PROCÉDÉS POUR ABORDER LES ABCÈS TEMPORAUX

l’écaille de l’occipital, au milieu de la ligne unissant la pointe de l’apophyse mastoïde à la protubérance occipitale externe. De la sorte, on évite bien le sinus.

Pour le lobe temporal, l’accord est moindre, et cela se conçoit, car il s’agit d’une région assez étendue, où le siège de l’abcès peut varier de quelques centimètres. De là des procédés multiples qui tous ont donné quelques succès, et entre lesquels il faut savoir choisir.

Si l’on trace une ligne verticale passant par le méat auditif, on peut diviser les procédés proposés en pré-auriculaires, sus-auriculaires, sus-mastoïdiens et mastoïdien. Pour le dire immédiatement, c’est ce dernier qui nous paraît le meilleur.

1” Procédé pré-auriculaire. — Mc Bride et Miller conseillent de trépaner à 12 millimètres au-dessus et en avant du méat ‘.

2® Procédés sus-auriculaires. — Le lieu d’élection a été fixé par divers chirurgiens à une hauteur très variable au-dessus du méat : à 19 millimètres (Hare, BalD), 25 millimètres (J. Lloyd), 30 millimètres (P. Poirier), 50 millimètres (Maeewen)’. C’est à peu près sur cette ligne qu’on ouvre le crâne dans le procédé de Chauvel*, où la couronne est placée sur une ligne horizontale partie, de la commissure palpébrale externe et tangente au bord supérieur du pavillon de l’oreille, entre deux verticales tracées l’une devant et l’autre derrière ce pavillon.

3“ Procédés sus-mastoïdiens. — La couronne a été appliquée au points suivants :

Barker et Gowers^ à 32 millimètres au-dessus et en arrière du méat.

1. Mc. Bride et Miller, Edinb. med. Journ., 1886-87, t. XXXII, p. 996 et 1095; 1893- 94, t. XXXIX, p. 910.

2. C.-B. Ball, Dublin Journ. of med. sc., <aoùt 1893, 3® sér., t. CCLX, p. 89, obs. II. — Fille de dix-sept ans ; guérison, qui se maintient dix-huit mois plus lard.

3. Cette hauteur au-dessus du méat paraît immédiatement excessive. .Mais il est à noter que dans son livre Maeewen ne conseille, en principe, rien de semblable. C'est Barrqui, en publiant son observation, a donné ces chiffres {Bril. med. Journ., 1887, t. I, p. 723). Actuellement, Maeewen opère plutôt par le procédé masto'idien.

4. Chauvel, Gas. hebd. de méd.el cliir., Paris, 1888, p. 660.

5. Barker et Gowiîrs, Bril. med. Journ., London, 1886, t. II, p. 1154. — Garçon de dix-neuf ans. Ouverture de l’antre le 28 septembre 1886; ouverture de l’abcès le 3 octobre. Guérison. — Voy. pp. 267 et 285, les autres mémoires de Barker.

348 PKOGÉDÉS J’üUR ABOROEH LES ABCÈS TEMPORAUX

ïh. Stokcr à 40^millimfelrcs au-dessus et de 30 à 40 en arrière du méat.

Ijlack et Drummoud, 30 millimètres au-dessus et 40 millimètres en arrière du méat.

Randall, de 25 à 30 millimètres au-dessus et en arrière du méat.

Patteson conseille d’élever une perpendiculaire haute de 40 millimètres sur la ligne basale de Reid, à 40 millimètres en arrière du méat.

Bergmann trace une ligne allant du méat à la protubérance externe et à 4 centimètres en arrière du méat élève une perpendiculaire de 4 à 5 centimètres. Il se trouve ainsi à quelques millimètres en avant et au-dessus de l’angle postérieur et inférieur du pariétal.

4“ Procédé mastoïdien. — Dans ce procédé, préconisé par Wheeler’ et que l’un de nous a cherché à régulariser, on ouvre l’antre mastoïdien au lieu d’élection : dans un carré de 1 centimètre de côté (chez l’adulte) situé à 5 millimètres en arrière de la moitié supérieure de la paroi postérieure du conduit auditif. En partant de là, il est aisé de faire le nécessaire à l’intérieur du crâne.

C’est ce procédé que nous recommandons. Presque tous les autres, nous le savons, ont réussi dans des cas particuliers, mais à les systématiser on risquerait de grosses déceptions.

La preuve en est fournie par ce fait qu’entre tous ces procédés l’écart est grand, si l’on part, avec Mc Bride et Miller, à 12 millimètres en avant et au-dessus du méat pour aboutir, avec Th. Stoker, Black et Drummond, Patteson, à 4 centimètres au-dessus et 3 centimètres en arrière du même méat, en passant par les procédés sus-auriculaires de Chauvel, Lloyd, Maeewen, etc., dans

1. Th. Stoker, Dublin Journ. of med. sc., 1®'' décembre 1890, t. XG, p. 487. Fille de dix-huit ans; quelques signes cérébelleux (vertiges, vomissements, raideur de la nuque), mais anosmie. Ouverture d’un abcès temporal. Guérison malgré une hernie cérébrale. Revue au bout de six mois.

2. Wheeler, ylssoc. ?ned. bril., 1887, d’après Lancet, London, 1887, t. II, p. 317; Trephinitig in mastoïd and bjmpanic disease, 1 vol. in-8®, Londres, 1887. — Cette môme voie est systématisée par Pritchard, Arch. of oloL, 1894, t. XXIII, p. 24 ; par Kretschmann, Münch. med. Wocli., 1893, p. 545.

LA VOIE mastoïdienne EST LA MEILLEURE

lesquels on s’élève au-dessus du méat entre quelques millimètres et O centimètres.

Accordons môme que tous les chemins mènent à Rome : on ne nous fera jamais croire que le chirurgien, lorsqu’il n’a pas un motif spécial, ce qui est exceptionnel, puisse s’adresser indifféremment à un quelconque de ces procédés. C’est évidemment par exception qu’on aura recours à la trépanation si antérieure de Mc Bride et Miller, ou bien aux trépanations si postérieures de Barker, de von Bergmann. D’autant plus que par ces dernières on est terriblement près du sinus, comme put s’en rendre compte Patteson '.

S’il fallait choisir, nous nous prononcerions pour les procédés sus-auriculaires, et pour ceux, en particulier, où l’on s’élève peu au-dessus du méat, où l’on rase presque le rocher. Dans son cas, Maeewen* semble avoir obéi à l’indication spéciale fournie par les symptômes de localisation ; encore dut-il faire une contre -ouverture juste au-dessus du méat pour établir un drainage déclive. Mais il nous paraît bien préférable d’ouvrir le crâne d’emblée au point déclive, et c’est précisément ce qui est facile par la voie mastoïdienne comme le prouvent les figures suivantes (fig. SO à 55, pp. 350, 351, 352).

Rien de plus aisé, l’apophyse, l’antre et la caisse une fois trépanés, que de pénétrer dans le crâne : en faisant sauter le plafond de l’antre et de la caisse, si l’on vent arriver à la fosse temporale; la paroi postérieure, si l’on veut aboutir à la fosse cérébelleuse. Dans ce dernier cas, on passe franchement en dedans et au-dessus du sinus latéral, qu’on ne risque pas de blesser.

Ce que nous désirons, avant tout, faire voir, c’est qu’il ne faut

1. Patteson, Dublin Journ. of med. sc,, l®'' juillet 189Ü, 3« série, t. CCLIV, p. 1. Fille de dix-neuf ans; otite ancienne. Le 11 mars, trépanation de Fapophyse ; le 18 mars, trépanation à 1 pouce 1/2 au-dessus et en arrière du méat; m'algré cela, le sinus occupe le tiers inférieur de la brèche. Ponction blanche du cerveau. A l’autopsie, abcès extradural qui n’a pas été ouvert; phlébite du sinus. Ces lésions n’auraient certainement pas été méconnues si on avait employé la voie mastoïdienne.

2. Baiui, B7'U. med. .Journ., 2 avril 1887, t. 1, p. 723. La contre-ouverture aurait bien probablement suffi. Garçon de neuf ans dont l’apophyse avait été trépanée par Barr trente jours auparavant. Guérison.

ABCÈS INTUACBANIENS D’OUIGINE AUHICUI.AIRE

pas opposer l’un à l’aiilre les procédés sus-auriculaircs inférieurs et le procédé mastoïdien, tel que nous le concevons, par effondre-

Fir. 50. — Les procédés rétro-mastoïdien (A) ; sus-auriculaire (B) et mastoïdien (C).

FiCt. 51. — (Pièce du sujet de l’observation XXIII).

Trépanation eomplfete de l'apophyse et do la caisse; on constate que c’est, en les agrandissant, la réunion dos rondelles C et B de la figure précédente, et on gagnant en outre au-dessus et en avant du méat.

menton haut et en arrière après trépanation complète de l’apophyse et de la caisse. En perforant la voûte de l’aditus, on utilise

VOIE MASTOÏDIENNE ET PROCÉDÉ SUS-AURIGULAIRE

seulement le plus inl'érieur des procédés sus-auriculaires, et, tout on désinfectant à fond l’oreille moyenne on peut, sans nouvelle

Fici. 52. — (Piôce du sujet do l'ohsorvatiou XIV).

La fosse temporale a ol6 ouverte en faisant sauter le plafond de l’aditus. On voit que la brèche est largo, quelle est exactement sus-auriculaire et quelle peut très facilement être agrandie en tous sons. Voy. fig. 54 son entrée dans la fosse cérébrale moyenne.

Fig. 53. — (Pièce du sujet do l’observation XVI)

Outre la brèche sus-auriculairo précédente, on en voit une autre, qui conduit dans la fosse cérébelleuse; dans le cas particulier, elle répondait presque tout entière au sinus latéral. Voy. fig. 55 l’entrée do cos doux orifices dans la fosso cérébrale moyenne et cérébelleuse; et on constatera que, sans crainte du sinus, on peut même réunir les doux trépanations.

' opération, se donner autant de jour qu’on veut dans la fosse temporale.

TIUU’ANATION l»E L’APÜPIIYSE MASTOIÜE ET lJU CUAXi-:

Fis. DU. — Entrée dans le or&no à la fois vers le cerveau et vers le cervelet.

Fig. d'i. — Entrée dans le crAno par la voiUo de l'aditus.

C’EST LE l'UÜCÊDÉ DE CHOIX

|{. Le FoiT cl Lehmaim repoussent ce procédé parce ([u il laul opérer à une grande proiondeur : il sulTiL de l’avoir mis on j)ralique pour constater que ce reproche n’est pas fondé. C’est incontestablement la voi(î la [)lus sûre pour aller tout di’oit au toit du tympan, avec lequel sont d’ordinaire on rapport les abcès, et c’est le véritable moyen pour ne pas passer au-dessus de ces paebyméiiing-ites purulentes externes, compagnes si fréquentes des abcès cérébraux. Avec tous les autres procédés, on entre dans le crâne au-dessus du rocher, et non seulement on n’ouvre pas l’abcès cérébral au point déclive mais surtout on passe au-dessus de l’abcès extradural, qu’on laisse se vider tout seul, comme il le pourra, c’est-à-dire mal.

La môme critique s’adresse à la trépanation de la fosse occipitale pour aborder le cervelet : on arrive à la face postérieure de cet organe, tandis que l’abcès est, en général, plus voisin de la face antérieure, elle-même souvent au contact d’une poche sous-durale

1. Une observation de E.Roos(Fms/i« lülcar., 1890, t. XXU,p. 570) montre bien la défectuosité de ce procédé. Chez une femme de vingt-huit ans, sans signes de localisation, on trépane à 3 centimètres au-dessus et en arrière du conduit et on arrive sur le cerveau non suppuré ; on entre dans Taheés peu profondément, du bout de la sonde cannelée ; et à l'autopsie on trouve un abcès temporo-occipital voisin de la caisse du tympan. — SciiWARTZE {Arch. f. 0/irenh., 1889-1890, t. XXIX, p. 160) a opéré un homme de vingthuit ans ; symptômes d'abcès cérébral persistant après une trépanation de l'apophyse ; trépanation temporale et on évacue un peu de pus; à l'autopsie, le foyer n’est qu’incomplétemcnt vidé. U est même arrivé que l’abcès temporal existant, comme on le pensait, on ne l’ait pas trouvé, parce qu’on avait trépané au-dessus de lui. C’est ce cjui est arrivé à Mansei.c Moullin {Soc. clin, de Londres, mars 189-i, d’après Lancet, 1. 1, p. 673) chez un garçon de quatorze ans qui a subi successivement l’incision de Wilde, la trépanation de l’apophyse, enfin l’exploration du cerveau et du cervelet; à l’autopsie, vieil abcès temporal, avec adhérences de la dure-mère à ce niveau. Discutant ce fait, Clutton dit avoir de même exploré sans succès le cerveau et le cervelet chez deux malades atteints cependant d’abcès de ces régions. De même Fiei.d (^Issoc. med. bril., 1889, d’après Sem. méd., Paris, p. 308) chez un homme de vingtsix ans. Nous ne mentionnerons que pour mémoire une observation de Mii.i.eu (Edin/jur;j med. .hurn., juin 1887, t. XXXH, 2° p., p. 1106) oii il n’y a pas d’autopsie.

2 Trois observations de Sciiwartze, publiées par Uuau.x, sont intéressantes à ce point de vue. Dans l’une, un homme de vingt-sept ans présentant après trépanation maslüidienne des signes d’abcès cérébelleux, la plaie masto'idienne fut agrandie et parlé on vit une perforation de la dure-mère conduisant dans un abcès du cervelet; guérison. Dans un autre cas, au contraire, un garçon de dix-sept ans ayant quelques signes cérébelleux (titubation) lut trépané dans la fosse occipitale et les ponctions restèrent l)lanches; or il succomba à un abcès cérébelleux qu’on eût certainement Iroiivé en l’ahordunt par la face |)ostérieure du rocher. Dans un autre cas un garçon do douze ans, au(iuol on explora eu vain le lobe temporal suc-

lUlOCA ET .MAL'llUAC.

354 ABCÈS AUBICUI.AIUES AVEC ACCIDENTS ENCÉPHAUQUES DIFFUS

Ainsi, môme quand on a pu diagnostiquer avec précision l’existence d’un abcès cérébral ou cérébelleux, la voie mastoïdienne est la meilleure :

1“ Parce qu’elle est la plus. directe et la plus déclive;

2“ Parce qu’on est certain de ne pas laisser stagner de pus dans une poche extradurale.

A plus forte raison va-t-elle être préférable dans les cas, les plus nombreux, où le diagnostic de siège, et môme d’existence, reste douteux.

3“ Il n'existe que des accidents encéphaliques diffus. — C’est le cas le plus fréquent, celui qui dès lors intéresse le plus le praticien.

L’idée directrice doit alors être la suivante ; aller explorer avant tout le lobe temporal; si on n’y trouve rien, se porter vers le cervelet ; être prêt, en même temps, à agir contre les abcès extra-duremériens, contre la phlébite du sinus, contre les formes curables de la méningite.

Pour atteindre ce but, est-il raisonnable d’explorer le lobe temporal par un des procédés sus-auriculaires ou sus-mastoïdiens? Nous ne le pensons pas. Que faire, en elfet, si la ponction exploratrice reste blanche? Séance tenante, enfoncer l’aiguille, puis le drain, dans le cervelet, à travers la tente, comme l’ont fait Ilutton et Wright et comme le conseille Patteson? C’est établir, presque de parti pris, un drainage insuffisant et non déclive '. Trépaner la fosse cérébelleuse, au bout d’un temps variable, au lieu d’élection? C’est sou-

comba quelque temps après avec un abcès cérébelleux « guéri » (voyez, p. 33o) — Sainsbury et Batti.e, [Lancel, 1892, t. II, p. 1007) ont de môme exploré sans succès le cervelet où cependant existait un abcès. — Des abcès du cervelet ont, par contre, été aisément opérés par voie mastoïdienne par : Sick, Zeit. f. Ohren/i., 1892, t. XXll, p. 212. — 11. -W. Parker, Med. Times, London, 1885, t. 11, p. 393. Garçon de six ans, opéré d’un abcès mastoïdien, évidement de l’os nécrosé. A l’autopsie, on trouva un abcès cérébelleux vidé, dans lequel pénétrait le drain. — Un échecestdùà G. Bacon, Am. Journ. of med. sc., Philad., 1893, t. CX, p. 126; mais l’opération, bien commencée jusqu’à la découverte du sinus, ne semble pas avoir été terminée avec la même régularité.

1. La ponction à travers la tente du cervelet a cependant été pratiquée dans ces conditions par quelques opérateurs": Hutton et "V\^rigiit, La?jcet, London, 4 août 1888, 1. 11, p. 210. Le diagnostic porté étant abcès temporal ou cérébelleux, exploration infructueuse du cerveau à 1 pouce en arrière et 2 pouces au-dessus du méat; alors trépan à 1/2 pouce au-dessus de l’inion, et ponction du cervelet à travers le pôle occipital et la tente du cervelet; pus fétide, drainage; mort en 8 heures; le pus était au