Sahli, loc. cil., p

2. Voy. obs. XXV, p. 442. — Lampiasi, Soc. ilal. de chir., session de Bologne, 1889, ttir. à part.) et Collella, la Psichialria, 1890, t, VIII, p. 97 et 220. Garçon de neuf ans ; accidents ayant débuté à l’âge de cinq ans, à la suite d'une chute sur la tête ; hydrocéphalie; paraplégie, cécité; intelligence bonne; crises épileptiques. Trépanation sur le pariétal gauche ; une convulsion étant survenue, on en reste là ; le lendemain, incision de la dure-mère, ponction et drainage; issue de lOÔ grammes de liquide clair. Mort en quatre jours. A l’autopsie, tubercule cérébelleux primitif . — Tii. Diller, Am. Journ. of med. sc., Philad., décembre 1892, t. CIV, p. S09. Homme adulte. Début par une chute due à une perte de connaissance. Signes de tumeur du mésocéphale. Drainage du ventricule latéral (par Stewart); mort en trente-six heures. A l’autopsie, sarcome de la protubérance.

3. Dercum et Hearn, Philad. hosp. Rep., 1890, t. I, p. 270. Signes de tumeur céré-

belleuse avec hydrocéphalie. Mort en cinq jours. — 'Wy.man, Med. News, Philad., 8 février 1890, t. LVI, p. 134. Céphalalgie frontale, cécité, vomissements, épilepsie, strabisme divergent, anosmie. Trépanation de la région supraorbitaire ; ponction de la corne antérieure du ventricule latéral. Mort de syncope pendant l’opération. A l’autopsie, gliome kystique de l’hémisphère cérébelleux gauche. — Nous pouvons rapprocher de ces cas un fait où Lister, trépanant sur le lobe frontal un malade de Ferrier (Bril. med. Journ., mai 1885, t. I, p. 989), vit un flot de liquide s’écouler de la corne antérieure rompue. L’hémiplégie gauche diminua et le malade sortit du coma, mais il mourut huit jours plus tard. — Hern, Bril. med. Journ., 1893, t. Il p. 1045. Amélioration. ’ ’

4. Sænoer, Soc. méd. de Hambourg, 16 oct. 1894; d’après Mercredi médical, Paris,

442 TRAITEMENT PAFJJATIE DES TUMEURS ENCÉPHAITQUES

la ponction ventriculaire et obtint un fort beau résultat palliatif, car la névrite optique disparut et la vision se rétablit.

Nous rapprocberons de cela les quelques tentatives faites, d’après la méthode de Quincke‘, pour pallier, par la ponction lombaire, les symptômes d’hypertension dus aux tumeurs encéphaliques. C est une méthode peu dangereuse, qui permet des interventions multiples et successives et pour les cas où on n’a pas comme première idée de pratiquer une large trépanation de façon à explorer l’encéphale ou à le décomprimer, nous la croyons préférable à la plus grave trépanoponction®, mise cependant en oeuvre par l’un de nous dans l’observation suivante.

Observation XXV. — Tumeur du chiasma des nerfs optiques. Hydrocéphalie.

(A. Broca, inédite).

Kun... (Jeanne), trois ans, entrée le 3 février 1894. à l’hôpital Trousseau, salle Giraldès.

Les accidents semblent avoir débuté vers l’âge de deux ans. Peu â peu distension de la tête, cécité, impossibilité de la marche. L’enfant est restée assez intelligente et parle.

A l'entrée., hydrocéphalie de volume moyen ; fontanelles soudés.

Le 19 février 1894, à la requête des parents, je pratiquai, par le pro-

1894, p. 602. Homme de vingt-sept ans; depuis quinze mois, accès épileptiformes. Névrite optique double, hémianopie latérale homonyme à droite, ale.vie sans aphasie. Recherche infructueuse (procédé ostéoplastique) d’une tumeur du pli courbe gauche. Hernie du cerveau dés que fut ouverte la dure-mère. Ponction ventriculaire. Au bout de trois semaines, crises convulsives, vomissements, et il s’écoule du liquide céphalorachidien. Guérison opératoire. Cessation de la névrite optique.

1. Quincke, Berl. kl. Woch., 1891, pp. 93Û et 966. — N.^unyn, Ziemsse.v, T'erhandl. des XII Congr. f. innere Med., 1893, p. 197.

2. Mais il faut retenir que sur 6 cas de Quincke récemment publiés par Rieken, [Deut. Arch. f. klin. Med., 189S, t. LVI, p. 1) il y a seulement une amélioration.

TRÉPANATION SIMPLE

cédé classique, le drainage du ventricule latéral gauche. L’écoulement de liquide céphalorachidien fut à peu près nul les jours suivants, et le pansement, non traversé, ne fut renouvelé que le sixième jour. Quand on retira la gaze, on vit s’écouler en abondance du liquide céphalorachidien parfaitement clair : cet écoulement fut arrêté par une ligature mise sur le drain. La réunion de la plaie était parfaite, et les crins de Florence furent coupés. Le second pansement fut fait le 2 mars : rien d'anormal du côté de la plaie, rien de changé dans l’état cérébral de l’enfant. Brusquement, le 5 mars au matin, coma, et mort le soir, avec 41 degrés.

A l'autopsie, tumeur volumineuse du chiasma, englobant l’extrémité des bandelettes et des nerfs optiques. Au-dessus d’une masse solide, grosse comme une mandarine, il y avait une poche kystique à paroi mince et transparente, entrant en partie dans le ventricule latéral droit par la fente de Bichat, se coiffant en partie de la paroi inférieure de la corne frontale. Les ventricules sont un peu distendus. Leur liquide et celui du kyste sont parfaitement clairs. Ni sur les méninges, ni sur le trajet du drain, ni sur les parois ventriculaires, il n’y a trace de suppuration ou même de rougeur.

Il y a loin de ces hardiesses à la prudence de Bergmann ; mais il faut ajouter que le chirurgien de Berlin a sans doute été refroidi dans son zèle par un décès que lui a fourni la trépanation exploratrice pour une tumeur. Après avoir mis à nu la masse morbide, il s’est comporté comme pour une laparotomie exploratrice; il a trouvé une masse kystique qu’il a tâtée, ponctionnée, incisée : les cavités communiquaient avec les ventricules et le patient a succombé à l’infection qui s’est produite pendant les pansements multiples nécessités par l’écoulement continu du liquide céphalorachidien ; « Si j’avais su que dans mon cas la masse kystique communiquât avec le ventricule latéral, je ne l’aurais pas ouverte. » Cette conclusion nous semble la meilleure à tirer de cette observation, et elle n’empêche nullement d’admettre que la trépanation exploratrice soit permise pourvu que l’on n’abuse pas des manœuvres intracrâniennes, si on juge la tumeur inopérable. Et dans ces conditions, l’opération, répétons-le, pourra aboutir à un résultat palliatif réel.

C’est de la sorte que l’un de nous est intervenu chez le malade de notre observation XXVI et il n’a pas eu lieu de s’en repentir.

TRAITEMENT PAI.UATIF DES TUMEURS ENGÉl'IlAUQUES

puisque le sujet a quitté l’iiôpital grandement amélioré des D-oubles moteurs dont il se plaignait. L’observation n’a pas pu être suivie après la sortie de l’iiôpital. Il était d’ailleurs bien probable à l’avance que ce cas ne devait pas fournir un succès thérapeutique définitif, car d’après l’examen clinique il s’agissait très vraisemblablement d’un tubercule cérébral, chez un malade atteint de lésions pulmonaires légères.

Observation XXVI. — Tubercule de la région rolandique. Trépanation.

Amélioration. (A. Broca, inédite).

PI... (Arthur), trente-cinq ans ; entré le 10 septembre 1892 à l’hôpital Bichat, service de M. Terrier, suppléé par M. Broca.

Père et un oncle paternel morts phthisiques ; une cousine morte d'une tumeur cérébrale.

Maux d’yeux dans l’enfance. En septembre dernier, rhume rebelle à la suite d’un refroidissement.

Il y a trois mois, à la suite d’un mouvement brusque pour se dérober à une voiture, le malade ressentit une douleur dans le genou gauche et se mit à traîner la jambe en marchant. A Lariboisière, on lui aurait dit qu’il avait une entorse. La douleur cessa au bout d’une dizaine de jours ; mais il continua toujours à traîner la jambe en marchant. Un mois après ce début, il commença à souffrir du bras gauche et de l’estomac. Il alla à la maison Dubois, où on lui ordonna de l’iodure de potassium. Au bout de quinze jours, son état s’était aggravé.

Les secousses de son bras gauche avaient commencé deux jours avant sa visite à la maison Dubois. Ces secousses venaient irrégulièrement une fois par semaine, tous les cinq à six jours environ ; le coude est projeté en arrière, la main au haut vers l’épaule. Le nombre en est très variable (jusqu’à 157 de suite). Six semaines après le début des accidents, la tête prit part à ces secousses, se déjetant du côté opposé (à droite) par saccades. Jamais de perte de connaissance. Pas de secousses dans la face ou les membres inférieurs. Depuis deux mois environ, insomnie par suite de la douleur qu’il ressent sur le côté droit du crâne.

Depuis qu’il a commencé à prendre Kl, nausées.

\j& Z septembre, le malade consulta le docteur Achard. Celui-ci institua un traitement par Kl et KBr qui n’a donné aucun résultat. Le 7 septembre pour la première fois, vomissements bilieux très abondants, qui se sont renouvelés à plusieurs reprises, en faible nombre chaque jour. Le malade a maigri de 11 livres depuis la Pentecôte jusqu’à son entrée à l’hôpital.

Etat actuel ; Aucun stigmate hystérique.

TRÉPANATION SIMPLE

Un peu de diminution de la sensibilité du côté malade et un peu d’abaissement de température au même point par rapport au côté opposé. Pas de déviation de la langue, ni de différence dans la contraction des muscles faciaux, d’un côté par rapport à l’autre. Inégalité pupillaire légère, la pupille gauche étant un peu plus petite.

Réflexes pupillaires conservés. Réflexes rotuliens conservés, égaux, peut-être un peu exagérés. Pas trace de contracture. Rien d’anormal électriquement. Forces de la main très diminuées. Le malade ne peut même tenir une feuille de papier. Pas trace d’atrophie. Le malade ne peut lever cette main au-dessus de la ceinture. En marchant, il traîne la jambe gauche, beaucoup plus dans ces derniers temps. Miction et défécation normales, regard fixe, air hébété, masque peu mobile. Gêne de la parole avec tendance au bégaiement, lenteur. Sommeil bon jusqu’à deux heures du matin; à partir de ce moment, cauchemars. En général il a une bonne nuit alternant avec une mauvaise. Céphalalgie. Apyrexie.

Le malade a été revu par M. Achard quelques jours avant l’opération ; il y a aggravation rapide et surtout M. Achard dit nettement que lors de son examen il n’y avait pas de paralysie de la jambe et pas d’inégalité pupillaire.

23 septembre. Opération : incision en demi-conférence à base inférieure sur le tiers moyen de Rolande ; à sa partie antéro-inférieure, une couronne, agrandie à la pince-gouge. Orifice finalement d’environ 3 centimètres et demi de diamètre. La dure-mère bombe notablement. Incision cruciale de la dure-mère ; le cerveau bombe encore plus et il apparaît une substance violacée avec un piqueté blanc, mollasse, enlevée à la curette ; autant qu’on a pu en juger, elle était sur la frontale ascendante et sur le pied de la deuxième frontale. Après l’excision la substance blanche apparaît dans toute l’étendue de la couronne, mais en son milieu, il y a une teinte verdâtre suspecte. Hémorrhagie osseuse arrêtée à la cire ; en bas et en avant une petite artériole de la pie-mère, impossible à lier, arrêtée au thermocautère. Pour bien s’assurer qu’il n’y avait pas de collection liquide profonde, parce que le cerveau bombait toujours et ne battait pas, deux ponctions profondes exploratrices furent pratiquées sans résultat; un point de suture sur la dure-mère. Un petit drain. Pansement compressif, iodoformé,

Chloroforme facile.

Pendant l’opéi’ation, aucun phénomène moteur dans les membres.

27 septembre. Pas de fièvre. Le matin, petite attaque convulsive, localisée au bras seulement, sans rotation de la tête, moins forte que celles qu’il a eues dans le service avant l’opération.

28 septembre. Le malade va bien. Il peut lever son bras gauche, il se plaint de fourmillements dans le bras et la jambe gauches.

446 TRAITEMENT PALUATIF DES TUMEURS ENCÉPHALIQUES

l" octobre. Les fourmillemenls persistent, le malade compare la sensation qu’il éprouve à des piqûres d’épingles. Il peut serrer, quoique faiblement, la main gauche et surtout il lève le bras.

2 octobre. Premier pansement. On enlève les sutures et le drain. Pas trace de suppuration. La plaie est parfaitement réunie, et il ne reste qu’un petit pertuis à la place du drain. Au niveau de la plaie, la peau est un peu soulevée. Tendance à l’issue d’un peu de matière cérébrale par l’orifice du drain. Pas de douleur à la pression. On fait un pansement iodoformé compressif. La céphalalgie a cessé depuis l’opération.

10 octobre. Se lève, peu à peu se met à marcher, ne traîne plus la jambe ; lève le bras, met la main sur la tête.

20 octobre. Le malade a eu pour la première fois depuis l’opération deux petites attaques convulsives, dans le bras gauche, mais ayant un caractère différent. Au lieu d’avoir des mouvements de tout l'avantbras en avant comme avant l’intervention chirurgicale il a présenté de la flexion brusque des doigts.

25 octobre. La fistule cérébrale existe toujours, pas de fièvre, céphalalgie persistante tous les matins; la veille, un vomissement bilieux.

26 octobre. Quelques nausées ; deux vomissements. Cessation de la céphalalgie.

4 novembre. Attaque épileptiforme du bras gauche, avec les caractères qu’elle présentait avant l’opération, mais très atténuée ; depuis, le malade accuse un fourmillement plus intense dans le bras.

15 novembre. Exeat. Plaie cicatrisée. Rétrécissement léger de la pupille gauche. Le malade peut faire des mouvements même très étendus de son bras gauche, mais serre la main très faiblement. Il marche très bien. Pas de maux de tête depuis quinze à vingt jours.

L’apyrexie a toujours été parfaite.

h'examen histologique des fragments enlevés a montré à M. Achard la structure de l’écorce normale.

C’est dans les cas de ce genre, où l’on croit avoir un diagnostic de localisation à peu près exact, qu’il est parfois difficile de s’arrêter à temps : et c’est précisément ce qui est arrivé à Bcrgmann. Le trépan explorateur, en cas de tumeur, si on pouvait laisser l’encéphale tranquille, serait une opéralion assez bénigne; mais il faut tâter, ponctionner, inciser, on ne sait jamais ce qu’on trouvera et jusqu’où il faudra aller. C’est cette exploration intracérébrale qui vient apporter un danger réel et, en fait, presque tous les décès sont relatifs à des cas où l’on a entrepris une opération pour une tumeur dont on croyait avoir diagnostiqué le siège et que

TRÉPANATION SIMPLE

cependant on n’a pu trouver malgré des recherches multiples. D’après les cas que nous avons pu réunir*, la mortalité serait bien plus grande pour les explorations du cervelet.

1. SucKLiNO, Lancet, London, 1887, t. H, p. 6o6. Fille de douze ans; diagnostic d’une tumeur cérébelleuse. Trépanation par Lloyd. La dure-mère incisée, le cervelet, d’un rouge sombre, fait hernie. L’exploration digitale restant sans résultat, excision de cette portion qui paraît ramollie; hémorrhagie considérable, mais facilement arrêtée. Mort en quarante-huit heures. A l’autopsie, gliome cérébelleux à gauche. — Keen. Am. Journ. of med. sc., Philad., février 1894, t. GVII, n° 2, obs. 111, p. 109. Garçon de quatorze ans; diagnostic d’une tumeur cérébelleuse avec hydrocéphalie. Trépanation; un jet de liquide céphalorachidien; palpation, puis incision du cervelet dans lequel le petit doigt est enfoncé à 3 centimètres et demi, ce qui fait brusquement passer le pouls de 164 à 184; rien n’est trouvé; durée une heure et demie. Mort en neuf heures. A Fautopsie, gliome du plancher du quatrième ventricule. — Bullard et Bradford, Bost. med. and surg, Journ., 30 avril 1891, t., GXXIV, p. 421. Fille, six ans et demi, signes cérébelleux. Trépanation exploratrice; blessure du pressoir d’Hérophile, hémorrhagie mortelle. A l'autopsie, tubercule du cervelet. — Diller, Pittsburg, med. Rev., 1892, t. VI, p. 292. Homme de trente-neuf ans. Trépanalion pour explorer le cervelet à gauche; mort en quarante-huit heures. A l’autopsie, gomme du lobe cérébelleux droit, comprimant le vermis. — Spring- THORPE, med. Journ., 13 novembre 1890, t. XII, p. 309. Garçon, treize ans;

coup de bâton à la région frontale droite; puis signes cérébelleux, avec céphalalgie frontale. Exploration du lobe cérébelleux droit par Fitzgerald. Mort. A l'autopsie, gliome du lobe moyen. — Mac Burxey et Starr, The am. Journ. of med. sc., Philad., 1893, t. GV, p. 361, obs. II et III (observations également publiées par Starr, toc. cit., pp. 200 et 203, obs. XXII et XXIÜ). 1» Homme, trente ans; diagnostic, tumeur cérébelleuse à gauche. Exploration infructueuse par Mac Buimey; hernie cérébelleuse immédiate qui fut réséquée, réunion immédiate, mais mort en neuf jours, la fièvre et le coma ayant débuté au sixième jour. A l’autopsie, gliosarcome du cervelet et de la protubérance. 2» Fille de sept ans; diagnostic, tumeur cérébelleuse à droite. Exploration infructueuse. Réunion immédiate, mais au si.xième jour, mort rapide. A l’autopsie, gliosarcome occupant les deux lobes, le droit surtout. — Turner, Lancet, London, 2 février 1893, t. 1, p. 273. Homme, vingt-trois ans, diagnostic d’une tumeur cérébelleuse à droite. Exploration infructueuse par Pearce Gould; mort en huit jours. A l’autopsie, angiosarcome des tubercules quadrijumeaux ayant légèrement envahi la couche optique. — ’W.-E. Gonroy, New-York med. Journ,,

4 novembre 1893, t. LVlll, p. 537. Garçon, vingt ans; à quatorze ans, coup de pied de cheval à la tête. Peu à peu, accidents d’hydrocéphalie, avec conservation de l’intelligence. Diagnostic d’une tumeur occipito-pariétale. Trépan par Ross ; tumeur trop grosse pour être extirpée, mort en quarante-huit heures. Fibrome pesant 763 grammes. — Gray, Bram, London, 1892, t. XV, p. 443. Paralysie motrice; mise à nu de toute la zone rolandique; tumeur non trouvée. Mort le lendemain, A l’autopsie, tumeur sous-corticale de P<>. — Dorson, Lancet, London, 14 mai 1892, t. I, p. 1079. Garçon, dix-huit ans. Tubercules multiples, non trouvés, de la région rolandique gauche. Mort par méningite septique; ouverture secondaire du ventricule latéral. — Thomson, in Grainger Stewart, Med. chir. Soc. of Edinburgh, 7 février 1894 Edinb. med. Journ., 1894, t. XXXIX, p. 936. Gliome non trouvé de la couche optique mort. — Twynam, Australas. med. Gaz., 1891-1892, t. XI, p. 219. Homme adulte. Tumeur non trouvée de la zone motrice. Mort en quelques jours. — Walker, Med. and surg.