NÉCESSITÉ D’UNE OPÉRATION EXPLORATRICE
mettre le patient à une deuxième opération grave, et si on intervient tard lui laisser le temps de mourir
Car d’agrandir la brèche osseuse vers le cervelet il ne saurait être question : le sinus latéral empêcherait d’y songer, si on n’était retenu par la crainte de faire au crâne un trou véritablement énorme. C’est pour cela que nous ne saurions accorder à Forgue et Reclus^ que tous les procédés proposés sont à peu près concordants, constituent des zones « suhintrantes » entre lesquelles on garde un peu de « latitude » suivant que l’abcès est cérébral ou cérébelleux.
Nous ne reviendrons pas sur l’objection, déjà faite à propos des cas où l’on connaît à l’avance le siège de l’abcès : la stagnation persistante du pus dans l’oreille moyenne et sous la dure-mère, à moins qu’on ne se décide, immédiatement ou plus tard, à trépaner l’apophyse et la caisse.
Mais n’est-il pas absurde de trépaner à nouveau le crâne, alors qu^avec deux ou trois coups de gouge on peut remplir toutes les indications ’?
j contact du rocher. — Milligax et Hahe {Brit. med. Journ., Londres, 1890, t. 1, p. 231). On explora d’abord, en ligne sus-auriculaire, le lobe temporal; on n’y trouva rien, et alors on ponctionna le cervelet, d’où on ramena du pus sur la pointe du trocart; il ue fut pas jugé prudent il’ouvrir l’abcès et de le draiuer, en raison du voisinage du sinus; ce fut fait quelques jours plus tard, par voie occipitale et on trouva l’abcès à 2 pouces de profondeur ; mort en trois jours.
1. Ainsi Bryden {Brit. med. Journ., 1890, t. I, p. 709) et Richmond ont trépané par le procédé sus-mastoïdien un homme de vingt-trois ans chez qui ils cherchèrent en vain un abcès temporal; mort dans la journée; à l’autopsie, abcès cérébelleux. De même, dans un cas de L. Fergusson [Internat, med. Congress of Austral., 1889, p. 763), et chez ce malade l'abcès communiquait directement avec l’oreille par un perluis listuleux dans l’os. — Voy. des obs. analogues de E. Guubeut, Sainl-Pélersb. med. Wock., 1891, n» 5, p. 39; Hulke, Lancet, London, 188G, t. Il, p. 3; Levr.vt, (cité par JouRDANET, toc. cil., p. 40). — Les deux trépanations dans la môme séance ont été pratiquées par Dean, Lancet, 30 juillet 1892, t. Il, p. 230. Fille 14 ans, guérison; Harhison, Lancet, 1894, t. II, p. 763. Homme de vingt ans, mort.
I 2. Fohoüe et Reclus, Traité de Thérap. chir., Paris, 1892, t. II. p. 77.
3. Murray IBril. med. Journ., London, 1893, t. I, p. 91, obs. Il), relate un cas dans I lequel il n'a ouvert l’antre que quinze Jours après avoir drainé (par trépanation i juste au-dessus du méat) un abcès temporal. Quoique le sujet ait guéri, nous ne sau- I rions approuver cette conduite. Il fallait trépaner l’antre et la caisse, et cela fait, on ' aurait eu très vite fait, séance tenante, d’arriver dans la fosse temporale au-dessus du méat. — Murray publie en même temps (obs. 111), un cas d’abcès cérébelleux diagnostiqué et guéri chez un garçon de onze ans.
356 DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS INTUACHANIENNES DES OTITES
L’idéal est d’entreprendre une opération par la([uelle on évacue d’abord le pus de l’apophyse et de la caisse; puis on curette toutes les parties osseuses malades et après avoir nettoyé, s’il y en a, les foyers de pachyméningite externe, on bifurque en Y pour aller, suivant les lésions, vers le cerveau ou vers le cervelet'.
Cet idéal est réalisé par la voie mastoïdienne, en faveur de laquelle militent de nombreux arguments L
Supposons d’abord le cas, fréquent ainsi que nous avons cherché à le faire voir, où la nature exacte des accidents ne peut-être déterminée avec certitude. Y a-t-il abcès, phlébite commençante, méningite suppurée ou méningite subaiguë, curable par le drainaige de l’oreille et de ses annexes? Nous l'ignorons. Mais de cette ignorance môme résulte que notre premier soin doit être d’assurer le drainage parfait de l’oreille, avec curettage de l’apophyse et de la caisse h
Si le sujet est atteint d’une méningite aiguë suppurée et diffuse, il est fatalement voué à la mort et ne perd rien à une opération
1. Sækger et WiESLNGEn (Soc. méd. de Hu?nljourfi, 21 novembre 1893, d’après iJeitl. med. Woch., 1894, p. 42) ont exploré largement le cerveau par une trépanation ostèoplastique selon le procédé de Wagner. Leur malade (une femme de vingt-deux ans) a guéri de son abcès temporal, ((uoique le lambeau ne se soit pas réuni. — Sick, (Zeit. Olirenh., 1892, t. XXII, p. 212) a opéré par ce même procédé un homme de vingt-neuf ans, auquel l’apophyse avait été ouverte onze jours auparavant. Le malade est mort de méningite en quatorze jours, après avoir eu de la nécrose du lambeau, de la hernie cérébrale : on peut donc, jusqu’à un certain point, incriminer le procédé opératoire. (Observation publiée par Thückexbkoü.)
2. B.uiker donne un conseil analogue, quoiqu’il préconise pour les abcès cérébraux, le procédé dont nous avons parlé plus haut. Il recommande, quand on est dans le doute entre nu abcès cérébral ou cérébelleux, de mettre à nu la veine masloïdicnne: si ou voit sourdre du pus à sou intérieur ou autour d’elle, c’est vers le cervelet (pi'il faut aller. Ce conseil est facile à suivre si l’on commence par la trépanalion de l'apophyse, comme nous le recommandons.
3. C’est parce qu'à notre sens, cet évidement pétro-masto'idien est toujours nécessaire et quelquefois suffisant que nous ne nous rallions pas au procédé de P. Dean : en cas de doute entre l’abcès cérébral ou cérébelleux, mettre à nu le sinus et ponctionner d’abord au-dessus, ensuite au-dessous. Ce procédé a donné un succès à WiXTEU (Brit. med. Joiirn., 1894, t. II, p. 1338) pour un abcès cérébelleux, mais comme nous l’avons dit en parlant de la thrombose (voy. p. 3Io) c'est après avoir ouvert l'antre qu’il est facile d’aller au sinus. — .Mohg.vx (Luace/, London, 19 août 1893, p. 439) a de même, dans le doute, trépané à 3 centimètres en arrière du méat, à 6 millimètres au-dessus de la ligne basale, pour découvrir à la fois le cerveau, le sinus et le cervelet. Fille de dix-huit ans; abcès temporal; à l’autopsie, second abcès temporal.
