MK HE ET DU CED VEAU

lorsque la ligalure aura 6lc reconnue impossible qu’on se raballra sur le tamponnement à la gaze iodoforméc, sur le bourrage an catgut, depuis assez longtemps préconisé ])ar Lister*; ou bien encore, qu’on laissera une pince à demeure, ce qui a le grand inconvénient d’entravei’ dans une certaine mesure la réunion immédiate- .

L’hémostase est particulièrement difficile pour les vaisseaux de la pie-mère et. du cerveau. Déjà nous avons vu que, pour provoquer leur resserrement spasmodique, Uorsley a préconisé les injections sous-cutanées de morphine etKeen celles d’ergotine. L’hémostase directe par la ligature est en elfet te plus souvent impossible, et si parfois, sur un vaisseau délicatement saisi dans une pince, on réussit à placer une soie très line, la plupart du temps les tissus se déchirent sous la pince ou sous le lil. Il faut donc se contenter de procédés plus aléatoires, qui, heureusement, donnent en général de bons résultats. 'Keen a pu faire contracter les vaisseaux en les sou; mettant à l’action de la cocaïne, ou do l’eau stérilisée à 4o degrés; Roswell Park \ à celle de l’antipyrine. Mieux vaut avoir recours au tamponnement, dojit se sont loués Horsley, Démons, Bergmann; ce dernier auteur érige même en principe qu’il faut installer un tamponnement qu’on supprime au bout de vingt-quatre ou quarante-buit heures, après quoi on pratique la réunion secondaire. Enfin, on a encore la ressource des attouchements avec le thermocautère porté au rouge sombre; on a prétendu, il est vrai, que de la sorte Godlee avait provoqué une encéphalite mortelle. Nous ne croyons pas que l’eschare superficielle et aseptique du thermocautère bien manié puisse être rendue responsable d’un pareil accident, et l’un de nous a plusieurs fois touché au thermo-cautère des vaisseaux de la pie-mère sans en avoir observé d’inconvénient.

leiiient le vaisseau. Leo.xte et U.\uijesco (luterv. chir. dans les affect, cérébrales, Rev. de chir., Pari.«, 1891, p. 813) ont fait cette suture avec succès.

1. Luc.\s-CHAMPiüNNiÈaE, cité par Dei.agénièhe, Étude crit. des méthodes modernes de trépan, du crâne. Gaz. des liôp., 1889, u° 49, p. 4 la. — Voy. aussi une discussion à la Soc. de chir., Paris, 1894, p. 476.

2. Taylou, Med. Ncms, Philad., 27 juin 1891, t. 1, p. 720, a publié un cas où il a pratiqué avec succès la forcipressurc permauente du sinus loiigiludinal supérieur.

3. lloswEU. Pauk, .fourn. of lhe Am. med. Ass., Chicago, 6 oct. 1888, t. XI, p. 496.

OSTÉ OP LA STI L G lUM E N N E

Si, comme lîorg'mann, on réalise l’iiémostasc par tamponnement, on ne sutnro évidemment pas la j)laio, on on ne la suture que partiellement; on peut, certainement, endormir le malade de nouveau au bout de quarante-huit heures et apres avoir enlevé le tampon de gaze taire la suture secondaire, avec drainage. Mais cette pratique n’est pas celle de la majorité des chirurgiens : on préfère en général, toutes les fois que c’est possible, arrêter le sang par les autres procédés et réunir la plaie.

Drainage. — La question du drainage est ici ce qu’elle est partout, avec quelques dilférences toutefois. En principe, il est inutile de drainer une plaie aseptique ; c’est au contraire indispensable, si chemin faisant on a rencontré du pus ou si on a opéré dans des conditions telles qu’on ne soit pas sûr de l’asepsie. Mais pour les interventions sur le cerveau, deux points spéciaux sont à considérer: si l’on ne draine pas, le sang peut continuer à couler en nappe et provoquer de la compression cérébrale ; si l’on draine, on peut redouter des accidents dus à l’écoulement trop abondant du liquide céphalo-rachidien. Ce dernier danger, pourtant, ne doit pas être exagéré. Sauf pour le drainage des ventricules en cas d’hydrocéphalie, l’écoulement du liquide céphalorachidien est modéré et bien supporté, et dans presque tous les cas il est plus prudent de mettre un petit drain enire la dure-mèi’e et la peau, toutes deux suturées aussi exactement que possible.

Mais entre la dure-mère et la peau ne vaut-il pas mieux avoir d’abord réimplanté les rondelles osseuses ? Ici nous enti'ons dans un débat qui est loin d’être encore résolu.

§ II. — Ostéoplastie crânienne.

Depuis longtemps, l’expérience a démontré qu’après trépanation l’os enlevé ne se régénère presque jamais. Ni le périoste rabattu, ni la dure-mère n’ont ce pouvoir, sauf qucbjuefois chez des sujets très jeunes et pour des orifices très petits'. Or cette perte de

G L’oblilératiüii partielle de pertes de substance consécutives à la trépanation a été observée par Morand, Fagot, Duverney, .I.-D. Larrey; au musée Dupuytren est déposé un crâne où la fermeture de la brèche est complète. On trouvera citées quelf|ues observations de ce genre par Ciupaui.t (Cliivurgie opér. du système ncvvettx

O ST KOI» I . A ST 1 K GU A.\ 1 KNiN !•:

substance, surtout lorsqu’elle est grande, a des inconvénients réels : à travers elle, peut se produire une hernie du cerveau; en outre, elle constitue un défaut à la cuirasse (jui protège l’encéphalc, et si elle n’est pas constamment protégée par une calotte résistante elle expose le sujet, en cas de trauma crânien, à des dangers sérieux.

L’argument tiré de la hernie cérébrale est peu important car, en dehors des cas où la plaie suppure et de ceux où il y a une cause permanente d’hypertension intra-crânienne — et dans ce dernier cas le malade est voué, ([uoi qu'on fasse, à une mort prochaine — cette complication est extrêmement rare ; mais il serait fort avantageux pour l’opéré de guérir avec une hoîte crânienne partout résistante, sans avoir besoin de s’astreindre au port d’un appareil protliéti((ue toujours gênant et disgracieux.

Nous ne voulons pas entrer dans le détail de ces faits, car il y a là toute une question spéciale dont l’examen nous entraînerait beaucoup trop loin; mais nous croyons utile d’indiquer sommairement quels procédés sont à la disposition du chirurgien, dans quels cas il peut être bon d’y recourir.

Quel que soit le procédé, le but poursuivi est le môme: rendre à la paroi crânienne sa résistance normale. De là résulte qu’en principe l’ostéoplastie crânienne doit être proscrite dans tous les cas où par l’opération on aura visé comme but la décompression cérébrale. D’après certains auteurs, c’est ce qu’on doit se proposer dans les trépanations pour épilepsie, et comme la doctrine sur ce point est loin d’être définitivement établie, le plus sage est, croyons-nous, jusqu’à nouvel ordre, de laisser la brèche ouverte. Quant aux trépanations exploratrices et palliatives pour tumeur

Paris, t. I, p. 200). On a discuté pour savoir par quel mécanisme se fait cette réparation. Fi.ouiiens (Gaz. méd. de Paris, tS.üO, p. 527) invoquait l action de la duremère, véritable périoste interne des os du crâne. De nos jours, Poli.et attribue toute l'ostéogenèse aux bords de l’orifice osseux, sans participation de la dure-mère ni du périoste. — Voy. aussi sur ce sujet ; Vhoi.ik, Remarques sur la manière dont s'oblitèrent les perforations des os du crâne produites par le trépan ou les blessures. L’Expérience, 1839, t. IV, p. 97.— Olueu, T)-ailé des résecl ions, t. 111, p. 740, Paris, 1890. — Sacciii, Del mode di riparare laperditc di sostanza del cranio. informa med.,

4 août 1893, p. 337. Expériences sur le lapin. L’auteur conclut qu’il n'y a ossification. — Codiviu.a, Arc/i. di orlop., Milano, 1892, t. IX, fasc. 2, p. 85.

jamais

HKIMPI-AM'ATION DES DONDEU.ES

dont nous parlerons plus loin, il serai! évidemment déraisonnable de retirer immédiatement au cerveau le jeu (ju on vient de chercher à lui donner. En résumé, donc, l’ostéoplastie crânienne ne trouve guère son application en chirurgie cérébrale qu après les interventions pour lésions traumatiques . et encoie faut-il exclure les abcès, qui nécessitent un drainage prolongé. Nous en dirons autant pour les abcès non traumatiques et pour tous les cas où un suintement sanguin ultérieur est à prévoir. Avec toutes ces restrictions, on est conduit à conclure que ce sera toujours une méthode d’exception, d’autant plus qu’elle est inutile pour les petites pertes de substance. On doit en tout cas souscrire aux conclusions de Jaboulay'. Pour cet auteur, la réimplantaüon des rondelles est contre-indiquée ; T quand on n’ouvre pas la dure-mère ;

; 2” quand après incision de cette membrane on a eu à évacuer une collection de sérosité, de sang ou de pus qui exige ensuite un libre écoulement; 3“ quand on a dû pratiquer des ponctions explora- I trices, car des adhérences pourraient alors s’établir entre le cer- ' veau et la rondelle.

Quant aux procédés opératoires, nous nous bornerons à une i revue rapide, renvoyant pour plus ample informé à l’étude récente I et complète que Chipault en a fait dans la Gazette des Hôpitaux^.

I l® Réimplantation des rondelles enlevées. — La première idée i venue à l’esprit^ a été de remettre en place, entre la dure-mère I et la peau, toutes deux suturées, “la ou les rondelles qu’on venait I d’enlever et qu’on avait conservées jusqu’à la lin de l’opération,

• soit dans une solution tiède, faiblement antiseptique, soit dans des . compresses aseptiques et humides. Les résultats ainsi obtenus,

• soit sur l’homme, soit expérimentalement sur les animaux \ ont I montré qu’en définitive, la réimplantation des rondelles est trop ■ souvent un procédé de médiocre valeur.