UE LA J)UI!E-MÈHR

Cetlo conduite a déjà été jusUriée par certains epanchements extradure-mériens dus à la déchirure de vaisseaux de la pie-mère. Ce que nous allons dire sui’ les épanchements situés à l’intérieur de la dure-mère la justiliera, croyons-nous, mieux encore.

3. Épanchements sanguins à l’intérieur de la dure-mère. — Les épanchements sanguins à l’intérieur de la dure-mère sont loin d’être aussi fréquents que les précédents. On ne saurait dire, toutefois, qu’ils soient exceptionnels', mais ce qui est malheureusement exact, c’est que trop souvent, tirant leur origine d\m foyer de contusion cérébrale grave, ils sont le résultat d'une lésion irrémédiable. Cependant, on aurait tort de porter un pronostic trop sombre, comme on le faisait naguère encore, pour prouver que les épanchements sanguins intracrâniens étaient au-dessus des ressources de l’art et qu’il fallait renoncer à la trépanation.

La plupart du temps, le diagnostic exact du siège de l’épanchement sanguin, à l’extérieur ou à l’intérieur de la dure-mère, restera impossible. En se reportant aux observations que nous allons signaler, on constatera aisément que la symptomatologie n’a rien de bien spécial ; on ne peut même pas dire que les phénomènes d’excitation, liés à la contusion cérébrale, soient ici particulièrement fréquents. Avec ou sans contusion, on les observe à peu près également dans les deux variétés. C’est pour cela que nous avons fait une étude clinique commune pour ces deux variétés, et nous n’avons à nous occuper ici que des indications opératoires.

La question doit se poser de la manière suivante : étant donné un sujet chez lequel nous avons diagnostiqué une compression cérébrale par épanchement sanguin, comment devons-nous nous comporter si nous ne trouvons pas cet épanchement entre l’os et la dure-mère, après avoir opéré selon les règles indiquées dans le paragraphe précédent?

A cela nous répondons sans hésiter : il faut inciser la dure-mère et explorer la substance corticale. Cette pratique est loin d’être

1. Pendant que nous corrigeons les épreuves de ce livre, nous trouvons dans VAmer. Journ. of med. sc., Pliilad., avril 18!)o, t. (UX, n» t, p. 371), un mémoire où Ch.-L. Scuddeh et Fred.-B. Lund (de Boston! résument 21 observations de cette espèce. Ils ajoutent aussi 27 observations de rupture de la méningée à colles qu’a réunies Jacobson.

186 ÉPANCHEMENTS SANGUINS A E'INTÉHIEUH DE l.A DUIIE-MÈIIE

nouvelle, puisque dans un instant nous allons la voir mise en œuvre, avec succès, par Morand.

La netteté de l’indication dépend de plusieurs facteurs, et il importe de catégoriser les faits.

Le cas le plus simple est celui où, après une perforation limitée du crâne, on constate des symptômes de compression, avec ou sans symptôme de localisation. Ici la conduite â suivre ne saurait être discutée. C’est celle que nous avons indiquée à propos des fractures avec plaie. Il convient de mettre à nu la perforation osseuse et de pousser l’intervention jusqu’au cerveau si on constate que l’instrument vulnérant a perforé la dure-mère. Le seul point spécial est l’existence d’un épanchement sanguin, liquide ou coagulé, qu’il faut évacuer ; puis on cherche le vaisseau blessé, que souvent l’on pourra pincer et lier. Sinon, on aura recours au tamponnement.

i\ous n’insisterons pas davantage, et nous signalerons seulement les observations de Schneider et de BallL

Dans le cas de Schneider^, il s'agit d’un garçon de dix-huit ans, qui avait reçu un coup de couteau à la région temporale gauche et fut opéré au sixième jour, parce qu’il avait de l’hémiplégie (incomplète pour la jambe) et de l’aphasie. Après évacuation du caillot, la première branche de la cérébrale moyenne, source de l’hémorrhagie, fut liée au catgut. La guérison fut rapide.

Le fait de Bail “ diffère du précédent par la lenteur des accidents, lenteur dont nous trouverons plus loin d’autres exemples. Un homme de vingt-six ans, ayant reçu un coup de couteau à la tète, fut admis à l’hôpital dix jours plus tard, atteint d’une aphasie motrice peu à peu aggravée ; au quinzième jour on le trépana sur la cicatrice, et sous l’os, qui avait été travei’sé par le couteau, on trouva la dure-mère perforée, puis le cerveau blessé. Dans cette plaie cérébrale, on enleva à la pince un caillot, un peu de sang s’écoula, et on n’eut à lier aucun vaisseau, ce qui s’explique assez

1. Dans la littérature ancienne, on trouvera une observation analogue de Wuii.lo- MENET, Gaz. méd. de Sh'asbourfi, 1849, p. 172.

2. ScHNEiDEH, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1886, t. XXXIV. p. 691.

3. C.-B. Ball, Dublin , Joui' n. of med. sc., 1888, t. XGVI, p. 243.

1 N 1 )1C ATIONS OPÉIi ATOl MES

bien VU la date assez éloignée du Iraunia.Dôs le soir, l’aphasie avait cessé, et le malade ne tarda pas à guérir.

La lecture de ces deux observations est plus instructive, croyonsnous, qu’une longue digression théorique, pour nous enseigner ce que nous devons faire : nous devrons pousser jusqu’au bout I notre exploration du trajet traumatique.

Il est également inutile de discuter l'indication pour les cas où I la dure-mère est intacte mais bombe, privée de pulsations, et pré- ! sente par transparence une couleur noirâtre.

I Mais lorsque la dure-mère apparaît normale au fond de l’orilicc I crânien? L’indication est alors moins évidente, mais elle est nette, cependant, s’il y a des troubles fonctionnels dn cerveau, si l’on a diagnostiqué une compression cérébrale. C’est ainsi qu’au siècle dernier Morand \ opérant un sujet qui était dans le coma à la suite d’une chute dans un escalier, le trépana sur une fracture du pariétal, et ne trouvant pas de sang sous l’os, incisa la dure-mère ; du sang s’écoula; le doigt ayant été introduit, la substance du cerveau parut entamée de la profondeur de deux travers de doigt, et le malade se rétablit. Dans la littérature moderne, nous trouvons des observations analogues dues à Elliot^, à Riegnerb

Ces deux auteurs, tout comme Morand, ont trépané au niveau d’une fracture. Mais dans le cas de Riegner, l’indication opératoire était fournie par des accidents cérébraux: hémiplégie, avec convulsions dans la moitié droite du corps, aphasie ‘.

Ces accidents, si l’on met à part l’aphasie qui fut lente à disparaître et qui semble liée à la destruction partielle de l’écorce par contusion, étaient en somme ceux de la compi-ession cérébrale, sans localisation bien spéciale, mais sans contredit ils étaient suffisants pour justifier l’incision de la dure-mère.

Chez d’autres blessés, on a observé des symptômes plus localisés, et l’évacuation d’un épanchement sanguin plus ou moins

1. Morand, Opusc. de chir., Paris, 1768, in-4®, 1'® partie, p.’lTl.

2. Elliot, Boston med. and surr/. Journ., 9 fév. 1893, t. LXXVIII, ii» 6, p. 197.