ŒDÈME AIGU, CHOC. OPÉRATION EN DEUX TEMPS

ticulièremcnt vives. Il en a observé nn cas nioiTel* et croit cette complication presque inévitable lorsque la tumeur est grosse, lorsqu’on opère un malade dans le coma : mais nous avons déjà dit qu’un des malades de llorsley était depuis dix jours semi-comateux, lorsqu’il fut opéré avec succès d’une tumeur pesant 135 grammes, et nous avons cité d’autres observations où le néoplasme enlevé était très volumineux. Avec Knapp, Starr, on considérera donc que cet accident est exceplionnel.

Il n’en est pas de même du choc opératoire , et bon nombi*e d’opérés succombent en quelques heures, sans se réveiller souvent, avec des accidents qui sans doute ont des causes multiples, telles que l’hémorrbagie, la mise à nu et l’ébranlement du cerveau, la longue durée de l’opération et l’absorption d’une grande quantité de chloroforme. Sabli, qui a fait une bonne étude des conditions qui entraînent le choc cérébral, insiste sur le fait suivant : après ablation d’une grande partie du contenu crânien, l’ensemble du cerveau est forcé de changer de forme ; obéissant aux lois de l’élasticité, il prend la place laissée vide; une telle transformation des éléments histologiques ne pourrait être supportée sans danger par un organe aussi sensible.

Quoi qu’il en soit de celle dernière théorie — et certainement elle n’intervient que partiellement, puisque des accidents semblables surviennent après des trépanations simplement exploratrices — il est incontestable que le choc est surtout à craindre après les opérations longues, les extirpations laborieuses. Aussi depuis quelques années, Horsley, Macewen préconisent-ils Vopération en deux temps : dans un premier temps, on ouvre au crâne une large fenêtre et au-devant de la dure-mère laissée intacte on suture le lambeau cutané rabattu. Deux ou trois jours plus tard,

1. Berg.mann, loc. cil., p. 100. Iloimue de soixante-six ans, ayant depuis vingt ans environ une tumeur comme une noix au niveau du pariétal gauche; accroissement depuis neuf mois; indolence. Après échec de l’iodure de potassium et en présence de troubles cérébraux, Bergmann opère croyant à un ostéo-sarcome et contrairement à son attente trouve le cerveau adhérent. Mort au troisième jour. 11 n y avait pas de méningite et il y avait de l’oedème du cerveau; mais il y avait aussi une thrombose du sinus longitudinal supérieur et malgré le silence de Bergmann sur la valeur pathogénique de cette lésion, nous croyons qu’elle doit être prise en sérieuse considération et que sans doute elle est d’ordre septique.

396 DANGERS DE l/EXTIRPATION DES TUMEURS DU CERVEAU

on désunit cette suture et cette fois on incise la dure-mère, on explore le cerveau, on s’attaque directement à la tumeur. Depuis que Horsley opère ainsi, ses résultats se sont améliorés pour les grosses tumeurs. Récemment, Schwartz^ a eu recours avec succès à cette méthode.

Pour Bergmann, la hernie du cerveau serait facilitée par la grande dimension de la brèche laite au crâne; aussi conseille-t-il les petites ouvertures. Mais Horsley n’admet pas que la hernie soit sous la dépendance de conditions mécaniques pures. La cause véritable serait la suppuration : la hernie ne se produirait jamais si on avait une réunion par première intention, et la largeur de la brèche n’aurait rien à y voir.

En thèse générale, cela est prouvé par les faits, déjà nombreux, où l’on a réséqué, sans que le cerveau fasse hernie, des surfaces quelquefois énormes de la calotte crânienne. Mais dans le cas particulier, il faut tenir compte de l’hypertension intracrânienne due à la tumeur même, et on ne saurait contester que les faits sont fréquents où l’on a vu la hernie se produire au moment même de l’opération. Il en fut ainsi chez des malades de Macewen, de Kocher, etc.^ et l’un de nous a observé un accident semblable chez un opéré de Delorme au Val-de-Grâce. Chez ce sujet, atteint d’hydrocéphalie, la hernie se produisit aussitôt après l’ouverture de la cavité crânienne ; elle augmenta de volume les jours suivants, mais dès les premiers instants elle avait le volume d’une demi-

1. Schwartz a présenté la tumeur en 1895 à la Société de chirurgie [Bull, et mém., p. 221). Il a dit à l’un de nous qu’il s'agissait d’un tubercule. Guérison opératoire. Mort, deux mois après, de phthisie. — J. Collins, Journ. of. nerv. and ment, dis., 1895, t. XXII, p. 535. Malade chez lequel Gerster dut s’arrêter en raison de troubles graves et remettre à quatre jours plus tard l’incision de la dure-mère.

2. Rocher, Corr. Bl. f. Schw. Aerzte, septembre 1889, n® 17, p. 526. Le malade a été présenté par Lardy, sept semaines après l’opération, qui, en l’absence de tout signe localisateur, a consisté à pratiquer deux trépanations décompressives, une en avant et à gauche, l’autre en arrière et à droite. Par cette dernière se fît une hernie cérébelleuse qui fut enlevée à la cuiller tranchante. Guérison par première intention. Amélioration considérable de la vue de l’œil gauche ; cessation de l’œdème des papilles. La marche devient plus facile. Cessation de la céphalalgie. — Dans un cas de Diller (voy. p. 441), où il y avait tumeur avec hydrocéphalie, il se produisit au cours de l’opération, pendant un accès de toux, une hernie cérébrale qui se réduisit lorsque la toux cessa. Voy. le cas de Sænoer (p. 441) et les observations citées Pp. 447, 448 et 449 à propos de la trépanation découipressive.