ÉPANCHEMENTS SANGUINS IIÜHS DE I.A DURE-MÈRE

S’il y a une plaie, un cas assez spécial est celui des j)erforalions traumatiques soit par balle, soit par instrument picjuant. Nous avons déjà dit, en parlant des plaies par balles de revolver, (jue dans les perforations par coup de feu, la compression cérébrale par épanchement sanguin est rare, le sang trouvant à s’écouler au dehors par l’orifice crânien ; des faits de ce genre — on le coup vulnérant était une balle de mousquet — sont dus à Gulhrie. Jacobson, qui les rapporte, en cite d’autres où le crâne avait été perforé par un coup d’épée (A. Hewett) par un coup de poker (Wilkes); nous allons en relater deux, dus à Schneider, à Bail, où il s’agissait d’un coup de couteau ou de canif.

Avec une plaie de cette espèce, où les fissures irradiées autour de la perforation osseuse ne sont pas fréquentes, c’est évidemment sur le trajet parcouru par l’instrument vulnérant que l’on doit chercher le vaisseau blessé. L’hésitation n’est donc pas permise, et l’on doit prendre la petite plaie extérieure pour centre de la trépanation. D’autant mieux qu’on ignore absolument si la source de l’hémorrhagie est à la face externe ou à la face interne de la duremère, et c’est ainsi que Schneider et Bail ont été conduits tous deux jusqu’à la substance cérébrale.

Dans les fractures importantes, avec large plaie, le mécanisme est généralement tout autre : du point frappé partent des fissures irradiées, et sur le trajet de l’une d’elles un vaisseau plus ou moins important a été rompu. Si la fracture est grave, avec déplacement et écartement des fragments, l’épanchement sanguin est rare *, parce que le sang s’écoule au dehors, et d’ailleurs la fracture indique à elle seule l’intervention. Mais s’il n’en est pas ainsi, et si l’indication est fournie par les symptômes fonctionnels de la compression cérébrale, on devra aller à la fracture, bien ruginer l’os pour mettre à nu la fissure, le long de laquelle on cherchera le vaisseau. En cas de doute, on s’orientera de préférence vers la branche antérieure de la méningée moyenne, mais la plupart du temps on pourra rester aux environs du foyer traumatique initial. C’est ce qui eut lieu

1. Voyez par exemple une observation de BnuNNER, Corr. Dl. f. Schw. Aerzte, 1888, n° 12, p. 361. (Obs. II). Brunner a publié deux autres observations, une guérison, une mort.

IMPORTANCl!: DES SIGNES EXTÉRIEURS

j pour une fracture par coup de pied de mule au front, chez un opéré 1 de Redman'. Par contre, Sonnenburg^, parti d’une plaie occipitale, ( un peu en arrière de la bosse pariétale, trouva une lissure osseuse,

) et dut se porter fort loin en avant pour atteindre la méningée.

La conduite, naturellement, est bien plus facile à régler lorsque 1 la fracture, accompagnée de plaie et de compression cérébrale,

I occupe la région où passe une des branches de la méningée : ainsi, chez un malade qui fut opéré par Gilfen^ pour un coup de hachette au niveau de la jonction du temporal, du frontal et du pariétal droits, il n’y avait aucun enfoncement du crâne, mais une fracture étendue de la table interne, avec esquille ayant sectionné la branche antérieure de la méningée.

I Nous n’aurions qu’à répéter tout ce qui précède pour les enfon- I cements sans plaie\ si nous n’avions déjà dit qu’à nos yeux tout enfoncement crânien est à lui seul une indicalion opératoire. Il faut donc, en tout état de cause, relever les fragments, et n’aller ailleurs que si on n’a pas trouvé, à ce niveau, des lésions suffisantes pour expliquer les symptômes observés.

Des considérations analogues s’appliquent aux cas. à évolution lente, où les accidents cérébraux sont assez modérés et assez tardifs pour qu’au moment où le chirurgien est appelé à intervenir, il puisse, comme Riegner sentir une fissure assez largement écartée. Mais comment se comporter, lorsqu’on doit intervenir à un moment où les parties molles sont soulevées par un épanchement sanguin, qui empêche toute palpation profonde ? C’est alors que l’on est souvent en droit de chercher la méningée au lieu d’élection : mais souvent aussi, le mieux sera de mettre l’os largement à nu dans la région suspecte, et d’examiner, après rugination complète, s’il n’y a pas une fissure, au niveau de laquelle on appliquerait une couronne de trépan. Nous avons déjà dit ([ue de la sorle, sous une

1. Redmann, Med. News, Philad., 21 mars 1891, t. LVUI, p. 319. (Guérison).

2. Sthoke, Bei'l. kl. Woch., 22 août 1892, n® 34, p. 8G0. Pince à denieure.(Guérison).

3. E. Giffen, Med. News-, Philad., 14 oct. 1893, t. LXIII, n® 16, p. 437. Guérison.

4. Johnson, Med. News, Philad., 18 nov. 1893, t. LXIII, p. 577. Observation d’une fille de onze ans qui, en tombant d’un pommier, se fit un enfoncement entre le frontal et le pariétal droit. Coma secondaire. Trépanation, guérison.

5. Riegner, Veut. med. Woch.. Leipzig, 1893, n® 28, p. 666. Il s’agit dans ce cas d'un épanchement situé à l’intérieur de la dure-mère. (Voy. plus loin, p. 183.)

ÉPANCUliMKNTS SANGUINS HORS Dl!: LA DUUE-MÉHE

fracture de la fosse lemporo-pariétale, l’im de nous avait trouvé un hématome extradure-méricn, dû à la division d’une artériole de la pie-mère, la dure-mère étant déchirée. Si la lésion occupe une autre région du crâne, on hésitera davantage, mais on n’oubliera pas que Th. Stoker ‘ a fort bien réussi en trépanant sur une contusion siégeant au niveau de la partie supérieure delà zone rolandique.

Il y a enfin des cas dans lesquels on serait tenté de déclarer, au premier abord, qu’il n’y a aucun signe extérieurement appréciable, et où cependant un examen minutieux du malade conduit à des constatations fort importantes. Assez souvent, en effet, par des pressions localisées méthodiquement eccercées, on arrive à déterminoiavec une approximation suffisante, le cuir chevelu étant intact, s’il y a une fissure et quel est son trajet. Dans une région où parfois, malgré un coma assez accentué, le blessé porte automatiquement la main, on provoque par des pressions, sur une ligne toujours la même, des mouvements de défense, une grimace du patient. Que l’on marque alors cette ligne, où siège probablement une fissure, et que Ton en tienne grand compte si les symptômes de la compression cérébrale requièrent à un moment donné l’intervention ^

Dans cette revue des signes extérieurs capables de guider le chirurgien, dont l’intervention est appelée par des symptômes cérébraux, nous avons sérié les lésions par intensité graduellement décroissante, et nous sommes finalement arrivés à des faits que Ton pourrait presque aussi bien faire rentrer dans la catégorie de ceux où il n’y a pas de signes extérieurs. La conclusion à tirer est, croyons-nous, que chez un blessé atteint de compression cérébrale par épanchement sanguin, il ne faut pas se hâter de (fécouvrir au lieu d’élection une des deux branches de la méningée moyenne. Un examen local des plus précis est indispensable, grâce auquel on reconnaîtra assez souvent l’existence d’une fissure, repère précieux pour la trépanation.

1. Ta. Stokeh, Dublin Journ. of med. sc., 1888, t. XCVI, p. 239. Trépanation au neuvième jour.

2. Voyez à cet égard une observation de Peykot, rapportée par Degressac, Thèse de doct., Paris, 1890, p. 131.

ÉPANCHEMENTS SANCUINS A

i;iNTÉlUEUR