OSSIFICATION DU CRANE ET CRANIECTOMIE

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Lorsque le crâne est ossifié, la trépanation préalable est nécessaire* : c’est dire que si l’on juge suffisante la ponction simple, l’avantage doit rester, très nettement, à la ponction lombaire, petite opération efficace, qui ne nécessite pas l’anesthésie, et que l’on peut répéter à volonté. Si, au contraire, on désire assurer, par le drainage, un écoulement continu du liquide, on se souviendra que les essais de drainage lombaire ont été inefficaces, que les trépanations rachidiennes ont été particulièrement difficiles et graves, et l’on opérera directement sur le crâne. C’est alors que l’on aura recours de préférence au drainage sous-arachnoïdien, qui paraît moins meurtrier, d’après les quelques faits actuellement publiés.

L’ossification complète du crâne doit encore faire envisager le problème à un autre point de vue : qu’espérer, en (jffet, si la boîte osseuse, partout solide, est incapable de s’accommoder au retrait provoqué du cerveau ?

C’est pour cela que T. Piéchaud“ (de Bordeaux) a insisté sur l’utilité de la crâniectomie dans ces cas, et sur le rôle qu’on pouvait lui faire jouer. Cette opération largement faite, établit une large surface dépressible, capable de revenir sur elle-même et de se prêter au retrait des centres nerveux quand on les ponctionne. Chez les ossifiés, la trépanoponction simple est le plus souvent dangereuse. La crâniectomie et la ponction sont deux opérations graves, et elles doivent être successivement faites, d’autant que la crâniectomie suffira quelquefois pour décomprimer les centres, et que si la ponction avec drainage doit être faite plus tard, la crâniectomie aura laissé une voie prête pour l’introduction du trocart.

Qu’une méningite tuberculeuse ou bien une tumeur ait donné lieu à l’épanchement ventriculaire, ou que l’hydrocéphalie

1. On n'a que rarement pratiqué la trépanation préalable pour faire une ponction simple. Nous citerons les faits suivants ; Samuel, Arck. of pwdialrics, 1889, p. 348. Garçon, cinq ans ; amélioration (vue, marche), qui fut seulement temporaire. — Mauny, Congr. fraiiç. de cliir., Paris, 1893, t. VU, p. 693. Garçon de neuf ans; début d’épilepsie (à début par le membre inférieur droit) à six ans. Mort au dix-septième jour; pas d'autopsie. — Quincke, Berl. kl. Woch., 1890, n» 22, p. 549. Ponctions multiples, chaque fois suivies d’amélioration.

2. T. PiÉCHAun, Congr. franç. de chir., Paris, 1893, t. VII, p. 697.

HYDROCÉPHALIE DITE ESSENTIELLE

constitue seule toute la maladie, les considérations précédentes restent applicables.

D’après cette manière de voir, l’élasticité de la paroi crânienne deviendrait donc pour le traitement de l’hydrocéphalie un élément de considération majeure ; avant l’ossification, lorsque la paroi du crâne peut suivre le retrait du cerveau, une ponction, ou une trépanoponction, suivie ou non du drainage, pourrait être tentée. Après ossification des parois, il faudrait, tout comme pour le thorax lors d’une pleurésie purulente, créer une paroi dépressible qui puisse accompagner le cerveau dans son affaissement : le seul moyen sera la crâniectomie étendue, et ce serait après la création de cette paroi dépressible qu’on pourrait tenter de drainer, ou de vider les ventricules hydropiques.

Nous nous demandons toutefois, si cette opinion,, pour raisonnable qu’elle paraisse en théorie, répond bien à la réalité des faits. Une seule fois, ce procédé a été mis en pratique par Bilhaut*, et l’opéré n’a pas tardé à succomber. D’autre part, il est prouvé que la compression exercée sur le crâne encore membraneux après la ponction est aussi inefficace que la compression seule. Et, par contre, nous ne pouvons oublier que deux des rares enfants auxquels le ventricule a été drainé sans accidents immédiats, ceux que l’im de nous a opérés (voy. obs. XXV etXXVlII) avaient précisément le crâne ossifie; l’hydrocéphalie était, il est vrai, de volume médiocre.

Tous les enfants que l’on a drainés, alors que le crâne était encore membraneux ont, au contraire, succombé en quelques heures’, et, dans un cas personnel (obs. XXIX), nous avons pu nous rendre compte de l’affaissement effrayant que subissent, par le drainage des ventricules, le cerveau et le crâne, tous deux réduits à des membranes sans consistance. Aussi, après avoir opéré six hydrocéphales — dans des conditions que nous allons spécifier dans un instant — nous demandons-nous si le drainage ne doit pas être réservé aux sujets dont le crâne est soudé ou à peu près.

1. Bir.HAUT, Congr. franç. de chir., Lyon, 4894, t. VIII, p. 395. Fille, deux ans et demi ; début à six mois. Crâniectomie circulaire totale, drainage extracérébral. Mort en quelques heures.

2. l» Drainage ventriculaire. — Cii. Auduv, Progr. méd., Paris, 27 févr. 4 892, t. 1, p. 153. Garçon, •sept mois; hydrocéphalie ■ chronique apparue après la guérison