LA TUMEUR FAIT SAILLIE A L’EXTÉRIEUR

Le n septembre 1893, je (is une incision médiane veiTicale et je disséquai à gauche d’abord la peau non adhérente; je mis ainsi à nu une tumeur blanche, fibroïde, dont la surface saignait notablement; à droile et en bas, elle adhérait à la face profonde de la peau et se prolongeait à la face externe de l’os propre du nez, en sorte que pour achever' la dissection, je dus faire de ce côté un débridement en L. Cela fait, la tumeur put être de toutes parts libérée aux ciseaux courbes sur sa face profonde et j’arrivai ainsi à l’orifice osseux, dans lequel s’enfonçait la tumeur, adhérente à la dure-mère; je la disséquai aux ciseaux courbes et vis la dure-mère, qui me paru t normale e t non perforée. L’orifice osseux, arrondi , assez large pour recevoir la pulpe de l’index, était situé entre le frontal en haut et les os propre du nez, en bas ; la coalescence de ces derniers est effectuée sur leur moitié inférieure ; dans son aire, la dure-mère fait une légère saillie. Cet orifice régulier, à bords minces et durs, non érodés, recouvert de périoste, indépendant du néoplasme qui, d’ailleurs, ne lui adhérait nullement, est certainement congénital.

Suture de la peau sans drainage. Ablation de la petite tumeur supérieure. Pansement à la gaze aseptique.

Réunion par première intention. Ablation des fils au huitième jour.

Mon collègue et ami Achard m’a l’emis la noie histologique ci-jointe :

Le petit fragment est formé de pelotons de tissu adipeux.

Le gros fragment est constitué par du tissu conjonctif pourvu de vaisseaux sanguins de divers calibres, et dans lequel se voient de nombreux espaces lymphatiques ayant la forme de fentes, de triangles, de cavités diverticulaires. Ce tissu conjonctif est composé en majeure partie de faisceaux assez lâches et de fibres élastiques assez nombreuses. Mais on y trouve aussi des faisceaux très denses, tout à fait fibreux, disposés sans ordre appréciable, et dans lesquels se voient parfois de petits blocs hyalins, au centre des lobules fibreux.

Entre'les tractus fibreux se voient des amas arrondis ou des traînées de cellules à noyau assez volumineux, arrondi ou ovalaire, peu colorable par le carmin et l’hématoxyline. Ces noyaux sont souvent multiples et contenus dans une masse de protoplasma confuse qui présente assez bien l’aspect d’une cellule géante.

En un point de la périphérie de la tumeur, on trouve quelques faisceaux musculaires striés (appartenant sans doute au muscle frontosourcilier).

Il s’agit donc d’un fibro-sarcome.

L’enfant a été en parfait état jusqu’au 30 janvier. A cette date, en jouant, elle a perdu brusquement connaissance et a présenté â gauche des convulsions suivies d’hémiplégie. Depuis, elle est restée faible, et actuellement, 22 février 189i, elle ne peut encore se tenir debout sur la

TIUITEMENT DES TUMEURS INTRACRANIENNES

jambe gauche. Exlérieuremenl, la palpation ne révèle rien d’anormal; la cicatrice est devenue à peu près invisible, .le me demandai s’il ne fallait pas incriminer jusqu’à un certain point un choc sur la perforation crânienne et je reçus l’enfant à l’hôpital pour oblitérer cette perforation après ostéotomie des os propres du nez.

Mais à partir du 28 février^ éclatèrent des accidents fébriles, sans cause connue. Brusquement, la température s’éleva à 39“, G, puis elle resta ju.squ’au 7 mars au-dessus de 38, et ensuite présenta quelques exacerbations irrégulières, et le 28 mars survint une crise convulsive, semblable aux précédentes. C’est dans ces conditions que j’intervins, le 29 mars^ ayant

surtout pour but de voir si les accidents relevaient d’une lésion opérable.

Je réincisai donc l’ancienne cicatrice, et sous la peau je rencontraiiine tumeur assez ferme, d’aspect grisâtre, demi-transparente, qui s’enfoncait dans la perforation crânienne et pénétrait jusqu’au cerveau. Je l’évidai à la curette tranchante et sans trouver cette fois trace de la dure-mère, détruite, j'arrivai au cerveau que le néoplasme envahissait. Ce néoplasme étant certainement diffus, je ne pus songer à l'enlever radicalement, et je suturai la partie inférieure de l’incision cutanée, après avoir tamponné à la gaze iodoformée, pour faire l’hémostase, la cavité intracérébrale.

Les suites opératoires furent très simples. La température ne dépassa pas 38“,. O.

Le 9 avrils premier pansement; la mèche de gaze fut enlevée, et il s’écoula un peu de liquide céphalorachidien rosé, par saccades, pendant les cris de l’enfant. Huit jours après, la cicatrisation était obtenue.

Tout alla bien jusqu’au 23 avril. A cette date, perte de connaissance, convulsions à gauche. Les accidents ont duré pendant deux heures environ, puis l’enfant s’est endormie.

TUMEURS MÉTASTATIQUES

Le 28 avril, l’enfant a été reprise par ses parents et a quitté Paris. Je n’ai pas eu de ses nouvelles, mais elle n’a pas dû larder à succomber.

C’est tout ce que nous voulions dire des tumeurs intracrâniennes faisant saillie au dehors.

Presque toujours, les signes extérieurs font défaut, et les cas les plus importants à étudier ici sont ceux où, sans le concours des explorations ordinaires par la vue, le toucher, l’ouïe, nous en sommes réduits, pour notre diagnostic et pour nos déterminations thérapeutiques, à l’analyse des troubles fonctionnels diffus ou localisés, à l’étude de l’état général.

Une première classification pratiquement utile consiste à diviser les tumeurs en primitives et secondaires.

Des secondaires, il n’y a pas par grand’chose à dire : le cerveau ne fait que rentrer dans la loi commune, les tumeurs secondaires devant en général être respectées.

Nous les signalerons cependant, car ici on s’y est attaqué, avec succès même, et c’est à une de ces tumeurs que se rapporte le premier cas connu d’opération pour tumeur intracrânienne sans signes physiques extérieurement appréciables.

En 1879, Macewen’ opéra, d’une tumeur orbitaire, une femme qui bientôt présenta des troubles cérébraux, céphalalgie, déchéance intellectuelle, épilepsie jacksonienne à type facio-brachial ; Macewen appliqua le trépan en avant de la zone rolandique, trouva d’abord dans la rondelle un noyau sarcomateux, puiè extirpa une tumeur de la dure-mère comprimant le cerveau. La malade guérit. Elle mourut de mal de Bright huit ans après, et à l’autopsie elle fut trouvée indemne de toute tumeur cérébrale.

Ce succès remarquable, immédiat et définitif, nous empêche de condamner une intervention à laquelle, en principe, un chirurgien ne se résoudra pas volontiers. Plus récemment, Weir ^ a opéré dans

1. Macewen, Brit. med. Ass., 1888, t. ll,p. 304, obs. III. Cette observation est la première où l’on ait enlevé une tumeur cérébrale d’après les seules données physiologiques. Pour les tumeurs primitives, le premier cas appartient à Bennett et Godlee (1884); la première guérison à. llorsley (1883).

2. Weiu, Ann. of surgei'n, 1887, t. V, p. 306. — II. White a relaté {Bril. med. Jouni., 1893, t. II, p. 223), l’histoire d’une l'emme qui, deux ans après une ablation de cancer du sein, fut trépanée par A. Lane pour des crises d’épilepsie brachiale;

anocA ET MAimnAC.

TRAITEMENT DES TUMEURS INTRACRANIENNES

des conditions analogues, mais sans succès, une femme de vingt- . six ans, ayant déjà été opérée quatre fois d’un sarcome de la nuque ; la trépanation, pratiquée sur la région rolandique en raison des troubles moteurs, ne lit découvrir aucun néoplasme, et à l’autopsie, pratiquée deux mois plus tard, on trouva le cerveau sain : mais un sarcome du cervelet comprimait le bulbe.

Ce fait est en outre important en ce qu’il nous montre une erreur délocalisation. Mais il faut remarquer que l’analyse clinique exacte aurait permis de formuler des réserves.

Dans ces divers cas, la nature de la tumeur primitive devait plutôt retenir l’opérateur : malgré le bon résultat obtenu par Macewen, la chirurgie des métastases cancéreuses restera une chirurgie d’exception. Mais parfois, au contraire, la connaissance d’une tumeur antérieure sera un argument pour opérer. Ainsi, Sonnenburg' a observé un malade auquel R. Kôhler avait enlevé, quelques mois auparavant, un kyste hydatique de l'aisselle; il existait des accidents cérébelleux assez nets et peut-être eût-il été indiqué d’aller, dans le cervelet, à la recherche d’un kyste hydatique que l’autopsie ht bientôt trouver.

Nous n’en dirons pas davantage sur les tumeurs secondaires qui toujours, pour le cerveau comme pour tous les autres organes, ne seront que très exceptionnellement opérables : tout au plus pourrait-on leur appliquer le traitement palliatif dont nous parlerons plus loin.

Nous allons, dans les pages suivantes, nous occuper exclusivement du traitement des tumeurs primitives , toutes réserves faites

excision du centre brachial, sarcomateux. Cessation des crises. La malade est morte au bout d’un mois, de généralisation. — L.-C.Gray (et Wyeth) Med. Rec., New-York, 7 février 1891, t. I, p.l78. Homme, trente-huit ans, qui porte une tumeur du triangle de Scarpa et auquel on a extirpé un angiome (?) du creux poplité. Céphalalgie; parésie de la jambe droite, puis du bras; ti’épanation exploratrice infructueuse; mort en deux jours. A l’autopsie, sarcome globocellulaire sous-cortical (région motrice). — Lavista, Congr. int. des se. m6d., Rome, 1894. Mercredi viéd., p. 21a. Jeune homme. Sarcome récidivant de l’épaule. Ablation d’une tumeur cérébrale. Mort de tumeur de l’estomac.

1. SoNNKNBUKG, Berl. kl. Woch., 1891, n“ G, p. 155. Homme de vingt-cinq ans. Outre les phénomènes cérébelleux, il y avait une paralysie brachiale cousécutive à la lésion axillaire; en tout cas, il y avait eu résection étendue de l’artère. (R. Kôhler, Rerl. kl. Woch., 1889, n° 49, p. 1077.)