IMPORTANCE DES SIGNES EXTÉRIEURS

lablc iiiterno. Jacobson, qui en rapporte une observation personnelle, en cite d’autres dues à Edwards, à IMiniiner, à Hryant.

Dans les conditions que nous venons do passer en revue, on doit savoir opérer en dehors de tout renseignement autre qu’un examen pour ainsi dire vétérinaire du blessé. En l’absence de tout commémoratif, de tout signe extérieurement appréciable, on trépanera du côté opposé cà l’hémiplégie*, du côté, au contraire, où la pupille est dilatée, et il sera alors raisonnable de chercher, au lieu d’élection, la branche antérieure, puis, si cela est nécessaire, la branche postérieure de la méningée moyenne \

Mais dans bien des cas, la région du crâne qui a subi la violence présentera des altérations plus ou moins nettes, et nous croyons que la conduite la plus sensée consiste à tenir compte de ces constatations physiques, en les rapprochant de ce que nous savons en anatomie pathologique et en localisations cérébrales. C’est dire que nous ne conseillons pas de prendre au pied de la lettre la division que nous avons choisie pour la commodité de l’exposition didactique, selon qn’un trauma crânien s’accompagne ou non de signes extérieurement appréciables. Comme toujours en clinique, nos déterminations doivent être commandées par un ensemble de connaissances variées, associées en proportions variables.

Soit, par exemple, un malade atteint d’une fracture avec plaie de la région temporo-pariétale, avec coma secondaire et avec hémiplégie progressive du môme côté : nous sommes en droit de conclure à un épanchement par contre-coup, plus fréquent que l’absence de décussation des pyramides. Si la fracture est de celles qui par elles-mêmes nécessitent le trépan, que l’on commence par elle, si l’on veut ; mais si cette indication n’existe pas, que l’on aille d’emblée à la méningée moyenne du côté opposé.

Supposons, au contraire, un blessé chez lequel l’hémiplégie existe du côté opposé à la fracture, celle-ci étant reconnaissable à des signes extérieurs ; nous croyons qu’on aurait tort de

1. Nous rappellerons cependant l'observalion de M. Moullin; voy. p. 167.

2. On peut se donner plus de jour par le procédé de résection ostéoplastique de •* Wagner, récemment appliqué avec succès par son auteur {Berlin, klin. Woch., 1893

l'iPANCIlEMENTS SANEUINS llOHS DE 1,A DUIIE-MÉIIE

négliger celte fraclure pour aller, à ([uelquos cenlinièlres de là, lier la méningée au lieu d’élection. Ce serait bien, si la laipture portait toujours sur une branche déterminée de la méningée. Mais, par malheur, il n’en est pas ainsi; il est môme loin d’ôlre constant que la rupture atteigne une branche quelconque de la méningée. Pourquoi donc, si l’on peut faire autrement, s’exposer à échouer pour le cas, rare sans doute mais possible, oii l’hémorrhagie vient d’un sinus, d’un vaisseau de la pie-mère? Or, s’il existe une fracture, on évitera presque toujours cet échec, si l’on prend pour guide la fissure crânienne, sur le passage de laquelle se trouve pi’esque toujours le vaisseau déchiré. Ainsi, l’un de nous a trépané un enfant chez lequel le vaisseau rompu était bien situé sur le trajet d’une fracture du pariétal, mais appartenait à la pie-mère, et le sang, pour se collecter entre le crâne et la dure-mère, avait passé à travers une déchirure de cette dernière membrane. En trépanant au lieu dit d’élection, on aurait méconnu la source de l’hémorrhagie.

Observation IX. — Epanchement sanguin traumatique ; trépanation ;

mort. (A. Broca) (observation inédite recueillie par M. Manson,

interne des hôpitaux).

Plouga..., Henri, neuf ans, le 31 mai a été relevé à midi au bas de l’escalier où il avait fait une chute d’une hauteur qui n’a pu être précisée. Quelques instants après, fut examiné par un médecin qui le trouva sans connaissance, dans la résolution. On ne constata à ce moment que des excoriations du cuir chevelu sur l’occiput et sur le pariétal gauche. Pouls assez lent et régulier.

Le soir, à huit heures, les pupilles étaient égales, moyennement dilatées. Les yeux, mobiles, se portaient de préférence vers la gauche. Aucun symptôme de paralysie des membres ni de la face. Pouls bon, régulier, respiration calme.

Une tuméfaction assez prononcée était apparue à la région temporale gauche.

Le matin, 1" juin, la tuméfaction est très accrue, les membres droits ainsi que le côté droit de la face sont complètement paralysés. Les pupilles sont inégales ; la gauche est très dilatée. L’enfant adonné quelques signes de connaissance pendant la nuit.

11 entre à l’hôpital Trousseau à onze heures du matin. Les symptômes sont ceux indiqués plus haut. L’enfant ne répond à aucune question ;

l-iPANCHEMENTS SANGUINS HORS DE LA DURE-MERE

côlé droit paralysé ; pupille p,aiiche dilatée, ne réaf^'issant pas. lenipéralure, 37“,i.

l’ensaiit A une compression de riiémisi)hère p;auctie par épanchement

sanguin progressivement (■l•oissant depuis la chute, M. Bi’oca. lait dans la région temporale un grand lambeau à convexité supérieui'O, et après avoir décollé les parties molles à la rugine, constate qu’il n’y a rien .sur l’écaille du temporal, mais (]iie sur le pariétal gauche on voit un trait de fracture remonter depuis le bord inférieur Jusque vers le bord supérieur de cet os. Un orilice, large comme une pièce de 5 francs environ, est fait à la pince-gouge, sur la lèvre antérieure du trait de fracture. On trouve un caillot volumineux, noir, qui est enlevé avec le doigt introduit par l’orilice de trépanation. Le décollement a eu lieu en

haut et en avant.

Le cerveau décomprimé revient rapidement à son volume. La duremère est déchirée, et par sa plaie, on voit couler du sang en assez grande abondance: un peu de substance cérébrale contuse fait issue pur la plaie de la dure-mère. Deux artérioles de la pie-mère qui donnent en jet sont liées, et à partir de ce moment toute hémorrhagie cesse. Sutures de la peau. Drain. Pansement.

Immédiatement on constate que la paralysie a disparu dans le côté droit, et l’enfant, presque réveillé, répond par des mouvements aux piqûres d’épingle.

La pupille gauche est revenue presque à l’état normal. Pouls très petit et très fréquent.

L’après-midi, l’enfant a été très agité, remuant les membres des deux côtés et les portant à sa tête. Il n’a pas pu parler. Mais lorsque ses parents sont venus le voir, il comprenait les paroles qu’on lui adressait et exécutait les mouvements demandés. Pas de vomissements.

Mort à 4 h. 1/2.

A l’autopsie, le trait de fracture empiète sur l’écaille de l’occipital, mais il n’y a aucune propagation à la base du crâne. L’hémisphère gauche est recouvert d’un caillot sanguin. A la coupe, on ne trouve aucun épanchement intracérébral. Pas de contusion cérébrale apparente, sauf la déchirure constatée au niveau du point où les artérioles de la pie-mère ont été liées.

Nous concluons donc que, si l’on constate l’existence de phénomènes locaux, tels que plaie du cuir chevelu, fissure crânienne, enfoncement, épanchement sanguin soulevant la région Lemporopariétale, il est sage d’en tenir compte, et nous devons insister sur la valeur de ces divers signes.