Jennings, Med. Bec., New-York, 1894, t. XLV, p

8. Voy. un article documenté de K.-S.-M. Kee, Med. Rec., New-York, 26 septembre 1885, t. XXVIII, p. 342.

ISO LÉSIONS TRAUMATIOUES AVEC TUÜUIfl.ES EONCilO.NNEl,S IMMÉDIATS

devaient ôire Irailées par la trépanation, pour assurer au cerveau un fonctionnement ultérieur, sinon normal, au moins aussi peu défectueux que possible. Mais l’indication opératoire n’était point fournie par des troubles actuels de ce fonctionnement, et précisément, nous avons cliercbé à prouver qu’un enfoncement crânien sans accidents cérébreux immédiats exigeait l’intervenlion, si 1 on voulait sauvegarder l’avenir, à peu près au môme litre qu’un enfoncement avec accidents cérébraux immédiats.

La question se pose d’une manière toute différente, lorsque le blessé présente des troubles cérébraux sans aucune lésion cxlérieiirement appréciable, ou avec une lésion qui ne suffit pas <à les expliquer. L’indication opératoire est alors moins claire; on arrive cependant à la dégager d’une manière assez nette.

Deux cas sont à considérer :

1” Il existe une paralysie ou des convulsions localisées et immédiates avec ou sans enfoncement extérieurement appréciable.

2° On observe des symptômes plus ou moins retardés, diffus ou localisés, qui permettent de diagnostiquer la compression du cerveau par un épanchement sanguin.

I. Paralysies localisées et immédiates sans enfoncement extérieurement appréciable. — Les cas de ce genre sont ceux où le chirurgien aurait le ])lus de déhoires s’il s’attendait à y trouver la confirmation constante de ses connaissances en localisations cérébrales. Les faits abondent, où à l’autopsie d’un blessé ayant présenté des convulsions localisées, une monoplégie, de l’aphasie plus ou moins nette au milieu des signes habituels de la commotion, on trouve des lésions de contusion plus ou moins disséminées, sans rien qui déchire ou comprime la zone corticale qu'on s’attendait à trouver atteinte. La réserve de l'opérateur doit donc être grande en semblable occurrence : elle ne doit pas toutefois aller jusqu’à l’abstention systématique.

Il existe, en effet, des cas indéniables, sur lesquels Sédillot attirait, il y a déjà longtemps, l’attention, dans lesquels l’enfoncement est limité à la table interne. Sédillot, toutefois, allait un peu loin en concluant que toute fracture avec fissures radiées s’accom-

PAHAI.YSIES SANS ENFONCEMENT EXTÉRIEUK

paguait de cet enfoncement, et dès lors devait être trépanée si, a la faveur d’une plaie concomitante, on constatait cette disposition; mais surtout on ne saurait lui accorder qu’un frottement spécial perçu à l’auscultation du crâne permette de diagnostiquer, et dès lors de trépaner ces fractures lorsqu’elles existent sans aucun signe extérieur

C’est donc aux cas de ce genre, où l’enfoncement de la table interne atteint une région corticale à fonctions déterminées, que nous conseillons de limiter l’intervention, et pour être à l’abri des erreurs et des échecs sur lesquels insistent les abstentionnistes, il est facile d’attendre pendant quelques jours, en surveillant le malade avec soin. Si le blessé échappe aux dangers de la commotion et de la contusion cérébrales, et si cependant on voit persister une paralysie ou une contracture localisée, on trépanera sans plus tarder : si on ne trouve aucune lésion corticale, on n’aura pas nui au patient, pourvu que le foyer opératoire reste aseptique % et s’il existe un enfoncement osseux de la table interne, ou un foyer hémorrhagique cortical, on n’aura au moins pas laissé le blessé succomber^ ou, s’il survit, on n’aura pas laissé se constituer des cicatrices et dégénérations irrémédiables. Ce trépan retardé doit être, en bonne logique, rapproché du trépan immédiat et non du trépan tardif qu’il est précisément destiné à éviter, et qu’il n’évitera que s’il est précoce.

Une mention suffira, croyons-nous, pour les cas où il existe à la fois un signe exlérieurement appréciable (fracture avec plaie, enfoncement) et des symptômes fonctionnels localisés : ici, tout le monde

1. Sédillot, De la trépanation préventive et exploratrice dans les fractures de la table interne et vitrée du crâne. Compl. rend, de l’Acad. des sa., Paris, 18 oct. 1874, t. LXXIX, p. 836 et 1876, t. LXXXllI, p. 663. (Voy. aussi Gaz. méd. de Strasbourg , 1869, p. 241; 1870, p. 13 et 117). Comme autres symptômes, Sédillot insiste sur l’élévation de la température locale (?), sur le bruit de pot félé à la percussion. Ce der nier symptôme est déjà noté par Stromeye'r.

2. .Mauiekbe (de Nantes) (Conyr. fr. de chir., 1893, t. VII, p. 621) a publié un cas de ce genre. Malgré des accidents convulsifs jacksoniens précoces, au cinquième jour, l’opération ne permit de constater aucune lésion du crâne ni du cerveau. Guérison.

3. Hauiungto.x [Med. News, Philad., 1893, t. II, p. 176) a observé un nègre de vingtsept ans, qui mourut, au milieu d'accidents convulsifs, quelques jours après uu coup de pierre à la tempe. A l’autopsie, onfoncement limité à la table interne