TRAITEMENT PALLIATIF DES TUMEURS ENCÉPHALIQUES

Les dangers semblent beaucoup moindres pour l’opéralion entreprise de parti pris, dans l’intention unique de diminuer l’excès de tension intracrânienne, sans s’occuper du siège, de la nature, ou du volume de la tumeur. Cette intervention palliative expose cependant le malade au eboe >, et, surtout parmi les malades opérés à une période avancée, les décès ne sont pas exceptionnels. Mais lorsque le patient survit, on atténue ou môme on fait disparaître complètement les phénomènes les plus douloureux et les plus pénibles, et en présence de ces résultats encourageants nous pensons que l’opération palliative doit être entreprise

Rep., Philad., 1890, t. LXIII, n® 8, p. 213, obs. IX. Garçon de quatorze ans. Trépanation exploratrice sur F® à gauche. Mort en quelques heures. A l’autopsie, sarcome kystique adhérent au sommet du rocher et comprimant le bulbe. — Wood et H. Aoxew, Univ.med. Mag'a;., Philad., 1890, t.l,p. 112 et 1891, t. II, p. 17. Homme adulte. Troubles diffus classiques, avec hémianopie. Trépanation (H. Aonew) sur le cunéus droit et on trouve un kyste hémorrhagique. Mort d’hémorrhagie. A l’autopsie, tumeur du lobe temporospliénoïdal droit. — Seguin, Rosi. med. and siirg. Jomui., o février 1891, t. GXXIV, p. 178. Deux observations, dont une sans autopsie; dans l’autre, gliome de la région rolandique, non trouvé quoique situé juste au niveau de la couronne de trépan. — Eskridge, obs. relatée par Knapp, loc. cit., p. 1S3. Femme, trente-deux ans. Gliome frontal gauche, trop volumineux pour être extirpé. Mort en huit jours. — PoiBiEn, Traité d’anat. médico-chiv., Paris, 1892, fasc. I, p. 65. Femme. Exploration infructueuse de la zone rolandique. Morte « de cachexie » en quinze jours. A l’autopsie, tumeur de la base. — Stieglitz, Journ. of nerv. and ment, dis., 1893, t. XX, p. 730. Deux observations mortelles ; une tumeur du cervelet (Gerster) et une du centre brachiofacial (H. Lilienthal).

1. On a même observé la mort au cours de l’opération. Jaboulay, Arch. prov. de chir., 1893, obs. XIV. Homme, vingt-deux ans. Sarcome télangiectasique (non trouvé) de la pie-mère. — Sonnenburg, Réun. libre des chir. de Berlin., d’après Mercredi méd., 23 mai 1894, p. 259. Sarcome fnsocellulaire gros comme le poing.

2. Outre les faits déjà cités de Horsley, de Rocher, de Sânger, etc. (voy. pp. 438, 440 et 441), consultez : Knapp, Jonivi. o/' nerv. and wienL dis. , New-York, février 1892, t. XYII, p. 97, et Intracr. growths, obs. XXIX, p. 100. Homme de vingt-huit ans; jambe droite atteinte de paralysie infantile. Signes seulement diffus, ayant deux ans de date. Trépan le 19 janvier 1891 (Bradford) exclusivement pour obtenir la décompression; région temporale; dure-mère incisée. Diminution considérable de la céphalalgie, mais hernie cérébrale. Le 14 février, écoulement du liquide parla plaie, puis encéphalite ; mort le 9 mars. A l’autopsie, tumeur du lobe gauche du cervelet. — Macewen, Brit. med. Journ., 1893, t. Il, p. 1368. Mention de deux cas de tumeur cérébelleuse où on a obtenu l’amélioration de tous les symptômes, sauf de l’amaurose; un des malades est mort de tuberculose au bout de quatre mois. — Maudsi-ey, Trans. of ihe intercol. med. Congress of Australasia, 1889, p. 113. Homme, vingt-huit ans. Diagnostic d’une tumeur cérébelleuse à gauche. Trépanation (Fm Gerald), issue d’une quantité notable de substance cérébelleuse. Amélioration des symptômes, sauf de la cécité et de la surdité. — Postempski, Rif. med., Napoli, 2 nov. 1891, t. IV, p. 290; et Arch. ad. alti dette Soc. ital. di chir., 1892, p. 21. Homme, vingt-deux ans. Diagnos-

TRÉPANATION SIMPI.E

Quant à la crainte de voir la décompression amener une prolifération rapide de la tumeur, elle ne paraît pas justifiée.

tic: tumeur du cervelet comprimant le vermis. Exploration infructueuse de l'hémisphère cérébelleux gauche. Deux mois plus tard, exploration à droite, et on trouve quelques adhérences du cervelet à la dure-mère. Les symptômes ont per.-»isté, mais notablement amendés. — Dudley, Brain, London, janvier 1889, t. XI, p. 503. Crises épileptiques (bras droit, pas très net) consécutives à un coup de bâton reçu sur la tête en février 1886. Trépanation eu février 1887. Cessation des crises pendant six semaines. Peu à peu, elles reviennent, paralysie du membre inférieur droit. Mort en décembre. Gliome frontal, gauche. — Hoeetjiax.x, Verhandl. der dent. Oes. f. Chir., 1889, t. XVHl, p. 87. Homme, trente ans. Malgré l’absence de commémoratifs syphilitiques, amélioration par Kl, mais bientôt retour des accidents. Trépanation sur le temporal; dès le soir, retour des mouvements, de la connaissance, cessation de la céphalalgie. — Jaboulay, Arch. prov. de chir., Paris, 1893, p. 61, obs. XI et XII. 1® Homme, vingt-neuf ans; à douze ans, en 1882, violent trauma à la racine du nez. Début des accidents en juillet 1889. Céphalalgie, affaiblissement progressif de la vue, sifflements dans l’oreille gauche, crises épileptiformes (face et bras droits). Echec de KL Le 18 mars 1889, trépanation; rien n’étant trouvé, réimplanlation des rondelles. Résultat nul. De même après l’ablation des rondelles, faite en juin; mais il se produisit une hernie cérébrale. Mort en août 1890. A l’autopsie, tumeur (300 grammes), du plexus choro'ide gauche. 2® (observation également publiée par Roykt, Lyon méd., 18 décembre 1891, t. LXVHI, p. 499). Fille, neuf ans. A trois ans et demi, chute sur le front, et depuis, céphalalgie, caractère irritable. Vers si.x à sept ans, début d’impulsions motrices peu à peu aggravées. Le 8 août 1890, trépanation sans ouvrir la dure-mère et à partir de ce moment, cessation des impulsions; mais mort le 23 août de tuberculose péritonéale aiguë. A l’autopsie, tubercule de la partie interne de l’hémisphère di’oit, en avant et au-dessus du corps calleux. — Keex, Amer. Journ. of the med. sc., 1894, t. CVll, pp. 39 et 113. 1® Homme, trente et un ans. Début en août 1890, à la suite d’une insolation. Symptômes diffus. Trépanation le 31 mars 1892, an niveau d’une céphalalgie localisée. Incision de la dure-mère, puis du cerveau qui fait hernie et est excisé en partie. Amélioration fonctionnelle. .Mort en sept semaines; 2» Homme, cinquante-deux ans. Epilepsie jacksonienne (main gauche). Le 24 février 1891, e.xploration infructueuse. Résultat nul, mort le 5 septembre. A l’autopsie, tuberculose diffuse, ayant envahi l’écorce rolandique. — Nicholsox, Bril.med. Journ., 1893, t. H, p. 1369. Au cours d’une trépanation pratiquée pour une tumeur de l’hémisphère gauche, on dut renoncer à l’ablation de la tumeur, trop volumineuse. Après guérison opératoire rapide, il y eut une survie de cinq mois. — Sixkler, Am. neurol. Ass., 1894; New-York med. Journ., 3 janvier 1893, t. LXl, p. 24. Homme, adulte. Début depuis deux ans. Epilepsie jacksonienne. Echec de Kl et de Hg. Exploration infructùeuse à la suite de laquelle les accidents se sont cçnsidérablement atténués. — Rémoxd et Hauby, Arch. prov. de chir., Paris, 1894, p. 634. Jeune homme atteint de parésie et contracture- des membres droits; trépidation épilepto'ide. Exploration infructueuse de F®. Hernie cérébrale; mort en six semaines. A l’autopsie, tumeur grosse comme le poing de la région sylvienne. — G.-L.AValton, Am. neurol. Assoc., juillet 1893. D’après New Yoi-k med. Journ., 19 août 1893, t. LVIH, p. 217; Riciiahdson et Wai.tox, Am. Journ. of med. SC., 1893, t. CVI, p. 629. Homme de quarante ans. Céphalalgie temporale et occipitale, vomissements, paralysie de VI, névrite optique double, hémianopie, cécité et surdité verbales. Exploration infructueuse par Richardson en arrière de l'a zone motrice. Survie de deux mois avec amélioration de l’aphasie et de la paralysie de VI

IIUOCA et MAUBHAC. 00

•VâO TRAITEMENT PALLIATIF DES TUMEURS ENCÉPHALIQUES

Ainsi, les malades qui succombent à la trépanation restée exploratrice étaient sans elle condamnés à brève échéance, et par contre cette opération procure quelque amélioration, dans des cas à pronostic sans cela fatal. Faire cesser le coma, les souffrances, améliorer les paralysies, diminuer les convulsions, est-ce donc négligeable? Les trépanations exploralrices tentées d’après un diagnostic erroné de localisation nous ont appris qu’il n’en était rien, et que par décompression cérébrale on pouvait obtenir des résultats palliatifs importants : et on est ainsi arrivé à trépaner dans certains cas de tumeurs à symptômes seulement diffus, sans diagnostic possible de localisation. Nous avons en outre vu ce que donne parfois la trépanation simple en cas de tumeur anatomiquement impossible à enlever et ce fut encore une des origines du traitement palliatif. Pour terminer, nous croyons intéressant de rapporter ici, avec quelques détails, une observation, jusqu’à présent unique, où le syndrome clinique était celui de l’acromégalie, avec tumeur du corps pituitaire.

Tumeur du corps pituitaire; acromégalie ; trépanation^ amélioration.

Par Caton et Paul (de Liverpool). {Brit. med. Journ.., London, 1893,

t. Il, p. 142.)

Chez une femme de trente-trois ans, atteinte d’acromégalie, ont apparu des phénomènes de tumeur cérébrale qui ont nécessité une trépanation.

En 1890, la malade avait beaucoup souffert de douleurs dans toutes les x’égions innervées par le cinquième nerf crânien du côté gauche. Elle crut à une simple névralgie et se fit extraire plusieurs dents, mais sans éprouver de mieux. L’acromégalie continua sa marche, les douleurs névralgiques persistèi'ent et la situation était la suivante lorsque, le 7 décembre 1892, la malade revint à l’hôpital qu’elle avait quitté depuis dix-huit mois.

Elle était très amaigrie et ses forces avaient considérablement diminué. Elle souffrait au niveau des deux orbites. La vision était

en particulier. Hernie cérébrale. A l'autopsie, gliome du pli courbe, avec envahissement des lobes temporal, occipital et pariétal. — Ciupault, Rev. neuroL, Paris, 1893, p. 149, obs. II. Homme, quarante-six ans. Epilepsie jacksonienne à auras variables. Exploration infructueuse de la zone rolandique. Mort dans le gâtisme au vingt-troisième jour. A l’autopsie, gliome sous-cortical du pied de F*. — Bruns, Verhandl. cl. Congr. f. inn. Med., 1893, t. XH, p. 200. Trois observations; deux améliorations (dont une avec cessation de la névrite optique), un résultat nul. — Clark

TUMEUR DE L’HYPOPHYSE ET ACROMÉGALIE

complètement perdue du côté droit (atrophie de la papille), et le champ visuel était très rétréci du côté gauche (névrite optique); surdité surtout à gauche, goôt et odorat normaux.

Pour expliquer ces divers symptômes, on pensa que le corps pituitaire, très volumineux, amenait directement une augmentation de pression intracrânienne; d’où les céphalées intenses et les troubles de la vue.

La malade se trouvait évidemment dans la période finale de sa maladie.

Une question se posait : devait-on, pour accéder au désir de la malade, pratiquer une opération afin de faire disparaître la souffrance intense et arrêter, autant que possible, la perte de la vue? MM. Horsley et Paul, consultés, concluaient à l’opération. On pouvait se demander : 1“ s’il était possible d’entreprendre l'ablation de la tumeur; 2“ s’il n’était pas préférable de chercher à abaisser la pression intracrânienne, en pratiquant une large ouverture du crâne. Comme l’ablation de la tumeur fut jugée impraticable, on décida de faire simplement l’ouverture du crâne.

L’opération fut faite le 2 février. M. Paul pratiqua une incision semicirculaire au-dessus de la fosse temporale droite, et après avoir arrêté l’écoulement sanguin, il fit la trépanation. La dure-mère fut mise â nu sur une étendue de 8 à 10 centimètres. La tension intracrânienne était évidemment grande, car la dure-mère bomba immédiatement, et on ne put pas percevoir les pulsations du cerveau.

L’opération réussit comme on l’espérait. La malade accusa moins de douleurs et éprouva un certain bien-être, mais elle ne fut jamais considérée comme étant dans un état assez satisfaisant pour subir une opération plus grave. Donc, toute pensée d’entreprendre l’ablation de la tumeur fut définitivement abandonnée.

La douleur aiguë ne revint plus après l’opération et pendant les

et Morton, Brit. m‘>d. Journ., London, 189o, n° 1789, t. I, p. 802. Homme, trentehuit ans: trauma crânien dans l'enfance; céphalalgie, attaques convulsives, névrite optique. Echec du traitement antisyphilitique. Ablation d’une rondelle pariétale de 6 cent. 1/2 de diamètre, sans ouvrir la dure-mère, qui bombe. Guérison opératoire. Cessation de la céphalalgie ; amélioration temporaire des crises. — Dans la dernière session de l’Assoe. neurol. Amer. (Journ. ofnerv. and ment, dis., sept. 1895, t. XXII), nous relevons les faits suivants : E.-D. Fischbr et J. -F. Erdmann (p. 544). Homme, trente ans. Trépanation décomprcssive pour tumeur du cervelet ; amélioration ; mort en deux mois (méningite). En l’absence de tout signe de localisation, il fut fait un lambeau ostéoplastique fronto-temporal. — Starr (p. 553), 1“ homme adulte, opéré par Mc Burney : gliome trop volumioeux pour être enlevé entièrement; essai d’ablation partielle; mort en quelques heures (hémorrhagie); 2» homme adulte, trépanation décompressive, résultat nul. Starr dit que Mc Burney a opéré 16 fois sous sa direction.

452 TRAITEMENT PALUATIF DES TUMEURS ENCÉPHALIQUES

trois mois qui suivirent, jusqu’à la mort de la malade, la vie fut relativement supportable.

La mort survint presque subitement vers la fin d’avril.

A l'autopsie^ on trouva la selle turcique très volumineuse. L’apophyse odontoïde de l’axis se projetait dans la cavité crânienne. Le corps pituitaire était augmenté de volume et formait une masse de la grosseur d’une mandarine. Il était donc, ainsi qu’on l’avait pensé, le siège d’une tumeur. A l’examen microscopique, on constata que c’était un sarcome à cellules rondes. Le chiasma optique et les parties avoisinantes du nerf optique étaient aplatis mais ne faisaient pas corps avec la tumeur. En résumé, il s’est agi chez cette malade d’un sarcome de la pituitaire développé au cours d’une acromégalie. La tumeur était trop profondément située pour qu’on songeât à l’enlever, mais on put faire disparaître les douleurs qu’elle provoquait en ouvrant une fenêtre à la boîte crânienne. Après cette opération, en effet, la tension cérébrale étant moindre, les céphalées disparurent.

Voici donc, qu’à côté de l’opération entreprise pour enlever une tumeur du cerveau, opération forcément très limitée (nous avons vu d’après les statistiques que 6 à 7 p. 100 seulement des tumeurs du cerveau pouvaient être extirpées), vient se placer une intervention dont le champ, à peine exploré, est beaucoup plus vaste, car elle est applicable à la presque totalité des néoplasies du cerveau. Ses résultats, récents sans doute, encore qu’ils ne soient que transitoires, sont cependant assez beaux pour qu’on ne soit plus autorisé à refuser une intervention à un malade atteint d’une tumeur du cerveau, et on ne doit plus adopter la formule — ancienne déjà, il est vrai — de Bergmann, d’après lequel il ne saurait être question de chirurgie que si on diagnostique une tumeur localisée, en un point accessible, de volume petit, non infiltrée et même bénigne. L’opération, en effet, quel que soit le résultat direct de l’intervention sur la tumeur, aura toujours au moins un but qu’elle se proposera d’atteindre et que presque sûrement elle atteindra : la décompression du cerveau; et comme conséquence, elle soulage les douleurs, prévient le développement de l’atrophie post-névritique et de la cécité, et prolonge la vie.

2“ Ablation partielle de la tumeur. — Lorsqu’on arrive, par la trépanation, sur une tumeur dont on juge impossible 11 exérèse

KXTIUPATION PARTIELLE

totale, est-on en droit, à titre de traitement palliatif, de pratiquer l’ablation partielle, ou vaut-il mieux s’en tenir à la trépanation simple dont nous venons d’esquisser l’histoire ? Pour répondre à cette question, il faut reprendre les distinctions selon la nature de la tumeur. Pour la trépanation simple, nous avons laissé pêle-mêle les syphilomes, tubercules, gliomes, etc. : quand on ne touche pas à la tumeur, quand on ne la voit même pas, sa nature ne nous importe pas. Au contraire, l’ahlalion partielle d’un tubercule n’est pas comparable à celle d’une tumeur maligne.

Y a-t-il, d’ailleurs, une si grande différence entre ces extirpations incomplètes et le traitement dit radical? Il est permis d’en douter. En une région quelconque, un opérateur instruit n’affirme jamais qu’il a enlevé complètement un néoplasme quelconque, qu’il n’en a laissé aucun prolongement. Pour les tubercules, pour les syphilomes, les ruginations à la curette ne sont jamais radicales, au sens absolu du terme. Dans le cerveau il en est de même, et cependant, nous avons vu que des résultats importants, définitifs même, pouvaient être obtenus de la sorte : ce qui rentre d’ailleurs dans ce que nous savons pour toutes les tuberculoses locales.

C’est donc des seules tumeurs proprement dites, et en particulier des tumeurs malignes, qu’il nous reste à parler ici, et encore n’avons-nous à envisager la question qu’à un point de vue restreint. L’ablation, en effet, n’a-t-elle pas été incomplète, lorsqu’on voit au bout de quelques mois, de quelques semaines, le néoplasme repulluler sur place? et précisément nous avons cherché à faire voir que, trop souvent, nos tentatives de traitement curatif n’aboutissaient qu’à des résultats palliatifs. Mais cela déjà nous a appris que l’ablation partielle avait une action souvent heureuse.

Il ne nous reste donc à envisager que les cas où l’on enlève une partie de la tumeur, tout en sachant de façon pertinente qu’on en a laissé une partie plus ou moins importante, souvent même la plus grosse. Ce qui nous a d’abord renseignés sur ce que peut nous donner une intervention de ce genre, ç’a été l’étude des cas où on a entrepris, la croyant possible, une ablation qu’il a fallu laisser inachevée; de ceux aussi où on a drainé ou excisé un kysle qu’on croyait simple et dont on a bientôt reconnu la nature gliomateuse.