CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

de A. Broca, les 11 décès appartiennent à l’iiydrocéphalie « vraie » ou « essentielle » tandis que ces épithètes ne conviennent pas au cas amélioré, c’est faire un abus de langage. Ce serait fort bien si l’on pouvait définir dans sa cause, dans sa nature, dans ses lésions originelles l’hydrocépalie congénilale ou infantile, essentielle ou symptomatique — car toujours elle est « vraie » par définition, s’il y a du liquide en excès dans les ventricules. Or, qui se déclare en état de faire ainsi une étude réellement scientifique? Ghiari, Picqué et Février insistent sur les lésions incurables constatées à l’autopsie : mais cela ne veut pas dire que chez les hydrocéphales qui survivent, qui même parfois arrivent à un âge avancé en étant des faibles d’esprit, mais non des idiots, au sens absolu du terme, l’évacuation du liquide en excès n’aurait pas eu pour résultat, si elle avait été assez précoce, d’améliorer l’état auquel le malade est arrivé spontanément. Tous les morts sont des hydrocéphales « vrais »; les améliorés — car de guérison réelle il n’en est pas question — n’en sont pas ; soit! mais cherchons dans quelles conditions nous pouvons espérer que l’hydrocéphalie n’est pas « vraie ». C’est en posant le problème de la sorte que l’on fera peut-être quelques progrès.

2° Choix du 'procédé. — Cela étant, à quelle méthode donner la préférence? Actuellement, on a renoncé à la compression, aux injections modificatrices, et c’est à la seule évacuation du liquide qu’on s’adresse pour amender les symptômes observés; et deux méthodes restent en présence : l’évacuation intermittente par la ponction répétée ; l’évacuation continue, par le drainage.

Pour la ponction simple, le choix entre la voie ventriculaire directe et la voie sous-arachnoïdienne, encéphalique ou rachidienne, est commandé par certaines dispositions anatomiques.

Dans le cas habituel, celui de l’hydrocéphalie intraventriculaire totale, les ponctions et drainages sous-arachnoïdiens n’ont évidemment leur raison d’être que si le trou de Magendie existe et est perméable. Qu’il existe normalement, le fait est aujourd’hui hors de doute ; mais qu’il reste béant dans tous les cas pathologiques, la chose est moins certaine. Pour la méningite tuberculeuse, sa perméabilité est la règle; probablement aussi pour les diverses

HYDROCÉPHALIE DITE ESSENTIELLE

hydrocéphalies chroniques, symptomatiques ou essentielles. Mais à cette règle il est des exceptions,' et par exemple O’Carroll* a publié deux autopsies où le quatrième ventricule ne communiquait pas avec l’espace sous-arachnoïdien.

Il y a là un argument de premier ordre pour ne pas généraliser la voie sous-arachnoïdienne, et surtout pour faire faire de fortes réserves sur la trépanation occipitale de Morton-Parkins, pratiquée d’emblée. Parkins, sans doute, a opéré de la sorte une méningite tuberculeuse et une hydrocéphalie dite essentielle; dans les deux cas, l’issue du liquide céphalorachidien, a prouvé que la communication existait, et même, l’hydrocéphalie essentielle a fourni un résultat thérapeutique appréciable. Mais si le résultat opératoire avait été nul, ce qui aurait pu arriver, on aurait soumis le sujet à une intervention par elle-même complexe et grave.

La prudence consistera donc à commencer par une ponction lombaire ; on verra si le liquide s’écoule en abondance, s’il est normalement constitué, si son évacuation améliore les symptômes.

Si cette exploration démontre que le trou de Magendie n’est pas perméable, et si, d’autre part, on croit indiqué d’évacuer le liquide, on ira droit au ventricule latéral. Si, au contraire, on constate que la communication normale existe, l’hésitation reste permise entre la voie sous-arachnoïdienne et la voie ventriculaire, et le choix sera différent selon que l’on voudra s’en tenir à la ponction répétée ou pratiquer le drainage, selon que le crâne sera ossifié ou encore membraneux en partie.

Chez un enfant à crâne incomplètement ossifié, la ponction simple, répétée au besoin, sera indifféremment exécutée par voie lombaire, ou par voie crânienne. Dans les deux cas, les dangers sont les mêmes ; septicité, aisée à éviter; évacuation trop abondante du liquide. Si la fontanelle antérieure est largement membraneuse, la ponction crânienne semble plus facile, et c’est à elle qu’ont eu recours, dans ces circonstances, presque tous les chirurgiens.

1. O'Garuoi.l, The Dublin Journ. of med. sc., l'>- oct. 1894, t. XCVHI, p. 213. Chez ces deux enfants, morts à treize ans et demi et à quatre ans, la tête avait commencé à grossir à l’âge de neuf mois. A l’autopsie, pas de lésion causale appréciable.