Barr, Brit. med. Journ., 1887, t. 1, p

la thépanation mastoïdienne est toujours indispensable :I59

opéras a succombé, el chez lui le rocher était entièrement détruit. Trépaner au niveau de l’apophyse u’ost pas plus grave qu’en n’importe quelle autre région du crâne.

Quant à ébranler le cerveau et provoquer ainsi la rupture d’un abcès, cette crainte nous paraît tout à fait chimérique ; dans un cas personnel, après avoir ouvert apophyse et caisse, nous avons trouvé à l’autopsie un abcès ancien, méconnu, et il ne s’était pas rompu quoique sa paroi inférieure fût très mince ; dans ses nombreuses opérations pour abcès, Wheeler n’a jamais constaté l’accident redouté par Barr. Et si l’accident avait lieu, serait-ce un argument contre la voie mastoïdienne? Nullement, à moins qu’on ne prouve qu’il est impossible avec les autres procédés de trépanation. Or, nous serions très étonnés si un jour cette preuve venait à être faite. En pratiquant la trépanation complète de l’apophyse et de la caisse, un opérateur exercé n’ébranle pas le crâne : il ne l’ébranle pas plus, il l’ébranle même moins qu’avec n’importe quelle autre trépanation '.

En fait, dans les cas où, avec un abcès intracrânien diagnostiqué, existait une lésion mastoïdienne évidente, abcès ou fistule, Schondorff, Hahn, Ceci, Schede, Weir ont profité de l’ouverture de l’apophyse pour drainer l’abcès, el ils s’eri sont bien trouvés \ Avec Wheeler, nous conseillons d’agir exactement de même lorsqu’on croit, cliniquement, que l’apophyse est saine, ce qui ne veut pas dire, nous le répétons, qu’elle le soit réellement.

Certains auteurs, cependant, partisans résolus de la trépanation mastoïdienne préalable, pour évacuer le pus auriculaire et extradural, conseillent de vider l’abcès encéphalique par une trépanation spéciale, faite selon les indications sur l’écaille temporale ou sur la fosse cérébelleuse. Picqué et Février le conseillent parce que d’après eux l’accès au cerveau est insuffisant; C. -B. Bail, Chipault, parce que la communication des méninges avec un foyer infecté expose à des complications mortelles.

Aucune de ces raisons n’est valable.

1. Parmi les opérations par le procédé mastoïdien, on cite Zauniko, Arch. of otol., 1891, t. XX, p. 361. C’est l’analyse du cas de E. Hoffmann (voy. p. 361.)

2. Dans un cas de Zaufat. (Soc. des méd. ail. de Prague, 20 et 27 oct. 1893), le cerveau fut ainsi fort bien exploré ; mais après n’y avoir rien trouvé, Zaufal ne se porta pas vers le cervelet où, à l’autopsie, on trouva un abcès.

LES DIVERSES C0MPI,1GATI0NS DES OTITES

rour répondre à la fois a Le l^’orl cL Lchmann, à IMcqué et Février, nous n’avons qu’à renvoyer aux ligures TH à;3o : elles suflisent à prouver que, par le procédé que nous préconisons, on réalise une trépanation sus-auriculaire plus large (|ue par les autres procédés proposés et ce})endant plus facile et plus sûre parce qu’elle est conduite anatomiquement, de proche en proche, et agrandie petit à petit autant qu’il est nécessaire, sans faire de nouvelle plaie, en mordant sur l’os au ciseau, à la pince-gouge. L’opération n’exige ainsi que fort peu de temps, en dehors du temps requis par la ti-épanation apophysaire, toujours indispensable.

Quant à l’objection de Bail, de Chipault, nous avouons ne pas la comprendre. Du moment qu’on met un drain dans un abcès cérébral, forcément, si ce drain ne traverse pas des adhérences unissant le cortex à la dure-mère, les méninges vont se trouver au contact du pus, et notre espoir sera dans la formation rapide d’adhérences protectrices. Qu’importe, dès lors, que le drain aboutisse, en outre, dans une cavité septique? Mais acedrdonsque cette cavité osseuse soit impossible à désinfecter suffisamment et que cette seconde chance d’infection méningée aggrave le pronostic. Cette éventualité fâcheuse est largement compensée, et au delà, par la fréquence de la continuité entre les lésions auriculaires et les lésions intracrâniennes. Nous savons, aujourd’hui, qu’entre le rocher et le cerveau les adhérences, les foyers purulents ou méningés et corticaux sont fréquents : et c’est précisément pour réduire au minimum le danger de méningite que la voie mastoïdienne est supérieure à toutes les autres, car s’il y a des adhérences, c’est à travers elles que sera ouvert et drainé l’abcès.

Un dernier point reste à étudier. Lorsqu’il existe une rétention évidente de pus dans l’oreille, faut-il, après avoir drainé cette oreille et ses annexes, pénétrer immédiatement dans le crâne, y chercher une poche extradurale et même d’emblée ponctionner le cerveau? C’est le conseil donné par Picqué et Février* dès« qu’une otite moyenne suppurée s’accompagne d’accidents douloureux et fébriles». Or, cette conduite ne nous semble pas justifiée, môme

1. PiCQuft et FKviUF.n, Ann. dea mal. de l'or, et, du lar., Paris, 1892. p. 883, voy. p. 904.