoïdienne.

Pour la céphalalgie fixe^ nous renvoyons à ce que nous avons dit précédemment ; utile pour le diagnostic de l’existence, elle est fort infidèle pour celui du siège, et, par exemple, elle a conduit Terrillon*, Rose bien en avant de l’abcès qu’il s’agissait d’ouvrir.

Un abcès superficiel occupait la région du lambda chez un malade de von Bergmann; après incision, l’os fut trouvé malade, fut trépané, et enfin un abcès cérébral fut ouvert avec succès. Dans un cas semblable, on agira de même, mais c’est une éventualité tout à fait exceptionnelle, sinon unique, si bien que quelques doutes sont possibles sur l’origine réellement auriculaire de l’abcès cérébral dans le cas de Bergmann, et lorsque l’enfant succomba, on constata qu’il s’agissait, en effet, d’une tuberculose des os du crâne ^

I. Terrillon, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 11 janvier 1893, t. XIX, p. t)4. Homme de quarante ans, otorrhée ancienne. Trépané sur le point douloureux, à 3 centimètres au-dessus et en avant du méat; on arrive sur le cerveau sain; après ponction infructueuse, on trouve le pus en enfonçant l’aiguille tout à fait en arrière, et pour inciser l’abcès, il faut agraudir la trépanation. Quoique le malade ait guéri, nous ne concluons pas, avec Terrillon, que cet abcès, certainement de la partie moyenne ou postérieure du lobe temporal, devait être abordé par là d’autre part, il n’a rien été fait à l’oreille, qui continue à suppurer. Nous ne saurions donc accorder à Terrillon que « la douleur nettement limitée est le meilleur guide quand elle e.xlste ». — Dans le cas de Rose (Piutciiard, Arcli. of olol., 1890, p. 140), il s’agissait d’un abcès extradural; après avoir trépané à blanc à 2 pouces au-dessus et 1/2 pouce en avant du méat, il fallut, pour bien drainer le foyer, agrandir la brèche jusqu’à l’occipital.

2 Von Bergmann, .4rc/t. f. klin. Chir., Berlin, 1887, t. XXXVl, p. 800. — Schmidt a dù, quelque temps après, ouvrir à l’enfant un abcès crânien du côté opposé. Mort cinq mois plus tard ; à l’autopsie, tuberculose des os du crâne.

;t46 TRAITEMENT DES COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

Les Usions mastoïdiennes, abcès, fislulcs ou douleurs, sont au contraire fréquentes; mais les déductions auxquelles elles donnent lieu ne sauraient être disjointes de l’étude des abcès à symptômes cérébraux diffus.

B. Il EXISTE UN SIGNE FONCTIONNEL DE LOCALISATION. — Dans CCS Conditions, on peut trépaner en se fondant sur nos connaissance en topographie crânio-cérébrale, et, par exception, cela pourra nous conduire loin de la région mastoïdienne; et c’est ainsi, par exemple, que Tuflier , sans tenir compte d’une fistule mastoïdienne préexistante, a ouvert un abcès occupant la partie moyenne de la frontale ascendante chez un sujet atteint d’une monoplégie brachiale. Quelques observations de ce genre sont dues à Macewen, Greenfied et Cairn, Allcock, mais les faits où l’on a été guidé par des troubles moteurs sont trop exceptionnels pour que le chirurgien doive les faire entrer en ligne de compte dans la détermination du procédé habituel.

Supposons, maintenant, parmi ces faits relativement rares où le siège aura été diagnostiqué, que nous soyons en face du seul cas réellement chirurgical : grâce à l’aphasie ou à la séméiologie cérébelleuse, on a reconnu un abcès du lobe temporal gauche ou du cervelet. Par où aborder cette collection? Plusieurs procédés ont été préconisés.

Pour \q cervelet, un seul, en dehors du procédé mastoïdien dont nous parlerons plus loin : appliquer une couronne de trépan sur

1. Tuffier, cité par Th. Anger, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1889, n. s. t. XV, p. 561. Le malade a succombé. — Greenfield et Cairn, Bj'ü. med. Journ., 12 février 1887, t. I, p. 137. Guérison. — Picqué, Ann. des mal. de l'or, el du lar., 1890, p. 437. Homme de quarante-six ans. Hémiplégie. Trépanation sur la zone motrice, où existe un abcès. A l’autopsie, second abcès. — Eskridge, New-York med. Journ., 20 juillet 1889, t. H, p. 82. Trépanation sur les centres de la face et de la main; évacuation de l’abcès, mort de méningite. — Dans un cas de Rüsh Mc Naïr {Journ. of the am. med. /Iss., Chicago, 1889, 1. 1, p. 16) il y eut aphasie et paralysie brachiale, et l’abcès (que d’ailleurs on ne trouva pas après trépanation sur le milieu de la scissure de Rolande) occupait et le pied de 1'’“. Mais l’origine otique est douteuse. H est à noter ejue dans un cas de Dunn (voy. p. 323) en raison d’une parésie brachiale, on explora d'abord sans succès la région rolandique; l’abcès était temporal. Dans un cas de D. Drummond [Lancet, 28 juillet 1894, t. 1, p. 190) en raison d’une hémiplégie avec accès épileptiformes, on explora sans succès la zone rolandique. H y avait un abcès cérébelleux qu’on ne trouva pas par la trépanation exploratrice.