TRÉPANATION POUR ENFONCEMENTS AVEC PLAIE
Le 23, trépanation : incision courbe par laquelle on va chercher les Iragments osseux enfoncés dans le cerveau, qui se relèvent assez faci-
lement. Au-dessous, la dure-mère est déchirée et il s'échappe une certaine quantité de bouillie cérébrale. Les fragments osseux sont enlevés complètement, la peau est suturée avec drainage.
Le 24 octobre, le malade répond « oui « : le 26. il dit « oui, maman »;
pendant qu’il parle, on constate de la parésie faciale droite. Le 31, on constate que la plaie suppure dans sa partie postérieure.
Le 16 novembre, exeal] état assez satisfaisant; l’os est dénudé au fond de la plaie, mais il y a peu de suppuration. L’enfant parle assez bien; il marche bien; il persiste de la parésie du bras droit.
Le petit malade est ensuite venu se faire panser de temps en temps. Le 12 décembre, il est admis de nouveau. Il y a quelques jours, en effet, les parents ont remarqué l’apparition d’un peu de fièvre avec sueurs. En même temps survenaient des vomissements sans cause et l’appétit était diminué.
THHP ANATION POUR ENFONCEMENTS AVEC PLAIE
Le 12 décembre, il rentre ù l’hôjtital. La partie postérieure de la plaie n’est pas encore coinplélement réunie, et il resle un petit point osseux dénudé. La partie antérieure l'ait une saillie arrondie très marquée, présentant des battements. L’aphasie existe encore, mais incomplète; l’enfant répond par quelques mots aux questions, mais ne peut pas les appliquer toujours avec beaucoiq) d’à-propos. Le bras droit est presque complètement paralysé et l’enfant ne le remue pas spontanément ; en le pinçant, on obtient toutefois quelques mouvements.
La jambe droite est également parésiée; les mouvements sont lents, peu précis, mais ils existent. De plus, le matin surtout, il y a des vomissements alimentaires, se faisant sans efforts.
16 décembre. Incision sur la cicatrice, ablation d’os dénudé (à la pince); une sonde cannelée est enfoncée dans l’encéphalocèle et on retire ainsi environ une cuillerée à café de sérosité purulente ; mèche iodoformée. Le lendemain les vomissements ont cessé; la paralysie du bras est moins complète.
Pansé le 19, sans retirer la mèche.
Le 21, l’encéphalocèle augmente; le 22, vomissements; l’encéphalocèle a encore augmenté,
Le 23 décembre, incision de l’encéphalocèle, introduction du doigt qui, sous elle, sent bomber une poche rénitente : incision, issue de pus abondant et on entre alors dans une poche ayant comme diamètre la longueur de l’index.
Drain de 10 centimètres de longueur entouré de gaze iodoformée qui est retirée vers le quinzième jour.
Depuis cette opération, les vomissements ont cessé.
L’enfant s’est amélioré peu à peu. Exeat le 11 mars 1893. 11 comprend les questions qu’on lui adresse. 11 parle difficilement, mais aussi bien que lors de sa première sortie. Marche vacillante, la jambe gauche traîne et fauche. Il remue facilement son bras. La suppuration diminue, et est très peu abondante : les battements du cerveau soulèvent nettement la peau tout autour du drain (long de 2 cent. 1/2 à 3 centimètres, et d’un diamètre de 7 millimètres).
L’enfant a ensuite été pansé une fois par semaine et le drain a été retiré à la Gn d’avril. Jusqu’en juin, il s’est assez bien porté.
Le 20 juin 1893, quelques secousses dans le membx*e supérieur droit, qui semble plus parésié.
Le 14 juillet, l’enfant est admis de nouveau; depuis quelques jours, lièvre vespérale irrégulière. Extérieurement, il reste une listulette qui suinte à peine.
Le 23 juillet, un drain est enfoncé à 7 centimètres de profondeur dans la fistule, avec la pince de Lister, après exploration au stylet;
COIU^S KTUAMJEltS DU UEUVEAU
issue d’une ([uanlité notable de pus. Les Jours suivants, la lièvre a cessé et l’enfant a été rendu le ‘2(5 juillet à sa famille, Mais il a persisté des secousses convulsives dans le membre supérieur droit, des vomissements irréguliers, de l’amaigrissement.
Dans les premiers jours d’aodt, l’enfant a (fuitté Paris et il n’a pas di*i tarder à succomber.
Coups étrangiüks. — Ainsi, dans les fractures esquilleuses avec plaie du cerveau, ou extrait les esquilles qui, enfoncées dans la substance cérébrale y forment corps clrangers : mais faut-il se déclarer partisan, comme autrefois Percy*, de l’extraction immédiate des corps étrangers du cerveau, si l’exploration révèle qu’ils ne sont pas trop profondément situés?
C’est surtout pour les plaies d’armes à feu, et en particulier par balles de revolver, que la question se pose dans la pratique courante. Elle ne se pose guère pour les balles de gros calibre et de grande vitesse lancées par les armes de guerre actuelles, car dans ces conditions il y a des lésions d’éclatement presque toujours incompatibles avec la vie.
S’il y a enfoncement esquilleux, ce qui est assez rare pour les plaies par balles de revolver — mais ce qui s’observe parfois pour des plaies où une balle de gros calibre a frappé obliquement le crâne — on se comportera comme dans le cas précédent, et si après avoir relevé le fragment on trouve la balle superficiellement accessible, il va sans dire qn’on l’extraira. Mais presque toujours les termes du problème sont différents ; un sujet porte, le plus souvent à la tempe, un petit orifice par lequel a pénétré une balle de revolver; faut-il aller à la recherche de cette balle? On peut répondre, en règle générale, par la négative.
Dans les cas de ce genre, la trépanation primitive compte sans
1. Percy, Chir. d'armée, Paris, 1792, p. 106, § 112. A cette occasion, Percy raconte une historiette tirée de Valentini {Nov. medico-legales, cas 39, p. 779). En 1699, un nommé Kinske, chirurgien du village de Worpzig, sonda une plaie d’arme à feu qui pénétrait dans le cerveau de M. de Wietersheim. On lui intenta un procès ; quelques Facultés se prononcèrent cojitre lui, mais celles de Halle et de Wirtemberg furent en sa faveur et le tirèrent des grillés de la justice. Percy ajoute que pour opérer cette extraction il faut trépaner, et ne pas s'en tenir à l’oriQce traumatique : il arriva, en eflét, à ce chirurgien de trouver une balle, de ne pouvoir la faire passer à travers l'orifice crânien, de trépaner, et de ne plus la retrouver.
COUPS l-iTüANOERS DU CERVEAU
doute quelques partisans. Ainsi, elle a été appliquée par Küster , chez des malades dont il a relaté l’observation en 1882 au Congrès de la Société allemande de chirurgie ; et, pour en arriver au débat 1q plus récent relatif à ce sujet, nous dirons qu’en 1894, devant la Société de chirurgie de Paris, l’intervention immédiate a eu pour défenseurs Gérard Marchant, Quénu, F. Terrier, Ch. MonocP.
La majorité des chirurgiens, toutefois, se déclare, en Allemagne comme en France, en faveur de l’abstention, ne se décide à opérer, primitivement ou secondairement, que s il surgit une indication spéciale. Ainsi Langenbeck, von Bergmann, Bardeleben' ont répondu à Küster que souvent les blessés guérissent d’eux-mêmes. A la Société de chirurgie, Le Dentu, Delorme, P. Berger ont également conclu dans ce sens. Et tous ont fait valoir que, dans les cas venus à l’autopsie, l’étude de la pièce a démontré que l’extraction eût été impossible.
D’ailleurs, y a-t-il un si grand écart entre les partisans de l’intervention et ceux de l’abstention? En apparence, bien plus qu’en réalité, et ce n’est pas aux indications cérébrales qu’obéissent les interventionnistes, dans l'immense majorité des cas tout au moins.
11 y a des cas, nous le savons, oxi la balle déchire un gros vaisseau, la méningée moyenne par exemple, d’où un épanchement sanguin qui provoque les signes habituels de la compression cérébrale. Qu’ alors on ne tarde pas, et qu’on ouvre le crâne; et dans un cas de ce genre nous ne pouvons nous associer aux réserves faites par M. Bouglé, par exemple, à l’occasion d’une pièce présentée tout récemment à la Société anatomique*. Chez ce malade, la balle était restée logée entre l’os et la dure-mère, entourée d’un vaste épanchement sanguin ; à l’autopsie, on trouva eu outre une contusion grave du cerveau. Cette contusion eûtelle, comme le pense l’auteur, frappé de stérilité toute tentative
1. Congrès de la Soc. ail. du chir., Berlin, 1882. Deul. med. Woch-, p. 483.
2. Bull, el mém. de la Soc. de chir., Paris, 1894, t. XX, pp. fiO et suiv. Voy. aussi 1887, pp. 414, 424, 441, 482, 589.
3. A. Kôhlbh, Zur CasuisUlt der Scliiissverletzungeti ini Friede. Berl. kl. Woch., 1889, n» 48, p. 1037, et Dent. Zeü. f. Chir., Leipzig, 1892, t. XXXIIl, p. 273. K. relate 21 cas observés à l’IiOpital de la Charité; il n’y a eu que trois trépanations immédiates.
4. Bouglk, Soc. anal., Paris, 14 nov. 1894. L’observation ne ligure pas an Bulletin, mats le résumé en est donné par le Mercredi médical, 1894, p. 580.
coui’S i<:tran(;eus du cehvkau
opératoire ? c’est possible, mais non prouvé. Et d’ailleurs, savaiton à l’avance qu’elle existât ? Nous pensons qu’en pareille occurrence il faut évacuer le sang sans tarder, si les symptômes permettent de reconnaître la compression cérébrale, et pas plus que s’il s’agit d’une fracture sans plaie, on ne se demandera a l’avance, s’il y a ou non contusion cérébrale. L’indication formelle et immédiate est de faire cesser la compression cérébrale, et cela d’autant plus que les éléments précis nous font défaut pour déterminer quels sont les degrés de la contusion cérébrale compatibles avec l’existence et susceptibles de guérison.
Mais dans les plaies par balles de revolver, la compression cérébrale est rare, et cela se comprend, puisque l’oi-ifice crânien permet au sang de s’écouler au dehors. De plus, dans les indications telles que nous venons de les résumer, en quoi nous occupons-nous de la balle ? En rien, et pour développer ces indications nous renvoyons simplement à ce que nous allons dire plus loin sur les épanchements de la méningée moyenne, sans plaie extérieure. Ce n’est donc pas de recherche de corps étrangers (ju'il s’agit ici.
Aussi bien, même pour les interventionnistes les plus décidés, cette recherche est-elle à reléguer au second plan, et par exemple Küster, G. Marchant, Quénu trépanent surtout pour régulariser et désinfecter le foyer osseux ‘ ; tout au plus conseillent-ils d’extraire balle ou esquilles si on les trouve tout à fait superliciellernent dans le cerveau. Pour ces chirurgiens, la fracture par balle de revolver est un cas particulier des fractures esquilleuses, mais il n’est pas question d’indications cérébrales dans leurs communications et il est peu question de recherches dans le cerveau.
Môme en envisageant la question de la sorte, nous ne croyons pas que l’on puisse être aussi affirmatif que ces auteurs. Entre les plaies par balles de revolver et les fractures esquilleuses, persiste une grande différence : le foyer superficiel est ici tout à fait accessoire par rapport aux délabrements cérébraux irrémédiables constatés dans les cas mortels. C’est des corps étrangers multiples,
1. Voy. ('‘gaiement sur ce sujet Krônlein, Co7'i\ Bl. f. Schw. Aerize, 1891, n® 1, p. 4. — Braun, Soc. des sc. de KÔnigsberg, d’après Deul. med. VVoc/t., 17 décembre 1891, p. 1387.
