IIansoiiokk, Am. Assoc., 189Ü, p

HÉMOSTASE DE l.A MENI.NAiEE MOYENNE

de procès, soit sur la zone rolandiquc, soit sur le centre de la zone décollable. En ellet, la branche rompue n’occupe en général pas le centre de la zone décollée. Le plus souvent, au contraire, elle est située vers sa périphérie. Aussi, après avoir enlevé le caillot, se troiive-t-on en présence d’une poche plus ou moins vaste, où l’on n’a accès que par un petit orifice, en sorte que l’on voit à peine si le sang coule en haut ou en bas, on avant ou en arrière. Quant à lier le vaisseau, à le saisir même dans une pince qu’on laisserait à demeure, la plupart du temps il n’en saurait être question.

On aurait tort de s’en inquiéter outre mesure, car après des trépanations où l’on n’a pu atteindre la méningée elle-même, on a eu de nombreux succès par le tamponnement à la gaze iodoformée ; ainsi dans le cas déjà cité de Rocliet, dans des observations de Kronlein*, de Irving*. D’une manière générale, cette méthode a donné de bons résultats.

On pourrait craindre que de la sorte le cerveau n’eùt été soulagé d’une compression que pour en subir une autre : mais les faits démontrent que celle-ci, tout en restant efficace, peut être réglée de façon à être supportée, au moins pendant les vingt-quatre à quarante-huit heures nécessaires à l’hémostase. Une observation de Routier est intéressante à ce point de vue : après l’opération, le coma et l’hémiplégie furent remplacés par de l’aphasie, qui cessa le lendemain lorsqu’on eut retiré la mèche de gaze h

Dans le cas de Ransohoff, au neuvième jour il survint une hémorrhagie secondaire profuse ; c’est pour cela que fut entreprise la ligature de la carotide dont nous avons déjà parlé. Mais il est loin d’être prouvé que l’on puisse accuser le tamponnement de celte solidité insuffisante de l’hémostase, car l’asepsie de la première intervention est douteuse, la septicité de la seconde ayant été assez grande pour causer la mort par pyohémie.

Donc, le tamponnement est efficace; bien fait, il n’est pas dangereux, mais il donne une sécurité bien moindre que la ligature directe du vaisseau lésé. C’est vers la réalisation de cette ligature

1. KnôNi.EiN, fléuTîîOTi méd. suisses, 1890. D’après Mercredi médical, 1890, p.280.

2. luviNG, The Lancet, London, 6 janvier 1894, t. I, p. 18. Guérison.

3. Observation publiée dans la thèse déjà citée de Duciiaink, p. 93.

UCATUllE DK l/ARTKHK

que devront être dirigés nos edorls, et pour atteindre ce but on a conseillé de Ivépanev en des endroits déterminés^ pour arriver sans coup férir sur la méningée moyenne rompue, par une sorte de ligature réglée, pour ainsi dire. Ce qui complique la question, c’est d’abord la difliculté, sinon l’impossibilité fréquente de lier l’artère contenue dans la dure-rnère; c’est l’incertitude où nous sommes, sur le siège exact de la plaie artérielle.

La première objection est d’ordre secondaire : si on avait sous les yeux la plaie vasculaire, on serait bien sûr d’arrêter le sang, car à défaut de la ligature on agirait avec certitude par la forcipressure*,par un tamponnement localisé, par une ligature en chaîne avec un fil double passé sous le vaisseau et la dure-mère, avec l’aiguille de Reverdin, par un petit bouchon de cire.

La portée de la deuxième objection est plus grande. Aussi a-t-on cherché à la diminuer en établissant, par des autopsies bien conduites, quel est le siège ordinaire de la déchirure artérielle, et Jacobson conclut qu’il est le plus souvent sur la branche antérieure de l’artère, vers l’angle antéro-inférieur du pariétal par conséquent, quelquefois sur la branche postérieure, exceptionnellement sur le tronc même^ La règle doit donc être, sauf indication particulière, d’aller à la recherche de la branche antérieure de la méningée moyenne. Mais si à ce niveau on ne trouve rien, on ne devra pas se décourager, et une seconde couronne permettra d’aborder la branche postérieure : chez un de ses malades, en effet, après une trépanation blanche en avant, Krônlein a constaté à l’autopsie qu’il existait un épanc’nement de la branche postérieure. Cette conduite sera surtout justifiée si le coup a porté sur la région pariéto-occipitale.

Ainsi, en l’absence de tout signe spécial, c’est par nos connaissances anatomiques que nous devrons être guidés, pour entreprendre une véritable ligature d’artère au lieu d’élection.

1. Ainsi dans un cas de Bland Sutton, Clin. Soc. of London, 1892, t. X.W, p. 102. Voyez plus loin un cas de Soonenburg, publié par Slroke.

2. .lacobson sur 60 autopsies en trouve il est vrai 33 où on note seulement que la rupture atteint la méningée moyenne ou » une de ses branches », sans aucune détermination plus exacte; et il y en a en outre 1 1 où il n’y a rien de précis sur le vaisseau lésé.

MCATÜIU'^ DE I.A MEMNCEE MOYENNE

Pour découvrir la branche antérieure de la méningée moyenne, .facobson pense qu’on se Irouverail la plupart du temps trop en avant, et surtout trop bas si on trépanait, comme le veut llolden, à 12 millimètres (1/2 pouce au-dessus) et à 37 millimètres (1 pouce 1/2) en arrière de l'apophyse orbitaire externe. C’est seulement si la dilatation pupillaire du côté blessé indique que l’épanchement, comprimant la troisième paire, s’étend vers la base, qu’il

Fio. 49, — Recherche de la méningée moyenne (procédé do Kriinlein).

PP, ligne passant par lo nord sus-orbitaire et parallèle à hh, qui réunit le bord inférieur de l'orbite au conduit auditif externe. Sur pp, la branche antérieure est à 3-4 centimètres en arrière do l’apophyse orbitaire externe; la branche postérieure, au point d’intersection avec la verticale passant immédiatement en arrière de l’apophyse mastoïde.

faudra ouvrir le crâne à ce point. Sauf ce cas, le lieu d’élection est à 4 ou 5 centimètres à la fois en arrière et au-dessus de l’apophyse orbitaire externe.

D’après Kronlein, il faut aller à 3-4 centimètres en arrière de cette apophyse, sur l’horizontale prolongeant le rebord orbitaire supérieur.

ligature de la méningée moyenne

Le procèdes de Yogi ‘ est le suivant : pour trouver la branche antérieure de la méningée moyenne, on trace- une ligne horizontale à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade zygomatique, une ligne verticale à 1 pouce en arrière de l’apophyse frontosphénoïdale de l’os malaire, et on trépane dans le quadrant postérosupérieur de cette croix^

Quant à la branche postérieure, si quelque indice spécial faisait soupçonner sa lésion, Gérard Marchant nous a appris qu’elle est à

Fig. 50. — Recherche de la branche antérieure de la méningée moyenne (Procédé de P. Vogt).

83 millimètres en arrière de l’apophyse orbitaire externe chez l’homme, à 76 millimètres chez la femme, croisée sur son trajet par l’axe vertical de la mastoïde.

Steiner ^ a donné récemment les règles suivantes :

1“ Branche antérieure : tracer une ligne de la glabelle à la pointe do l’apophyse mastoïde; en son milieu, élever une perpendiculaire qui coupe, sur l’angle antéro-inférieur du pariétal, l’horizontale passant par le sommet de la glabelle.

1. P. Vogt, Beitr. z. Sympt. und Therap. complicierter Schadelverletzuugen.DewG Zei7. /. C/iiV., Leipzig, 1872, t. 11, p. 165.

2. Voy. p. 03 la figure représentant le procédé de Cliipault.

3. Stkineii, Zur chir. Anat. der Art. inen. media. Arch. f. klin. Chh\, 1894, t. XLVlll, fasc. 1, p. 101.

BHOCA ET MAUBRAC.

UECHEHCIII': DE LA MENINGEE MOYENNE

2° Uranckc pnslérienre : fi riiilerseclion de celle liorizontale et de la veiiicale passant en avant de l’apophyse masloïde.

Tels sont les procédés, en somme assez concordants, que l’on a préconisés. Quand convient-ils de les a|)pliqner?

Sans conteste, ils sont seuls de mise lorsqu’il n’y a aucun signe extérieur permettant de diagnostiquer une fracture, de reconnaître même quel a été le lieu d’application de la violence. Quelquefois, en effet, les ruptures de la méningée moyenne ont lieu sans fracture, par contre-coup pour ainsi dire, si bien qu’on en a vu siéger du côté opposé à celui qui avait reçu le choc '.

Cette opinion a été combattue, et pour certains auteurs, pour Gérard Marchant par exemple, c’est toujours sur le trajet d’une fracture que l’artère est déchirée. Elle est exacte, cependant. De ces épanchements sans fracture, Jacobson cite 7 observations, dont 4 avec autopsie, et d moins démonstratives, puisque les malades ont guéri ; et parmi ces dernières il est à noter que dans celle de Cock *

• — qui remonte à 1842 — au cours de la trépanation on a ruginé avec soin l'os sans y voir la moindre fissure. Dans nn cas dû à Bryant, on a constaté, à l’autopsie, que l’épanchement occupait le côté opposé à la fractui'e. Il est à noter que chez ces malades la violence causale a été légère, très légère même chez les deux malades d’Erichsen, qui ont succombé pour s’être cogné la tête contre le mur, en tombant dans un escalier.

Blusieurs des faits que nous venons de citer sont relatifs à des adultes, et cela infirme l’assertion de C.-E. Ruth% pour qui les épanchements sanguins intracrâniens ne peuvent se produire sans fracture que chez l’enfant.

Si nous nous plaçons au point de vue exclusivement pratique, des faits précédents nous devons rapprocher ceux où l’artère est déchirée par une esquille provenant d’une fracture limitée à la

1. Formad (Intracranial hæinorrhage; recorded classification of 143 consecutive fatal cases. Journ of the Am. med. Ass., Chicago, 1886, t. XII, p. 73) pense qu’on a exagéré la rareté de ccs faits.