TRAITEMENT MÉDICAL ET TRAITEMENT CHIRURGICAL

il n’y a pas une amélioration très nette, n’hésitons pas à faire une trépanation exploratrice.

« L’inefficacité constante du traitement médical contre les tumeurs en général est bien connue; et pourtant si le chirurgien est ici trop souvent en présence de néoplasmes devenus inopérables, c’est précisément parce que l’on a perdu du temps à cette thérapeutique. »

D’ailleurs, même en cas de syphilis avérée le traitement spécifique, dans le cas particulier, n’est pas toujours d’une efficacité souveraine. Gowers, puis Ilorsley, affirment que la pachyméningite, dont la tendance est grande à s’étendre môme après l’ablation, n’est qu’améliorée et non guérie par le traitement spécifique. Horsley n’hésite pas à dire : « Pour les gommes cérébrales, des autopsies m’ont convaincu qu’il en est de môme. Pour guérir ces lésions, le seul moyen, tout comme pour les tubercules, consiste à les extirper*. »

Cette proposition est trop radicale et malgré l’autorité de Horsley I nous continuerons à penser que, si le sujet est syphilitique, le trai- ■ ' tement a de grandes chances de succès; que s’il ne l’est pas avec certitude, on doit essayer, mais sans s’y. obstiner, le traitement « pierre de touche ». Mais nous ne croyons pas, par contre, qu’il • faille confirmer sans appel la condamnation a priori prononcée par ! Bergmann contre les interventions pour syphilis avérée. En théorie, sans doute, son argumentation n’est pas dépourvue de vrai-

1. On rencontre parfois, dans l’intérieur de la tumeur gommeuse, une quantité considérable de liquide aqueux, jaunâtre, sans qu’il y ait cependant tendance à une formation kystique. Eskridge (â/ed. News, Philad., 10 mars 1894, t. 1, p. 261) a plusieurs fois observé cet état anatomique chez des sujets atteints de tumeur syphilitique et traités par l’iodure de potassium, surtout lorsque l’iodure avait été employé à doses élevées : mais jamais il n'a observé pareille chose chez les malades qui n’ont été soumis à aucun traitement antisyphilitique. Ce liquide semble dù à un processus nécrobiotique du néoplasme qui s’accroît avec rapidité, à un ramollissement aigu qui résulte de l’obstruction des vaisseaux par le développement de la tumeur. Mais cet accident est assez exceptionnel et ne paraît pas devoir faire renoncer au traitement spécifique qui si souvent réussit d’une manière merveilleuse. Tout au plus confirmet-il le conseil de Horsley, de ne pas prolonger au delà de six semaines environ le traitement par l’iodure de potassium. Sitôt l’échec constaté du traitement spécifique, le chirurgien a intérêt à opérer. Car rapidement, autour de la gomme elle-même, se produit une infiltration gommeuse dilfuse, qui s’étend parfois fort loin, et qu’on ne peut reconnaître au moment de l’intervention chirurgicale.

BUOCA ET .MAUnHAC.

418 EXTIRPATION DES SYPIIILOMES ClilIlÉBRAUX. RÉSULTATS

semblaiice. Lorsqu’on intervient pour lésion syphilitique, dit-11, on trouve une gomme ou bien une cicatrice : qu’on enlève la gomme, soit, mais si on excise la cicatrice, il s’en formera une nouvelle après l’opération; or, qui pourrait répondre que le malade ait gagné au change? Les conditions ne sont pas comparables à celles dans lesquelles se trouve le chirurgien qui intervient pour une épilepsie traumatique : dans ce dernier cas, on remplace une mauvaise cicatrice par une cicatrice que l’on espère meilleure.

Le raisonnement est séduisant et paraît solide, mais, comme partout, il doit s’incliner devant les faits. Or, dès 1883, nous trouvons une observation fort importante de Macewen, et depuis les guérisons semblables se sont multipliées. Les observations que nous résumons ici’ prouvent qu’au total l’extirpation a donné de

1. Nous ne donnons ici que les cas où la lésion syphilitique a été atteinte directement. Les trépanations exploratrices infructueuses, qu’il y ait eu décès ou amélioration, ne doivent nullement être comparées à ces faits. On trouvera plusieurs cas de syphilis dans les observations résumées p. 447, mais la nature du mal n’est pas à considérer. La première extirpation heureuse de syphilome appartient à .Macewex, Lancet, London, tS8o, t. I, p. 934. Femme, vingt-cinq ans; atteinte d’hémiplégie gauche, échec du traitement spécifique. Diagnostic : lésion de la partie supérieure de P» et F“, avec extension au lobule paracentral. Trépan ; dépôts ostéophytiques sur la table interne; dure-mère épaissie; lobule paracentral induré; une incision donne issue à un liquide grumeleux; seconde trépanation pour enlever des dépôts ostéophytiques sur l’occipital. Amélioration commençant au bout de quarante-huit heures; au bout d’un mois se lève; au bout de deux mois, marche : au bout de deux ans, le résultat se maintient. (De même, en 1888, Brit. mecl. Journ., t. II, p. 302, obs. VI). — Ranxie, Brit. mecl. Journ., 19 mai 1888, t. I, p. 10ü7. Nègre, trente-cinq ans. Céphalalgie à droite, exaltation mentale; amélioration par Kl et KBr. Puis le 5 et le 7 juin 1887, épilepsie jacksonienne, brachiofaciale gauche. Le 9 juin, trépanation CWiLUA.Ms) sur F»; hyperostose; gomme suppurée entre la dure-mère et le cerveau ; extirpation, avec un peu d’écorce. Guérison, après paralysie légère et transitoire (par suite d’une erreur du Cenlr. f. Nervenh., 1888, p. 474, ce cas est quelquefois attribué à Bavrie et compté deux fois). — R. Parker, Brit. med. Journ., 1889, t. II, p. 1212, et 1893, t. II, p. 1367. Homme, trente-huit ans, auquel on diagnostiqua une tumeur de la zone rolandique droite. La trépanation conduit sur une gomme de la dure-mère; excision. Guérison en vingt-quatre jours, malgré des accidents de suppuration locale et une hernie cérébrale. Au bout de cinq mois, santé excellente, qui se maintient quatre ans plus tard. — riAnnisox, Brit. med. Journ., 1893, t. II, p. 1367. Deux observations ; une guérison ; un résultat nul. — W.-A. Ham- .MOND, Med. News, Philad., 31 oct. 1891, t. LIX, p. .604, obs. YI. Homme de vingthuit ans; syphilis cérébrale (hémiplégie, épilepsie, imbécillité) d’abord traitée avec plein succès par Kl, en octobre 1890. Guérison de janvier à mars 1891, puis reprise d’accidents et cette fois échec du traitement médical. Trépanation; issue de liquide séreux opalescent à l’ouverture de la dure-mère; suture. Guérison parfaite, constatée le 15 août. Par précaution, le malade prend préventivement de l’iodurc. —

TllAITEMENT CHIRURGICAL DES TURERCULES CÉRÉRRAUX 419

fort bons résultats; que, d’autre part, la mortalité opératoire est faible.

La conclusion est qu’on est autorisé à s’attaquer par la trépanation aux reliquats syphilitiques contre lesquels la médication générale a été reconnue impuissante.

2° Tubercules. — Le diagnostic entre un tubercule cérébral massif et une tumeur proprement dite, bénigne ou maligne, n'’est guère possible que si le sujet est déjà tuberculeux par ailleurs ; or, les tubercules cérébraux ^xïmxixh — ou tout au moins accompagnés d’autres lésions viscérales cliniquement inappréciables — sont loin d’être rares. La nature exacte de la masse morbide n’est donc

Zexenko, Congr. des méd. russes, Saint-Pétersbourg, janvier 1889; d'après Hev. de Chir., Paris, p. 329. Excision d'une dégénérescence kystique de la pie-mère. Guérison. — G. Miller, Lancet, 10 mai 1890, t. I, p. 1008. Femme, cinquante-quatre ans. Céphalalgie depuis novembre 1886 ; épilepsie jacksonienne depuis décembre 1887, puis paralysie. On lit successivement neuf opérations, dont les cinq premières ne firent rien trouver et ne procurèrent qu’une amélioration passagère. Aux quatre dernières, on trouva d’abord du ramollissement cortical, puis trois fois on évacua un abcès ; amélioration progressive, la marche redevint possible et la malade était en bon état lorsque, au bout de quatre mois, elle mourut d’influenza. — Lampiasi, Rif. med., Napoli, 1890, t. H, p. 632, 638, 644. Homme, vingt-cinq ans; depuis l’âge de douze ans, épilepsie jacksonienne (bras droit). Trépanation, excision delà dure-mère et ablation à la curette du cerveau adhérent. Guérison, après monoplégie brachiale transitoire. — HoRSLEY, Brit. med. Journ., 1893, t. II, p. 1366. Ablation d'une gomme méningée. Survie de deux ans, puis récidive et dégénération descendante. — K. Baktox, Ann. of surg., 1889, t. IX, p. 28, obs. II. Femme, trente ans. Nécrose syphilitique du frontal, avec signes de compression cérébrale (mouvement, idéation). Sous l’os nécrosé, on trouve la dure-mère tendue et fluctuante. Incision, ablation à la curette d’un dépôt gommeux sur le centre du bras droit. Amélioration des symptômes, mais infection, hernie cérébrale; mort en vingt-sept jours, de méningo-encéphalite. — J.-M. Clarke, Lancet, !«>■ mars 1890, 1. 1, p. 460. Homme, quarante-sept ans. Céphalalgie localisée, puis convulsions, avec parésie de la jambe droite, puis du bras. Trépanation par Landsdown sur le centre de la jambe; excision de la dure-mère, dure et épaissie (12 mm.). Mort en dix-neuf jours (septicité). — Lanelongue (de Bordeaux), obs. par Fagüet et Lowitz, Soc. d’anat. et phys. de Bordeaux, 11 mars 1893, in Journ. de méd. de Bord., 1895, t. XXV, p. 188; observation publiée in extenso par Cassaet, Arch. clin, de Bordeaux, septembre 1893, t. IV, p. 385. Epilepsie jackso nienne (jusqu’à soixante crises par jour) rebelle au traitement. Eschare au sacrum. Trépanation sur R à droite. Os hyperostosé. Crises subintrantes, mort en vingt-quatre heures. A l’autopsie, on trouve, sous la dure-mère non incisée, une gomme corticale sur la partie antérieure de F*; rien à la zone motrice. — R. Abbe, Soc. de chir. de New-York, d’après Presse méd., Paris, 13 nov. 1895, annexes, p. CLxxiv. Homme, trente-cimi ans. Début à dix-buit mois, épilepsie jacksonienne (main droite). Excision d’un foyer de pachyméningite adhérent à l’écorce. Guérison qui se maintient depuis six mois.