F. TiîiiniKn, Gaz. hebd. de méd. et chir., 1894, p

110 KXPLOHATIÜIS- ET liNClSlUN Dli LA DUUL-MÉm-:

Mais ici liernie cci'ébrule i)i’oprcmeiit dite o,sl excepüoiinelie, si mùme clic existe, à moins qu’il ny ait des accidents intlammatoires — et ([uoi qu’on en ait dit l’encéphalite est la cause ordinaire de 1 encéphalocèlc traumatique — ou (pi’il n'existe une tumeur impossible a enlever (|ui cause une exagération considérable de la tension intra-crânienne.

hxploTCLlion et incision de la dure-mière. — L’os enlevé, la dure-mère apparaît, et elle peut avoir subi des modifications importantes à remar(|uer. Lorsqu’il existe, en ellet, de l’iiypertension intra-crânienne, on la voit, repoussée par le cerveau, bomber i)lus ou moins dans la plaie, sans présenter de battements ‘, sa couleur peut être jaunâtre, ou au contraire d’un rouge sombre. Si on note ces phénomènes, on peut être certain qu’il y a une lésion intra-crânienne, et il est absolument indiqué de fendre la dure-mère pour aller explorer le cerveau; mais s’ils sont absents, il faut agir de même, à moins que dans l’os, ou entre lui et la dure-mère, on n’ait rencontré une lésion qu’on juge capable d’ex|)liquer les accidents. Car de nos jours, avec des précautions antiseptiques suffisantes, l’incision des méninges n’aggrave pas l’opération.

Le plus souvent, on incise la dure-mère crucialement et les quatre petits lambeaux sont réclinés chacun par une pince. Horsley préfère l'incision faite à 3 millimètres des bords de l’orifice osseux, sur les 4/o de la circonférence, d’où un seul lambeau ([u’on rabat. Il ne semble pas y avoir grand intérêt à choisir l’un de ces procédés à l’exclusion de l’autre. Si la dure-mère parait adhérente à l’os et malade, il faut l’exciser sans crainte, même sur une large surface : il est parfaitement permis de rabattre ensuite la peau au contact direct de la pie-mère, et run de nous a aidé à opérer une femme chez laquelle Terrier a obtenu un beau succès, après avoir réséqué, sur toute la hauteur d’une moitié du front, la dure-mère envahie par un néoplasme malin de l’os.

Exploration et incision du cerceau. — On peut, du premier coup, sitôt la dure-mère incisée, tomber sur la lésion cherchée, par

1. Bhaun, Die Becteutnng der fehleiideii Ilimheweguiig bei blossliegender Dura. Arch. f. Iclin. Chir., Berlin, 1877, t. XXI, p. 352.

EXPLÜUATION ET l'OXCTlOX DU CEUVExVU H1

I exemple sur un kyste qu’on draine, sni- une tumeur corticale qu on ' enlève. i\Iais s’il n’en est pas ainsi, il faut explorer le cerveau. /Comme la dure-mère, et pour le même motil', il lait saillie, privé ■ de battements, dans l’orilice osseux, s’il y a un excès de tension intra-crànicnne, et dans ce cas il [)résente souvent une coloration violacée et un pi([ueté sajiguin spécial.

Si la lésion est une lunieur centrale, il est évident qu’on ne peut rien contre elle. Mais, à supposer que, en dehors du piqueté qui vient d’ètre mentionné, l’écorce paraisse saine, ne s’agit-il pas d’une tumeur sous-corticale, superticielle, accessible? La lésion, môme plus profonde, est-elle une tumeur au sens propre du mot, ou n’est-elle pas un kyste, parasitaire ou non, justiciable du drainage?

C’est en raison de ces incertitudes qu'il faut explorer le cerveau.

Par le toucher, on se rendra compte si sous l’écorce, d’aspect normal, on ne sent pas une induration ; Deaver a même introduit sans inconvénient le doigt entre le cerveau et la dure-mère ; Terrier a exploré de la sorte la face interne de l’hémisphère h

Ou demandera en outre des renseignements à la ponction exploratrice. Non pas pour savoir oii.srège une tumeur solide dans le centre ovale, à (quelle profondeur elle est située ; il faudrait un toucher bien délicat pour apprécier, dans la majorité des cas, la différence de consistance des tissus traversés par l’aiguille. Le but de la ponction est surtout de déterminer, au cas où on rencontre la masse morbide, s’il ne s’agit pas d’une collection liquide, qu’on peut alors évacuer et drainer, môme si elle est profonde.

D’après Fenger et Lee% le manuel opératoire de la ponction exploratrice est le suivant : on emploie une aiguille de 10 centimètres de long, à extrémité arrondie, et on l’enfonce par étapes, pour ainsi dire, de 2 en 2 centimètres, faisant jouer à chaque fois la pompe aspiratrice. On ne doit jamais imprimer à l’aiguille de mouvement de latéralité, et si dans une première direction on ne trouve rien, il faut retirer l’aiguille pour ponctionner de nouveau, en plusieurs points successifs.

E Tëiiiue», Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1891, p. 3, l. XVII, p. 420.

2. Ki;.\of.r et Lee, The .-im. Journ. of med. sc., Philad., juillet 1884, ii. s.,t. LXXXVIII,

IIKMOSTASE DU CIIIU C11IÎVEI,U, UE l/OS

Il est prouvé par de iionil)reuses observations qii'oii ne doit j)as craindre ces ponctions exj)loratrices du cci'veau, (ju’on j)eut en l'aire dans plusieurs directions. LIu malade de Spitzka' ayant succombé plusieurs semaines après avoir été ainsi ponctionné, l’autopsie démontra que sur le trajet de l’aiguille la réparation avait été parfaite. L’incision môme n’est pas bien dangereuse : liergmanri et NavratiL la préfèrent, en principe, à la ponction parce qu’elle renseigne mieux

Hémostase. — Au cours des interventions intra-crâniennes, V hémostase exige une mention spéciale dans la description du manuel opératoire. Cuir chevelù, os, méninges saignent en efl’et avec abondance, et l’hémorrhagie n’est pas toujours facile à arrêter.

Tout le monde sait que pour faire l’hémostase d’une plaie du cuir chevelu la ligature est inutile ; on applique des pinces à pression, qui servent en outre à récliner les lambeaux, et lorsque l’opération est terminée, la suture est toujours suflisamment hémostatique. Môme avec la forcipressure, l’incision cutanée peut donner un peu de sang, ce ([ue l’on évitera — et ce n’est pas sans intérêt pour une opération où l’hémorrhagie sera toujours notable — en faisant l’hémostase préventive, à la manière d’Esmarch, à l’aide d’un tuhe de caoutchouc (une sonde molle y est parfaite) formant garrot autour de la hase du crâne.

h’os donne beaucoup de sang, surtout (juand on le coupe à la pince-gouge ou au ciseau et dans les régions riches en diploé. Le sang coule alors en nappe, par toute la tranche osseuse, et les procédés ordinaires d’hémostase sont bien évidemment en défaut. Le chirurgien dispose pourtant de quelques moyens efficaces. D’abord il peut, avec de la gaze iodoformée, faire un tamponnement provisoire maintenu pendant quelques minutes, et dont l’efficacité est réelle. Mais il a mieux à faire. Si l’on voit dans l’os un point qui saigne plus particulièrement, il est aisé de l’écraser entre les mors d'une pince à séquestres et l’hémorrhagie, s’arrête. Ce stratagème est d’ailleurs inférieur au suivant, que recommandent Horsley, Lucas-

1. Spitzka, Assoc. amer, de Neurol., d'après Bullelin médical, 1887, p. "94.