LE SIÈGE NE LA PEMMET QUE RAREMENT

Les O autres tumeurs auraient pu ôtre probal)lement enlevées, si un diagnostic avait été posé et une opération entreprise.

Mais 3 de ces tumeurs ne s’étaient accompagnées d’aucun signe de localisation; la quatrième était si étendue que l’opération eût été fatale.

Dans le dernier cas, enfin, le patient guérit complètement, pour un temps, par un traitement interne, et les symptômes ne reparurent qu’après une chute d’un lieu très élevé.

Byrom-Bramwell a examiné une série de 28 sujets, morts dans les services d’autres confrères : dans un seul cas, la tumeur eût pu être extirpée avec succès.

De cette statistique, qui a le mérite d’être intégrale, on peut rapprocher la statistique plus favorable, mais « en mosaïque », dressée par Allen Starr sur 600 cas, dont 164 eussent pu être accessibles au chirurgien.

De ce total de 164 tumeurs, il y en avait 46 pour lesquelles l’opération était clairement indiquée, et 37 pour lesquelles une tentative d’ablation eût été probablement suivie de succès ; c’est donc 37 tumeurs opérables sur 600, soit environ 6 p. 100. Nous donnons ici ce tableau auquel nous aurons à renvoyer plusieurs fois dans la suite de cet article.

Tuber-

cule

Gliome

Sar-

come

Glio-

Sarcomc

Kj'ste

Car-

nome

Gomme

Indéter-

minées

Total

Enfants

Axe cérébral :

1» Ganglions de la base, el ventricules latéraux.. .

2® Tubercules quadriju-

meaux et pédoncules. .

3“ Protubérance

4» Moelle allongée. . . .

5® Base du cerveau. . . .

6« Quatrième ventricule. .

Cervelet

Tumeurs .multiples. . . .

Surface corticale ....

Centre ovale

EXTIRPATION DES TUMEUIIS ENCÉPIIAI.IQIJES

Seules, les lumeurs situées dans le centre ovale ou dans la zone corticale superricielle sont du domaine de la chirurgie : de ce tableau, il faudra donc retenir seulement 36 cas chez les enfants, et 178 chez les adultes, soit 234 cas. Or de ces 234 tumeurs, 70 était inopérables : il reste en définitive 164 cas, que Starr a ainsi répartis dans le tableau que voici ;

Tnbcr-

cules

Gliomes

Sarcomes

Clio-

Sarcomes

Kystes

Carci-

Qonies

Gommes

Total

Région

frontale

rolandique

pariétale

occipitale

temporo-sphénoidale.

Mills et Lloyd ont trouvé que sur 100 cas qu’ils ont réunis, 10 auraient pu être opérés. Knapp, sur 40 cas, n’en trouve que 2 qui soient opérables et en examinant les 483 cas réunis par Bernhardt, il estime à 7 p. 100 le nombre des tumeurs opérables.

D’autre part, sur 20 autopsies personnelles, Mills a constaté que la moitié environ des tumeurs étaient accessibles, et que un quart au moins étaient opérables ; Dana, que 3 tumeurs sur 29 qu’il a observées, auraient pu être enlevées.

Ces statistiques sont fort importantes et elles démontrent, à n’en pas douter, que, jusqu’à nouvel ordre, la minorité seulement des tumeurs intracrâniennes peut être traitée par l’extirpation ; mais on aurait tort d’exagérer leur portée. Il s’agit en clîet d' autopsies, c’est-à-dire de sujets chez lesquels la lésion, abandonnée à ellemême, est arrivée à son dernier terme; l’observation anatomique est donc prise à une période où la chirurgie est par définition impuissante, mais rien ne prouve que si on eût fait un diagnostic précoce, on n’eût pas pu opérer avec succès certaines tumeurs anatomiquement accessibles, c’est-à-dire primitivement superficielles, et devenues plus tard inopérables à cause de leur volume et de leur diffusion. Et puis, dans bien de ces protocoles d’autopsie.

CONDITIONS ANATOMIQUES. VOUUME

il n’y a en regard qu’une histoire clinique nulle ou insuffisante, et nous ne savons pas à quelle catégorie, en prenant pour base la classification de Byrom-Bramwcll, appartenait la tumeur.

Constatons donc simplement le désaccord et concluons qu’un supplément d’enquête s’impose, où l’on tiendra compte à la fois de l’anatomie et de la physiologie normales, de la clinique, de l’anatomie pathologique; qu’il serait surtout intéressant — ce que les documents actuels ne permettent pas encore — d’avoir un relevé complet à ces points de vue des cas où l'on a jugé utile d'intervenir. C’est sur ceux-là, en effet, qu’il convient de raisonner, au lieu de discourir pour prouver l’inopérabilité d’une tumeur qu’aucun chirurgien n’eût proposé d’opérer parce qu’il en aurait à coup sûr ignoré le siège et môme l’existence. Tout cela prouve, une fois de plus, qu’on fait dire aux chiffres un peu ce que l’on veut.

Même quand on diagnostique une tumeur centrale, faut-il jeter le manche après la cognée? Oui, pour un tubercule ou un sarcome, mais non pour un kyste, pour un kyste hydatique en particulier, qui, à une profondeur quelconque, peut en principe être guéri par la ponction et le drainage.

Voici donc la question de nature de la tumeur qui vient compliquer celle d’accessibilité : et cela nous prouve qu’une étude en bloc n’est plus de mise. Utile au début, elle devient maintenant nuisible à la précision des indications opératoires et il faut éviter, croyons-nous, que, dans les statistiques futures, les kystes hyda- I tiques, par exemple, soient mêlés aux sarcomes et aux tubercules,

! comme dans les relevés généraux de H. White, de A. Starr.

j En outre, jusqu’à nouvel ordre, le groupe des « tumeurs de I nature inconnue » est encore trop considérable parmi les cas où I l’on est intervenu pour que l’on puisse établir des statistiques I scientifiques.

Volume, — La tumeur ne doit pas être trop volumineuse, et c’est un point sur lequel Bergmann insiste d’une façon toute particulière, car, d'après lui, si on enlève une tumeur volumineuse, même encapsulée, la mort opératoire est la conséquence à peu près

EXTIliPATION DES TUMEllMS ENCÉPHAUQUES

fatale de deux complications alors observdos : l’œdème aigu du cerveau (dont lui-mèmc a observé un cas) et l’hémorrliagie. Ces accidents sont encore plus à craindre si la tumeur est grosse et infiltrée, entourée d’une zone de tissu cérébral rouge et ramolli.

Bergmann semble exagérer les craintes. 11 est bien certain que plus la tumeur est grosse, plus l’opération est grave; mais on se souviendra que Keen, Horsley, Bramann ont enlevé avec succès des tumeurs pesant 125, 135, 280 grammes'.

D’ailleurs, à quoi reconnaître avec quelques chances d’exactitude qu’une tumeur est grosse et diffuse? Nous n’avons pour critérium que le degré des symptômes diffus de pression intracrânienne. Or, ce signe est très infidèle et, par exemple, une petite tumeur peut causer, par l'hydrocéphalie ventriculaire, des troubles diffus graves : on l’a observé bien des fois pour les tumeurs de la fosse crânienne postérieure.

Un signe assez probable de tumeur infiltrée, est l’apparition de symptômes de compression très prononcés, se développant rapidement, tandis que les signes de localisation sont peu accentués et se développent tardivement. Mais il n’y a là rien de certain, et le plus souvent, on ne connaîtra le volume de la tumeur qu’à l’ouverture de la cavité crânienne. Pour Bergmann, en clinique, on a dans le coma, en tout cas, un signe permettant de porter un jugement suffisant. A la période de coma, la contre-indication opératoire serait formelle, car on serait presque sûr qu’il existerait déjà, de par une tumeur volumineuse, des lésions d’œdème cérébral que l’opération ne ferait qu’aggraver : mais on répondra qu’un des malades, guéri par Horsley, était semi-comateux depuis 10 jours lorsque fut entreprise l’opération.

Chez ce sujet, Horsley a pu mener à bien l’ablation de la tumeur ; s’il ne l’eut point réussie, le résultat thérapeutique eût-il été certainement nul ? On n’est pas en droit de l’affirmer, car dans des cas de ce genre on a obtenu des résultats palliatifs remarquables, que nous étudierons plus loin.

1. Richardson a parlé en 1893 à l’Assoc. méd. ctmér. {Journ. of nerv. and ment, dis., New-York, t. XX, p. 535) d’une tumeur pesant une livre enlevée avec succès. Pas de renseignements définitifs. Sur les symptômes, voy. Putnam, ibid., p. 531.

CONDITIONS ANATOMIQUES. NATUIIE

Nature de la tumeur. — La nature do la tumeur entre à son tour pour beaucoup en ligne de compte, dans les cas tout au moins où on peut la déterminer avec quelque précision, ce qui malheureusement est loin d’étre constant. C’est un sujet sur lequel des discussions chirurgicales importantes ont été soulevées, ayant comme point de départ les statistiques d’autopsies établies par Haie White, par Bernhardt, par Allen Starr, par Birch-Hirschfeld, pour déterminer quelle est la fréquence relative des diverses tumeurs.

Voici ces statistiques.

Relevé de hale white.

Tumeurs tuberculeuses

Gliomes

Sarcomes

Gliosarcomes

Carcinomes

Kystes

Lymphome

Myxome

Gommes

Indéterminées

Statistique de Bernhardt [480 cas.)

Tumeurs tuberculeuses 92

Gliomes 52

Sarcomes 03

Gliosarcomes 1^

Carcinomes 19

Kystes 23

Myxomes 11

Gommes 10

Hydatides 30

Ostéomes 6

Névromes -l

VAIUÉTÉS ANATOMIQUES DES TUMEURS ENCÉPHAUQUES

Psammomes 4

Papillomes 4

Fibromes 3

Cholesléalomes 2

Lipomes 2

Angiomes 2

Kystes dermoïdes 2

Enchondrome 1

Nature indéterminée 130

La statistique d’ALLEN Starr, comprend 300 tumeurs chez des sujets au-dessous de vingt ans, et 300 tumeurs chez des adultes :

Sur 300 sujets

au-dessous de

au-dessus de

20 ans :

20 ans ;

Sur 600 cas :

Tubercules

Gliomes

Sarcomes

Kystes

Tumeurs indéterminées. . . .

Carcinomes

Gliosarcomes

Gommes

La statistique de Bircu-Hirschfeld ne comprend que des tumeurs primitives (313 cas) :

Tubercules 132

Gliomes 86

Sarcomes 76

Syphilomes 30

Ostéomes 7

Lipome 1

Cholestéatomes 2

Myxomes s . . • 9

TRAITEMENT CIIIRUHGICAI, DES SYI'IIILOMES

Statistique de Si:ydel‘ (de Munich), 100 cas (statistique de 14 ans à l’Institut pathologique de Bollinger.)

8,488 autopsies ; 100 tumeurs du cerveau (1/85).

Tubercules 27

Sarcomes, gliomes et gliosarcomes 99

Kystes hydatiques 2

Actinomycose 1

Cholestéatomes 3

Kystes 2

Carcinomes 2

Psammomes 2

Tumeurs syphilitiques 2

Tumeurs indéterminées 16

Parmi ces relevés, le plus important à nos yeux est celui de Birch-Hirschfeld, parce qu’il ne comprend que des tumeurs primitives, c’est-à-dire précisément celles qui peuvent être, en principe, du ressort de la chirurgie. Ils concordent d’ailleurs tous, dans leurs grands traits, nous montrant que de toutes ces tumeurs, le tubercule est la plus fréquente, puis viennent les tumeurs malignes,

I où nous réunirons les gliomes et les sarcomes; les kystes sont I relativement assez fréquents ; quant aux tumeurs proprement dites de nature bénigne (ostéomes, lipomes, myxomes), elles sont ' rares.

1“ Syphilomes. — Au nombre des tumeurs, au sens purement : clinique du mot, tous les auteurs que nous venons de citer rangent ^ sans hésiter les syphilomes, gommes ou sclérogommes. Ils ont ' raison, car c’est avec les allures des tumeurs qu’en clinique iis se I présentent le plus souvent. Aussi, le premier soin du chirurgien i doit-il être do déterminer avec toute la rigueur possible, s’il s’agit ou non d’une lésion syphilitique. Mais, si l’on ne constate avec netteté des commémoratifs ou des lésions concomitantes

I. Seydei., .2/0 Congrès de la Soc. ail. de cliir., IJerliii, 1892, l. .XXI, l''o partie, p. 32,

SYPHILOMES ENCÉPHALIQUES

caracléris tiques, l’examen sera souvent en défaut sur ce point, et on est ainsi conduit, dans le doute, à instituer le traitement antisyphilitique, dit « pierre de touche ». En effet, quelque faibles que soient les chances de ce traitement, comme jamais on n’est en droit d’affirmer qu’un homme est indemme de syphilis, on peut faire bénéficier le malade de ce doute.

Donc, mercure et iodure de potassium seront largement prescrits, mais pas plus longtemps que six semaines, deux mois, au grand maximum : c’est la limite extrême que l’on doive atteindre*, llorsley, au Congrès international de 1890, s’est élevé contre la prolongation démesurée du temps pendant lequel on soumet le malade à un « loyal essai » du traitement médical et empirique.

La question n’est pas seulement de déterminer à partir de quand nous devons juger que ce traitement par l’iodure et le bromure de potassium est décidément inefficace. Ce qui la complique, c’est que bien souvent, même en cas de sarcome, l’iodure à haute dose amène d’abord une amélioration qui induit en erreur, comme si, pour un temps, il modérait l'accroissement du néoplasme, et partant les signes de compression*. Mais il serait sage de se poser la limite de six semaines ; si au bout de ce temps.

1. Cette médication n’est pas toujours facile à diriger. Ainsi Lépine {Lyon inéd., n décembre 1893, t. LXXIV, p. S50) a vu un malade chez lequel les accidents ont été aggravés par le mercure et ont au contraire rapidement cédé à l’iodure. Mais il fait remarquer que, d’après Fournier, l’épilepsie dans ces conditions est souvent yarasyphilüique et justiciable, dès lors, non pas de l’iodure mais du bromure de potassium. On s’en souviendra pour les cas rebelles au traitement antisyphilitique. (Voy. Fouknieu, les affections parasyphilitiques, Paris 1894, pp. 238 et 340.)

2. Bvro.m-Bramavell a mentionné à la réunion du 21 février 1894 de la Med. chir. Soc. of Edinburgh, l’observation d'un malade âgé de cinquante ans, opéré par Thomson sur les conseils de Gibson. Dans ce cas, la nature syphilitique de la tumeur paraissait tout à fait claire durant la vie, car le patient souffrait de syphilis constitutionnelle : les symptômes indiquaient d’une manière non douteuse une lésion corticale, de nature irritative, et une gomme syphilitique est la tumeur corticale de cette nature la plus fréquente; enün les symptômes furent pour un assez long temps entièrement supprimés par l’iodure de potassium à haute dose. Or la tumeur était un gliome, intéressant la couche optique droite, et la partie postérieure de la capsule interne. De môme Sachs {New-York neuvol. Soc., 7 mai 189o) a vu un homme de quarante-cinq ans, qui avait eu une attaque d’hémiplégie quelques années auparavant, et chez lequel l’iodurc de potassium avait fait disparaître tout symptôme durant plusieurs mois. Cet homme succomba à une attaque d’apoplexie et à l’autopsie on trouva un gliome très yolumineux.