SYMPTOMES MOTEURS. ÉT.VT DE LA PUPILI.E

côté siégeait cet épanchenieiit. Si on constate une liéiniplégie, on saura qu’il faut trépane? flu côté opposé, et c’est ainsi que, dans ces cas, Watson a été condui - à opérer, avec succès, du côté opposé à celui où avait été appliquée la violence'. Mais nous ne croyons pas que l’on puisse aller aussi loin que Lelandais % et diviser, suivant leur siège, les épanchements sus-dure-mériens en quatre variétés, caractérisées par des signes de localisation. Ces variétés seraient les épanchements : 1® hémiplégiques; 2° aphasiques; 3® hémiparétiques sans troubles faciaux; 4® cérébelleux. Actuellement, ce n’est pas, dans l’immense majorité des cas, une analyse symptomatique de ce genre qui permet de déterminer en quel point il convient de trépaner.

Parfois un autre phénomène s’ajoutera : une dilalation de la pupille^ àw. côté de l’épanchement. C’est même un signe — non pas exclusif toutefois * — de certains épanchements par l’upture de la méningée moyenne, et nous allons le retrouver quand nous chercherons à préciser les indications opératoires.

Jusqu’à présent, nous avons supposé un cas net, dans lequel la commotion cérébrale a été nulle et passagère, et la contusion négligeable. 11 en est ainsi, par exemple, lorsque la violence causale a été légère. Par malheur, souvent il en va autrement; le choc subi par le crâne a été grave, et c’est au milieu des troubles diffus et immédiats de la commotion et de la contusion cérébrales que s’installènt les accidents propres à la compression. C’est alors qu’une analyse minutieuse rendra des services, si on cherche avec

Par exception, une anomalie physiologique sera capable d’induire en erreur. Mansell Moullin [Clin. Soc. of London. 10 nov. 1893, Brit. nied. Journ., t. Il, p. 1101) a publié l’observation d’un homme qui fut pris deux heures après un trauma crânien à droite, sans signe de fracture, de coma ci à' hémiplégie droite. Au huitième jour, les accidents s’aggravant, il trépana à gauche et ne trouva rien. A l’autopsie, épanchement inlra-arachnoïdien par la branche postérieure de la méningée di'oile, sans fracture.

2. A. Lelandais, Diagnostic et traitement des épancheraenis sanguins intracrâniens (variété sus-dure-mérienne). Th. de doct., Paris, 1892-93, n® 61.

3. L'état des pupilles fournit en ces cas quelques renseignements. S'il est normal, la trépanation immédiate donnera probablement un bon résultat, car il n’existe que de la compression. La dilatation des deux pupilles, ne réagissant pas, indique une compression très prononcée, et la trépanation e.st urgente (Jacobson). — Yoy. aussi Page, Lancet, London, 20 août 1892, t. 11, p. 409.

4. Hutchinson l’a constaté par fracture de l’apophyse clino'ide postérieure.

lâWiVaiEMENTS SAiNCUINS liVmACllANIIvNS

soin la moindre trace de lucidité en train de disparaître, la moindre trace d’hémiplégie en train de s’aggraver, si on voit le coma devenir de plus en plus profond, le pouls se ralentir, la respiration devenir stertoreuse, une des pupilles se dilater; si on se souvient, au contraire, que les accidents de la commotion et de la contusion sont immédiatement à leur summum et tendent à s’atténuer plutôt qu’à s’accentuer.

Quand on aura diagnostiqué une compression, il restera à faire la part de la contusion cérébrale concomitante, besogne délicate et aléatoire, où l’on se fondera sur les convulsions, sur la force, la fréquence, la régularité du pouls et de la respiration. En outre, on tiendra grand compte de l’intensité du trauma initial. Trop souvent encore on restera dans le doute ; mais dans ce cas, on sera guidé par cette pensée que si le trépan n’empêche pas de succomber un blessé atteint de contusion cérébrale, au moins il n’aggrave pas son état, tandis que, faute d’opérer, on laisse infailliblement mourir un sujet atteint d’un épanchement sanguin capable de produire par lui-même des troubles fonctionnels. Cette dêinière proposition est prouvée jusqu’à l’évidence par les chiffres suivants, empruntés au mémoire de Wiesmann^ : sur t47 épanchements non trépanés, 131 ont été mortels, soit 90 p. 100, et 36 sur 110 trépanés, soit 33 p. 100.

Le danger, répétons-le, vient des délabrements subis par le cerveau au moment de la violence initiale. Sur ce point, nous n’avons qu’à citer les relevés de Jacobson. Cet auteur décompose

ses observations de la manière suivante :

L’état concomitant du cerveau n’est pas mentionné dans

25 cas, dont 10 guérirent 23

. Il est spécifié qu’il n’y a aucune autre lésion que la compression , 12

1. WiESMANN, Ueber die modernen Indicationen zur Trépanation, mit besonderer Berucksichtigung der Blutungen ans der A. meningea media. Deut. Zeit. f. Chir., 1884-85, t. XXI, p. 1 et 283, t. XXll, p. 52. — Depuis, diverses autres statistiques favorables ont été publiées par ; Nancuède {Encycl. inlern. de chir., t. Y, p. 49, Paris, 1886), Duchaîne {Th. de doct., Paris, 1889-90, ii» 328), Delvoie {loc. cil., p. 50). — 11. Agnew a relevé dans la pratique des chirurgiens de Philadelphie 5 cas trépané dans les douze heures, avec 4 guérisons.

PRONOSTIC OPÉRATOIRE, CONTUSION CEREBRAUî

ün signale une contusion higrre ou rnlrinirc

Contusion sans mention de gravité

Contusion étendue et grave

Les lésions de contusion grave occupent surtout la face inférieure et la pointe des lobes temporal et frontal du côté opposé à l’épanchement (contusion bipolaire du cerveau).

Si l’on étudie les observations pour établir ([uelle est la proportion des cas curables par le trépan, le cerveau étant assez respecté pour que le sujet puisse vivre, on se rend compte immédiatement, étant données les obscurités du diagnostic et du pronostic de la contusion cérébrale, qu’on ne saurait prétendre à une classification rigoureuse. On peut toutefois, avec Jacobson, dresser le tableau suivant.

Cas favorables : 27. La violence a été modérée; il n’y a pas de fracture, ou il existe seulement une fracture légère, non irradiée. Il n’y a pas de contusion cérébrale.

Cas ambigus : 20. La violence a été plus intense; il y a un peu

de contusion cérébrale; la fracture irradie à la base. Evidemment les complications sont sérieuses, mais aucune d’elles n’est une contre-indication. Cock, par exemple, a guéri un sujet chez lequel l’irradiation de la fracture à la base était évidente.

Cas désespérés : 23. La contusion cérébrale est grave, quelquefois même la commotion cérébrale est rapidement mortelle.

Mais ces constatations ont surtout pour but d’innocenter l’opération de certains décès, dont elle ne doit pas, en toute justice, être rendue responsable. Peu importent, en cll’et, les lésions cérébrales soupçonnées; si l’on reconnaît l’existence de la compression, il faut faire cesser cette compression. C’est aussi urgent que d’opérer une hernie étranglée, et l’on ne doit pas laisser subsister une lésion sûrement mortelle, sous prétexte qu’il en persistera une autre probablement mortelle.

Ce qui précède s’applique également aux fractures concomitantes de la base du crâne. Ces fractures sont fréquentes, car d’après le relevé de Jacobson sur 70 cas il y avait 62 fractures concomitantes, dont 32 irradiées de la voûte à la base. Or, lors{|uo cette irradia-

170 KPAXCHKMEXTS PAU IUJI>TUUE DK LA MÉMXCÉE MOYENNE

tion est cliniquement iliagnostiquée, c’est en général dans des cas où le cerveau a subi une grave atteinte ; c’est en outre d’ordidinaire à l’aide de symptômes prouvant que la fissure osseuse communique avec l’extérieur (écoulement de sang ou de liquide céphalo-rachidien par le nez ou par l’oreille), en sorte ({ue le malade est sous le coup d’une méningite que nous sommes médiocrement puissants à prévenir. Le pronostic est donc Irès grave, mais le chirurgien n’en doit pas tirer argument pour s’abstenir, d’autant moins qu’on a obtenu des succès dans ces conditions.

Donc nous arrivons à deux conclusions : 1“ la compression cérébrale par épanchement sanguin peut souvent être diagnostiquée; '2° elle doit être traitée par la trépanation, quelles que soient les lésions concomitantes.

Souvent les blessés sont dans le coma au moment où on les opère : on intervient alors sans donner de chloroforme b

Mais où faut-il trépaner ? Pour résoudre cette question, il faut savoir quels sont le siège et la source habituels des épanchements sanguins.

b. Variétés anatomiques. — Les épanchements sanguins intracrâniens peuvent siéger : l® entre l’os et la dure-mère; 2“ entre l’os et le cerveau. Chacune de ces variétés mérite d’être étudiée à part.

a. Épanchements situés entre Vos et la dure-mère . — Ces épanchements sont ceux qui, de beaucoup, intéressent le plus le praticien : d’abord, parce qu’ils sont de beaucoup les plus fréquents, si bien que d’après Prescott Hewett ils constituent 8o p. 100 des cas ; ensuite, parce que leur traitement est aujourd’hui édifié sur des bases solides.

L’indication thérapeutique est double : elle consiste à évacuer la masse sanguine qui, comprimant le cerveau, menace directement l’existence; puis à assurer l’hémostase du vaisseau rompu.

Pour évacuer V épanchement sanguin — sang liquide et caillots — une donnée anatomo-pathologique précise nous suffit : quelle que soit la source de l’hémorrhagie, l’épanchement a lieu presque

Godlek, Med. Times, London, 1" nov. 188-i, t. II, p. 610, a publié un cas où le malade, opéré sous le chloroforme, mourut pendant l’opération.

SlKdp; DH CHS HPANCllHMH.NTS

toujours au niveau tlo ce que Gérard Mai'cluuil' a appelé la zone décollable delà dure-mère. Cette zone s’étend : d’avant en arrière, du bord postérieur dos petites ailes du sphénoïde à 2 à 3 centimètres en avant de la protubérance occipitale interne; de haut en bas, de quelques centimètres eiï dehors de la faux du cerveau à l'horizontale passant au-dessus du sinus latéral et du bord supérieur du rocher. 11 est fort rare que' l’épahcliement siège à la face inférieure du cerveau, ainsi que cela a été observé par quelques auteurs, par P. Berger et A. Klumpke'^ par exemple.

En trépanant au milieu de cette zone, soit à peu près sur la zone motrice du cerveau, on peut, quoi qu’on en ait dit naguère encore, évacuer à coup sûr le caillot avec le doigt et la curette et faire cesser la compression cérébrale. Les auteurs qui, il y a une quinzaine d’années, se sont le plus élevés contre la trépanation, en arguant de son impuissance à donner issue au sang coagulé, se sont franchement ralliés à la doctrine de l’intervention, et il est inutile de rouvrir un débat aujourd’hui clos.

Quelques auteurs, poussant plus loin l’exactitude, ont cherché à se faire guider par une étude symptomatique attentive, de façon à appliquer le trépan au niveau des circonvolutions motrices qui semblent comprimées. C’est ainsi que dans plusieurs observations le chirurgien, instruit en topographie crânio-cérébrale, a ouvert le crâne au niveau de la région rolandique, en raison de certains troubles fonctionnels plus ou moins caractéristiques. Cette conduite fut, par exemple, celle de Howse'’ chez un malade atteint de

1. G. Marchant, Des épanchements sanguins intracninieos consécutifs au traumatisme. T/i. de doct., Paris, 1881, n° 310. Voy. aussi Rev. mens, de méd. et de chir., 1880, p. 200 et 295. A cette époque, notre collègue était opposé à la trépanation; mais depuis (Traifé de chir., Paris, 1891, t. 111, p. 516) il en est devenu partisan.

2. P. Berger et A. Klumpke, Considérations à propos d'une fracture insolite du crâne Rev. de chir., Paris, 1887, p. 85. La rupture artérielle porte à 2 centimètres en avau du trou sphéno-épineux. Il y a unê observation où Smart ^7'repliining for basal hæmorrhage in a wornan at the point of death, rccovery. Rrit. med. Journ., London, 1891, t. II, p. 1204), croit avoir guéri un èpanebement sanguin de la base du crâne consécutif à un coup ^sur la région pariétale. Mais il est à noter que le diagnostic est simplement porté parce qu’â l'iiémiplégie se joignait de riièniianopic; et que si l’incision de la dure-mère eut l’beureux ell'ct de tirer la malade (fennne de quarante-trois ans) du coma, elle ne donna issue à aucune collection sanguine.

3. Howse, Bri'L werf. Jowrn., London, 17 oct. 1885,1. II. p. 743. La malade a guéri, mais a eu ensuite une hémiplégie progressive.

172 KPAiVCIlK.VlK.NTS l’AU HUPTUUK 1>R LA MKM.XGKIÏ MOYENNE

troubles convulsifs dans le bras et la jambe droits; celle de Hochet' dans un cas où existait une hémiplégie progressive; celle d’Alvarez* enfin qui, plus rigoureux encore, observa une paralysie du membre supérieur droit avec parésie du membre inférieur et trépana à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la circonvolution frontale ascendante , quoiqu’il y eût une plaie du cuir chevelu en un autre point.

Lorsqu’il existe, comme dans ce dernier cas, un symptôme de localisation assez net, rien de mieux que d’aller directement vers la circonvolution correspondante : on n’est pas certain, en effet, de trouver à la face externe de la dure-mère le caillot diagnostiqué, et s’il faut aller jusqu’au cerveau il y a un intérêt réel, comme nous le verrons tout à l'heure, à se trouver en bon lieu, c’est-à-dire au niveau du point cortical malade. Mais si l’on se trouve simplement en présence d’une hémiplégie — et c’est le cas le plus ordinaire — y a-t-il un bien gros intérêt à déterminer avec précision la zone motrice? Nous ne le pensons pas, et il suffirait, pour arriver au même résultat, de trépaner à peu près au milieu de la zone décollable que nous venons de délimiter. Ges épanchements sont toujours assez larges, et, pour peu qu’on ne soit pas juste sur leur bord, à travers une brèche osseuse de diamètre modéré leur évacuation est possible, facile même.

En fait, parmi les nombreux cas où l’on a trépané pour épanchement sanguin situé entre l’os et la dure-mère, il est relativement rare que l’on ait eu à tenir compte des signes de localisation et des connaissances en topographie crânio-céréhrale. La découverte du caillot est aisée, et c’est au point de vue de V hémostase que l’on peut avoir intérêt à trépaner en tel ou tel point.

Cette hémostase dépend, bien évidemment, du vaisseau lésé, et il n’y a aucune parité à établir entre la déchirure d’un sinus et la rupture de la méningée moyenne ou d’une de ses branches.

Si le sang est fourni par un sinus déchiré, la source de l’hémorrhagie est en général vite trouvée, et l’on arrête l’écoulement par

Rochet, Gaz. heb. de méd. et de chir., Paris, 27 déc. 1890, p. 615. Guérison.

2. Alvabez (de San Salvador), Bull, et mitn. de la Soc. de chir., Paris, 1885, n. s. t. II, p. 756. Guérison.

IIKMOSTASIÎ. l.lCATUmî DE LA CADUTIDE

un tamponnement du vaisseau à la gaze iodolormée ou au catgut. Mais cette variété est beaucoup plus rare que celle où le sang vient de la méningée moyenne ou d’une de ses branches : et dans ce cas la recherche du vaisseau rompu est difficile pour qui n’a pas de connaissances anatomo-pathologiques précises.

La question, toutefois, n’intéresse pas certains chirurgiens; Erichsen, par exemple, qui conseille de laisser l’hémorrhagie s’arrêter d’elle-môme, après que l’on a suturé et drainé la plaie. Cette conduite a donné quelques succès : à lire l’observation d’ Alvarez, on ne voit pas que l’on ait vu et lié ou tamponné le vaisseau blessé ; Ilowse s’est borné à suturer la plaie, en surveillant le malade pour ne pas laisser à une compression grave le temps de s’établir de nouveau et en exerçant la compression digitale sur la carotide primitive.

Déjà ce dernier fait suffit à prouver que l’on doit craindre la persistance de l’hémorrhagie, dangereuse par la récidive de la compression si la plaie est suturée, par la perte de sang si elle ne l’est point.

Divers chirurgiens, allant plus loin que Ilowse, ont cherché à assurer l’hémostase par la ligature de la carotide primitive. Cette pratique a réussi à Liddell*, et dans un cas de Ransohoff^ l’hémorrhagie méningée ne s’était pas reproduite lorsque l’opéré — atteint de septico-pyohémie — a succombé à une hémorrhagie secondaire, au niveau de la ligature.

Nous croyons néanmoins que cette opération est peu rationnelle.

Si l’on était contraint, faute de mieux, de recourir à une ligature à distance, et si la compression digitale échouait, on devj’ait plutôt lier la Carotide externe. Dans un cas de Howse, cette ligature a bien arrêté l’hémorrhagie.

Mais cette ligature n’est pas, elle non plus, la méthode de choix, et notre but doit être d’agir directement dans le foyer traumatique initial, de voir et de lier les deux bouts du vaisseau déchiré.

C’est précisément cette ligature des deux bouts dans la plaie qui est le plus souvent impossible lorsqu’on trépane, sans autre forme

1. Liddeli., 7Vte am. Journ. of med. sc., Pliilad., 1881, t. LXXXI, p. 3ii.