Von Beugmann, loc. cit., p. 18t

TRÉPANOPONCTION POUR HYDROCÉPHALIE

- A la poncüon, Keen a ajouté, en 1890, le drainage et môme le lavage des ventricules : nous y reviendrons, mais actuellement nous nous limiterons au manuel opératoire de la trépanoponction. La ponction est identique à celle que nous venons d’étudier : nous n’avons donc plus qu’à déterminer le lieu d'élection pour appliquer la couronne de trépan, car dans le cas particulier, pour un orifice destiné à être petit, le trépan nous semble nettement préférable à la gouge et au maillet.

Cette détermination doit être guidée par les deux desiderata suivants : 1“ que le trocart entre avec certitude dans la cavité ventriculaire ; 2“ qu’il y pénètre à travers une zone neutre de l’écorce.

Le second but n’avait qu’à être signalé pour être atteint : nous avons vu qu’il y a de la place, sur l’écorce, à côté des zones motrices et sensorielles. Quant à ne point passer à côté du ventricule, la chose est d’une extrême facilité pour les grosses hydrocéphalies de l’enfance : le cerveau est réduit à une mince coque qu’entoure une masse liquide, et il n’y a pas un point de la voûte par lequel le ventricule latéral ne soit accessible. La simplicité est moindre

— sans que toutefois la complication soit encore bien grande — pour les hydrocéphalies légères, partielles surtout, avec crâne •complètement ossifié. Pour ces cas, il est utile de connaître avec exactitude l’anatomie topographique des ventricules latéraux, et de posséder un procédé opératoire bien réglé.

Chez la malade à laquelle nous venons de faire allusion, Bergmann a trépané « juste au-dessus de la bosse frontale et un peu en dedans d’elle », et il a dirigé l’aiguille « d’avant en arrière, avec une légère obliquité en bas et en dedans ».

Keen ‘ a proposé trois voies pour pratiquer la trépanoponction ;

1“ Trépaner sur le milieu de la ligne qui va de l’inion (protubérance occipitale externe), à l’extrémité supérieure de la scissure de Rolande, à 2 centimètres ou 2 cent. 1/2 sur le côté de la ligne médiane : le trocart sera dirigé vers l’extrémité interne du rebord

1. Keen, Med. News, l"' déc. 1888, t. LUI, p. 603; 20 sept. 1890, t. LVIII, p. 215. C’est dans ce second mémoire, reproduit in exteiiso par l’un de nous {Rev. de chir., 1891, p. 4o) que se trouvent les deux observations cliniques de Keen.

TRÉPANOPONGTION POUR HYDROCÉPHALIE

sus-orbitaire du môme côté, il passera à travers le précunéus, et le ventricule sera ainsi abordé à quelque distance de la corne postérieure, à 3 centimètres ou 3 cent. 1/2 de la surface.

2“ Trépaner à un tiers de la distance de la glabelle à l’extrémité supérieure de la scissure de Rolando et de 13 à 20 millimètres en dehors de la ligne médiane. Le trocart sera dirigé vers l’inion, traversera la première circonvolution frontale, bien en avant de la zone motrice, et le ventricule normal sera ponctionné dans sa corne antérieure, à 5 centimètres ou o cent. 1/2 de la surface.

- La voie à laquelle Keen donne la préférence, est la suivante :

3“ Trépaner à 32 millimètres en arrière du méat et à 32 millimètres au-dessus de la ligne basale de Reid. Ponctionner vers un point situé à 2 pouces 1/2, directement au-dessus du méat opposé. Le trocart traversera la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et pénétrera dans le ventricule latéral, à son origine, ou dans le trajet de la corne descendante, à la profondeur d’environ oO à 55 millimètres de la surface.

La plupart des chirurgiens qui ont opéré depuis la publication du mémoire de Keen ont choisi cette voie. C’est elle également que conseillent Masse et Woolonghan, d’après qui elle conduit directement dans le « carrefour ventriculaire ». C’est elle que l’un de nous a choisie chez quatre malades, et même dans un cas d’hydrocéphalie légère, avec crâne ossifié, l’opération a été menée à bien.

Il n’est pas nécessaire d’inciser la dure-mère pour ponctionner le cerveau mis à nu : à travers la fenêtre osseuse on peut sans cela ponctionner, comme à travers une fontanelle. Mais l’incision nous semble préférable : elle n’aggrave pas l’opération et elle met à coup sûr à l’abri contre la lésion accidentelle d’un vaisseau cérébral de quelque importance. Dans nos opérations personnelles, nous y avons eu recours sans inconvénient. D’après Sahli*, toutefois, elle ouvre la porte à une complication gi'ave : la hernie cérébrale. Le fait est exact lorsqu’il existe à l’intérieur du crâne une tumeur de volume notable, avec hydrocéphalie secondaire et

1 Saiiu, loc. cil., p. 31.