MANUEL OPÉRATOIRE

§ I. — La trépanation et l’intervention sur le cerveau.

Lorsque l’on veut intervenir sur le cerveau, il faut avoir présentes à la mémoire certaines règles de manuel opératoire, dont la plupart ont été bien formulées par Horsley dès ses premières communications (188G-1887) et que nous allons résumer*.

Toilette de la peau. — Dans la préparation du malade, il est d’abord indiqué de raser complètement le cuir chevelu. Non seulement cette pratique est indispensable pour opérer aseptiquement, mais encore pour bien examiner le crâne. Tant que les cheveux existent, en effet, il est impossible de bien voir les téguments, et on laisserait aisément échapper une cicatrice souple, sans enfoncement osseux : c’est par exemple ce qui est arrivé à Keen jusqu’au moment où, le malade ayant été rasé, apparut une cicatrice qui servit à rapporter les accidents à leur véritable causé et à déterminer le siège de la trépanation.

Rien de spécial pour la toilette de la peau au savon et au sublimé, pour le pansement humide préalable de la région â opérer, pour le hain, la purgation, le lavement enfin donné le matin même de l’opération.

Tracé des lignes de repère. — Le tracé des lignes de repère est, cela va sans dire, un temps de la plus haute importance, si bien

1. V. Horslev, Brain Surgery. Bvit. med. Journ., 1886, t. II, p. 670. — Remarks on ten consecutive cases of operation upon the brain and craninl cavity, to illustrate

the details and safety of the uaethod employed. lirit. med. Journ., 1887, t. I, p. 863.

Pour toutes les questions relatives à la technique opéi-atoire, on consultera avec fruit le livre de Ciiipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, t. I, Paris, 1894. On y trouvera, en outre, une bibliographie très étendue.

THACK DES I.IEAES DE DEPÈRE A L'EXTÉRIEUR

que Ilorslcy conseille de le faire non pas an nioinenl môme de l’opéralion, comme la plnparl des chirurgiens, mais la veille, dès que le cuir chevelu a été rase. 11 est inconleslable qu’on peut de la sorte agir lentement, à tête re[)Osée, en pi’enant lout le temps nécessaire pour déterminer avec précision les points do repère, les vérifier les uns par les autres, et finalement tracer les lignes avec toutes les chances possibles d’exactitude.

Un autre avantage de cette pratique est d’augmenter la rigueur de l’antisepsie. En effet beaucoup de chirurgiens emploient des instruments spéciaux, tels que l’équerre flexible biauriculaire pour parler d’un des plus simples, qu’il peut être assez compliqué de stériliser; tous ont besoin de palper à la voûte du crâne, à la face môme des saillies multiples, en des régions où la peau n’a pas été partout nettoyée. Il vaut mieux, à notre sens, se livrer à toutes ces manœuvres dès que le cuir chevelu a été rasé, c’est-à-dire vingtquatre heures avant l’opération ; on marque alors les lignes, on savonne le cuir chevelu, on le rince au sublimé, puis on applique un pansement humide.

Pour ces deux motifs, fini de nous a agi de la sorte dans les quelques opérations qu’il a pratiquées et il n’a pas eu à s’en repentir. De là résulte que pour tracer les lignes on ne peut employer ni l’encre, ni même le crayon d’aniline ; le lavage les estomperait au moins, s'il ne les effaçait complètement. Mais c’est une petite difficulté dont il est aisé de triompher. Il suffit de marquer les repères au crayon de nitrate d’argent et de laisser la région exposée pendant quelque temps à la lumière; on obtient ainsi des lignes noires sur lesquelles le lavage n’a pas de prise.

Quelle que soit l’opération projetée, il faut tracer les deux lignes rolandique et sylvienne, et par deux petits traits séparer les tiers supérieur, moyen et inférieur de la scissure de Uolando et par conséquent des deux circonvolutions ascendantes. Cela fait, on marquera plus spécialement d’un point ou d’une croix le centre môme de la région sur laquelle on se propose d’opérer.

Dans cette détermination, on tiendra compte jusqu’à un certain point du trajet des sinus de la dure-mère. A vrai dire, le seul réellement important à considérer est le sinus longitudinal supérieur.

CHOIX DE l/ACENT ANESTHÉSIQUE

tOo

(lonl la blcssui'O sera étudiée plus loin, i)amii les accidciils opératoires. PourTéviler, on saura que si l’on veut Irépauor au bord supérieur de F hémisphère — et c’est en particulier le cas lorsque, pour atteindre le centre du membre inférieur, on opei'e sni- 1 exlrcîmité supérieure de la scissure de Holando — on devra rester a environ 1®“ 1/2 de la ligne médiane; et l’on se souviendra que le sinus longitudinal est volontiers dévié à droite.

Le mode d’anesthésie n'est pas indilTérent. Ilorsley est partisan de V anesthésie mixte, avec injection sous-cutanée préalable de morphine. De la sorte, dit-il, il faut moins do chloroforme, et surtout on utilise la propriété bien connue que possède l’opium de faire contracter les artérioles cérébrales. Mais il ajoute que chez l’enfant on n’emploiera qu’avec grand ménagement la morphine, dont on sait le danger dans le jeune âge; et pour son compte il a opéré un enfant de quatre ans chez qui il a suffi de 3 milligrammes de morphine pour faire contracter les vaisseaux

du cerveau.

Le resserrement des artérioles a été recherché par Keen à l’aide, d’une injection sous-cutanée d’ergotine.

Morphine ou ergotine ne sont sans doute pas nuisibles, puisque Ilorsley et Keen ne semblent pas avoir eu à s’en plaindre et persistent à en conseiller l’association au chloroforme ou à l’éther. Mais la plupart des chirurgiens s’en passent sans inconvénient; pour notre part, nous ne nous en sommes pas servis et nous n’avons eu ni à employer des doses considérables de chloroforme, ni à combattre des hémorrhagies particulièrement graves. Nous ne croyons donc pas que dans les opérations pratiquées sur le cerveau, l’anesthésie exige des agents spéciaux.

Comme pour toutes les opérations, on discute sur les avantages respectifs du chloroforme on do Véther. Ilorsley, Seguin sont opposés à l’éther, qui cause trop d’excitation ; néanmoins Keen s’en déclare partisan. Deaver est éclectique et conseille de commencer par le chloroforme, puis de continuer avec l’éther, dont 1 aclion est moins déprimante lorsqu’il faut endormir le sujet j)cndant longtemps, ce qui est ici souvent le cas.

Il esta remarquer, d’ailleui*s, et tous ceux ([tii oui j)ratiqué des

lOG CHOIX DES ANTISEPTIQUES. INCISION CUTANÉE

trépanations ont confirmé cette proposition énoncée jiar llorsiey dans son premier mémoire, qu'une fois le crâne ouvert et la duremère mise à nu, la chloroformisation devient facile, que l’anesthésie s’entretient avec des doses minimes; que quelques gouttes ] suffisent pour provoquer de nouveau un sommeil complet si on ; laisse survenir un début de réveil, ce qui est toujours dû à une faute du chloroformisateur.

Antiseptiques. — On a discuté sur le choix do l’antiseptique qu’il convient d’employer une fois le cerveau mis à nu, et par exemple Adamkiewicz a soutenu, à l’aide de l’expérimentation, que la substance cérébrale supporte mal le contact des solutions phéniquées, même à 1 p. 200 seulement, des solutions de sublimé, môme à t/10000; aussi conseille-t-il formellement de ne plus se servir que d’acide borique lorsque le cerveau est exposé dans la plaie.

Nous sommes loin de contester la valeur scientifique de ces recherches, et nous en tiendrions grand compte s’il nous fallait faire subir à l’encéphale des contacts prolongés avec des solutions abondantes, pour un lavage par exemple. Mais, dans la majorité des cas. nous croyons qu’on aurait tort d’exagérer la portée pratique de ces constatations. Dans notre pratique personnelle, nous n’avons jamais eu à regretter de n’avoir pas changé d’antiseptique quand nous sommes arrivés en vue du cerveau. Il est vrai que jamais — ici comme partout ailleurs — nous n’avons recours aux grands lavages. Si l’on opère pour une lésion aseptique, il est inutile de faire subir au cerveau le contact d’antiseptiques; et par contre si l’on veut désinfecter soit la cavité d’un abcès, soit les anfractuosités d’une fracture avec plaie et corps étranger, nous pensons que l’acide borique est tout à fait au-dessous de cette tâche. Aussi opéronsnous ici, comme dans les autres régions, en nous servant du sublimé à 1/1000 pour la désinfection de la peau, à 1/3000 pour les ablutions des mains au cours de l’intervention.

Incision cutanée. — L’incision cutanée peut être laite soit eu croix ou en T, c’est-à-dire à plusieurs lambeaux, soit demi-circulaire, de façon à avoir un lambeau unique, en demi-cercle, qu’on récline en haut ou en bas, selon que l’incision est convexe en bas ou en haut. Ces deux modes d’incision ont leurs partisans et leurs

MAMJKI- OPÉHATOIIIE UK [.A TIU-U'ANATION

détracteurs. Tu dos principaux avantages de l’incision cruciale est qu'elle permet de se repérer très facilement sur le point marqué au cuir chevelu, et sur lequel on fait croiser les deux incisions; pour savoir exactement à quel point de l’os correspond la marqiie cutahée, il suffit de remettre en place pour un instant les lambeaux. On lui a reproché, il est vrai, de donner une plaie plus difficile à suturer exactement, et une cicatrice située juste en regard de l’orifice osseux. Aussi certains chirurgiens préfèrent-ils le lambeau demi-circulaire unique, plus facile a réclinei (une pince y suffit), à suturer et à drainer. L’intérêt de ce débat est médiocre, et h nos yeux l’incision cruciale conserve l’avantage que, pour agrandir dans n’importe quel sens le champ opératoire, si cela est nécessite par les constatations faites au cours de l’opération, on n’a qu’à prolonger une ou plusieurs des branches de la croix.

Une autre discussion concerne la manière de traiter le périoste. Faut-il le relever avec le cuir chevelu, l’incision ayant été faite d’un coup jusqu’à l’os, ou convient-il de récliner d’abord les lambeaux cutanés, puis d’inciser, de décoller et de récliner le périoste? Mais il nous semble inutile d’insister sur la valeur relative de ces deux pratiques, puisque le périoste ne réussit pas, une fois rabattu, à reformer un os qui comblera la brèche.

Avant d’ouvrir le crâne, il faut être bien repéré, de façon à trépaner exactement sur le point qu’on avait marqué extérieurement. C’est facile, nous le répétons, avec l’incision cruciale, mais avec le lambeau demi-circulaire il est aisé de se tromper de quelques millimètres ; ce qui, il est vrai, n’a pas grande importance puisque, comme nous allons le dire dans un instant, il faut pratiquer de larges ouvertures. Si d’ailleurs on désirait agir avec une précision parfaite, il serait très facile d’imiter Roswell Parle ; ce chirurgien, avant d’inciser les téguments, enfonce dans l’os, au point marqué sur le cuir chevelu, un clou sans tête qui n’empêche pas d’écarter les lambeaux décollés et reste fiché dans l’os mis à nu pour servir de centi-e à la trépanation.

Trépanation. — Mais cette trépanation, comment la faire? Deux instruments sont en présence : le Irépan proprement dit d’une

MANIIRI. OPKRATOIUE DE EA TRÉPANATION

part; le ciseau et le maillet d’autre part. Mieu évidemment, le trépan est l instrument classique, mais de[)tiis (jiielques années diverses critiques ont été dirigées contre lui. hln tournant, il s’échautTe, prétend Yolkmann \ et de là des coagulations vasculaires, capables d’amener de petites nécroses annulaires : celle objection est-elle bien valable, nous n’en savons rien, et dans nn os aseptique quelques petites coagulations vasculaires n’ont sans doute pas grande importance. Ces annean.x s’éliminaient autrefois, dans les plaies suppurantes, le fait est certain; mais de nos jours la chose doit être très rare. Tout ce que nous pouvons dire, c’est (jue dans nos interventions nous avons coutume d’employer le trépan et nous n’avons jamais observé cette com|)licalion.

On est mieux fondé à reprocher à l’antique couronne de trépan d’exposer à la déchirure involontaire de la dure-mère, car l’épaisseur du crâne est extrêmement variable d’une région àl’aütre, et à Ja même région, d’un sujet à l’autre. 11 est donc difficile de régler l’instrument de façon que ses dents respectent à coup sûr les méninges. Avec de l’habitude, toutefois, on arrive à n’entamer jamais la dure-mère, ou d’une façon insignifiante. Et en opérant au ciseau n’est-il pas aisé qu’en une échappée la lame aille blesser plus ou moins grièvement l’encéphale ? Un opéi'atenr exercé n’a guère à craindre cet accident ; mais on arrive à conclure que, quel que soit l’instrument employé, l’adresse du chirurgien est nécessaire. Or la couronne de trépan a sur le ciseau, pour attaquer nn crâne intact, l’avantage de ne pas provoquer de commotion cérébrale. On sait, en effet, que par le martellement du crâne, à coups peu violents mais répétés, Koch et Filehne ont noté chez les animaux en expérience des symptômes de commotion cérébrale. Sans doute, Wagner conteste ces expériences, et, sur l’homme, bien des chirurgiens trépanent au maillet, en proclamant que si le ciseau coupe bien la commotion est nulle. Mais, dans sa réponse à Yolkmann, Küster insiste sur cet inconvénient, que redoutent également et Sahli, etKrônlein.

Que l’on puisse sans danger trépaner an ciseau.' de nombreuses

1. Voy. sur ce sujet une discussion à la Réunion libre des chirurgiens de Berlin en 1889, d’après la Deulsche medicinische Wochenschrift, 1890, p. 36.

MANUEL OPÉRATOIIIE ÜE LA TllÉPANATIüN

opérations IVaïuiaiscs Gt élrangores le prouvent. Mais qu il y ait grand avantagea reléguer le tré[)an proprement dit au musée des antiques, la démonstration n’est pas encore |)arlaite. Lors([uo le crâne est intact, nous avons coutume de faire la })remière brèche avec le trépan, on ne Iraversant pas toute l’épaisseur de l’os et en faisant sauter la rondelle d’un coup de ciseau oblique. Mais une fois la voie ainsi ouverte, il est inutile, [)our 1 agrandir, de se servir de nouveau du trépan, môme sous la lorme spéciale que lui a donnée Farabeuf pour protéger la dure-mère, à moins qu’on ne veuille conserver des rondelles à réimplanter. La méthode la plus rapide, comme l’a montré Lucas-Championnière, consiste à attaquer l’os, dans la direction où on désire élargir l’orifice, avec la pince-gouge dont un des mors est glissé entre la dure-mère et l’os. De la sorte on va vite et avec sécurité, même si le crâne est épais.

Pour opérer avec rapidité, les chirurgiens anglais et américains, Uorsley surtout, emploient depuis quel([ues années des scies actionnées par des moteurs mécaniques ou, plus récemment par l’électricité. On trouvera la description de ces instruments dans un article du professeur Terrier*.

Il est utile d’examiner avec soin la première rondelle enlevée : un os exostosé, irrégulier est capable d’expliquer certaines convulsions épileptiformes; le crâne est quelquefois infiltré de matière jaunâtre au voisinage d’un abcès; Male AVhite a fait voir que parfois, auprès d’une tumeur cérébrale, il est comme rongé. Il y a donc là quelques indications utiles à relever avant d’aller plus loin.

En règle générale, V oiwei'liu'e crânienne, sera large. La plupart des chirurgiens souscrivent actuellement à cette règle, nettement posée par Horsley. Pour mener à bien une opération, qui souvent est exploratrice, il faut y voir clair, et pour cela mettre le cerveau à nu sur une large surface. Bergmann objecte, il est vrai, qu’on verra alors se produire des Ircrnies cérébrales. Que le cerveau puisse, en effet, venir faire quelque saillie, la chose est exacte.