Voy. p

4. Chez ce malade, âgé de cinquante-deux aus, il se déclara, deux mois et demi après un trauma, une hémiplégie à marche rapide, avec incontinence d’urine et étal semi-comateux. En trépanant au niveau d’une cicatrice avec une légère dépression osseuse. Ceci trouva un foyer sanguin sous la dure-mère. Guérison. Cessation progressive de la paralysie.

l'ACHYMKNlNfUTE IIKMOUIUI AiilQUE. — KYSTES 21.'j

Grainger Stewart'. Homme de quavanle-qualreans qui, le l"Janvier, fit une chute sur l’occiput sans lésion extérieure appréciable, et quatorze jours après fut pris de céphalalgie, vertiges, démarche titubante. Il entra en cet état à l’hôpital, le 22 février, et on diagnostiqua une lésion cérébelleuse. Le 28 février, coma, héniiparésie droite, aphasie, et on trépane sur le pied de la troisième frontale. Issue de G onces de sang, après incision ' de la dure-mère. Amélioration immédiate des troubles fonctionnels. Mort de méningite septique.

Güldenarm etWiNCKLER-. Homme de vingt-six ans; chute de cheval. Peu à peu céphalée, tremblement des mains, démarche titubante, affaiblissement de la vue et de l’ouïe, perte de mémoire, puis hémiplégie gauche avec hyperesthésie. Un point très douloureux au toucher à 2 centimètres à droite de la suture sagittale. Un an après le trauma, trépanation sur ce point. Sous la dure-mère, kyste gros comme une noisette, qui fut extirpé. Le soir même, retour des mouvements dans le membre gauche. Guérison complète.

A cette catégorie on doit sans conteste rattacher les cas où à la place de l’épanchement sanguin s’est collecté un liquide kystique, comme l’ont vu, par exemple, Gross (de Nancy) % Girard (de Grenoble)^ Macewen®, Felkin etHare®, etc.

1. Grainger Stewart, Bi’Ü. med. Journ., London, 23 avril 1887, t. I, p. 877.

2. Güldenarm et Winxki.er, Nedevl. Tydsclir. von Geneesk., Amsterdam, 2ü juillet 1891, p. 217.

3. Gross, Rev. méd. de l’Est, Nancy, 1893, p. 252. Deux observations : 1» Garçon de di.x-huit ans ayant fait une chute à l’àge de deux ans ; à seize ans, début d’épilepsie, d’abord nocturne, puis diurne; crises ayant les caractères de celles de l’épilepsie essentielle généralisée. Trépanation sur un enfoncement à la région pariétale gauche; kyste séreux avec corps étrangers fibrineux. Guérison. 2“ Mineur de quarante-quatre ans; à trente-six ans, fracture du frontal à droite, par éclat de mine; huit ans après, brusquement, crises graves d’épilepsie jacksonienne. Trépanation. Vaste cavité à liquide séreux. Continuation de crises subintrantes, mort le soir de l’opération.

4. Girard, 6“ Congrès frang.de cAt>., Paris, 1892, p. 329. Homme de vingt-six ans, pris de faiblesse croissante des membres à gauche, après s’être tiré une balle de revolver dans la tempe droite. L’hémiplégie étant devenue presque complète, au bout de deux ans, trépanation. Evacuation d’un kyste à liquide louche, avec quelques grumeaux en suspension ; mais le cerveau bridé de fausses membranes ne tend pas à reprendre sa place. Amélioration pendant un mois, puis retour des symptômes morbides.

3. Macewen, Drit. med. Journ., 1888, t. 1 1, p. 306, obs. X. Enfant de trois ans; trauma ayant huit mois de date. Monoplégie brachio-crurale avec contracture. La trép.anation fit trouver : 1® un kyste à contenu clair comprimant les circonvolutions motrices; 2® une esquille de la table interne enfoncée dans le cerveau. Guérison, avec persistance seulement d’un peu de parésie. (Publié sans dates).

6. Fei.kin, Rrit. med. Jow'n., 1888, t. 1, p. 418. Fille de dix-sept ans; paralysie

ACCIDENTS TRAUMATIQUES TERTIAIRES

Ailleurs, il y aura œdème des méninges ; ailleurs encore, épaississement de la dure-mère, de la pie-mère, ou des deux à la fois, avec ou sans sclérose, atrophie, adhérence de l’écorce cérébrale sousjacente, pincement de la dure-mère dans une fissure osseuse. Pour la dure-mère en particulier, un auteur américain, W.-li. Fletcher, lui a, il y a quelques années, attribué une grande importance

Nous signalons ici le cas où, après avoir trépané, Warnots=“ a trouvé un anévrysme artério-veineux. 11 l’a respecté, mais au lieu de réimplanter la rondelle selon sa coutume, il a laissé la brèche ouverte et il se proposait de traiter plus tard l’anévrysme , ainsi devenu superficiel . Les accès ont cessé.

Si nous pénétrons plus profondément, nous mentionnerons ici les faits où le foyer traumatique devient le siège d’une plaque de ramollissement cortical, probablement en raison des obstructions vasculaires qui se sont produites. C’est ce qui eut lieu chez des malades opérés par Jones % par Démons*,

et atrophie des membres droits consécutivement à un trauma datant de l’enfance. Trépanation par Rare sur une légère dépression du crâne au niveau de la zone motrice gauche, kyste comprimant le cerveau, sans lésion de la dure-mère. Amélioration rapide de la motilité. (Publié au bout de « trois à quatre semaines »).

1. W.-B. Fletcher, The influence of dura mater in causing pain, reflex and other phenomena when injured or diseased. Journ. of Lhe Am. med. Ass., Chicago, 1887, t. IX, p. 202. Il relate sans détails six observations de trépanation pour folie traumatiques avec des « résultats variables », et en donne deux plus circonstanciées: l» Folie homicide ou tentative de suicide. Libération au ciseau d’une cicatrice adhérente à l’os; pas de trépanation; amélioration. 2“ Epilepsie jacksonienne (face à gauche) six ans après un trauma; deux ans plus tard, trépanation, incision de la dure-mère adhérente, issue de deux drachmes de sérosité. Guérison. — Voyez aussi les observations de Lampiasi, Ri.forma medica, mai 1890, t. VI, pp. 632, 638, 644, 650 ; Aloeri, Riv. sper . di fren. e med. leg., 1887-1888, t. XIII, p. 284.

2. Warnots (de Bruxelles), Congr. franç. de chir., Paris, 1893, t. VII, p. 482.

3. Jones, New-York med. Journ., 12 juillet 1890, t. LU, p. 42. Femme de vingt-six ans, restée aphasique après un trauma crânien qui l’avait d’abord rendue hémiplégique. Trépanation sur le pied de F“ ; mise à découvert d’un foyer de ramollissement qui n’est pas excisé. Dès le troisième jour, la malade recommence à parler, et peu à peu son vocabulaire s’enrichit.

4. Démons, Iot Congr. (rang, de chir., 1885, p. 308. Accès d’épilepsie partielle (main gauche), deux ans après le trauma, qui avait laissé une parésie légère. Trépané à droite malgré une dépi-ession crânienne à gauche. Excision d’un foyer de ramollissement. Guérison parfaite, constatée au bout de vingt-trois mois.

LÉSIONS MACliOSCOJ'IQUES DU CERVEAU

par Jeanncl A. Binîcl ’ a observé iiu cas semblable.

Mentionnons encore les kystes sanguins du cerveau, allant jusqu’à la surface, comme clans un fait de Maeewen^; restant séparés d’elle par la substance grise, comme chez un malade de Lucas-Championnière U

Lorsqu’il y a eu plaie du cerveau, une véritable cicatrice se constitue, plus ou moins dure et profonde, et cette cicatrice peut à son tour subir, avec une rapidité variable, des dégénérescences remarquables, des transformations kystiques surtout. Nous croyons inutile de citer ces faits, fort nombreux, et qui trouveront mieux leur place quand nous parlerons de l’excision de ces cicatrices. Ce que nous devons signaler immédiatement, c’est l’évolution progressive de ces lésions. Il est certain que, dans le cerveau, les cicatrices ont une tendance toute spéciale, en s’associant à plus ou moins de ramollissement et d’encéphalite, à présenter des modifications à peu près inconnues aux autres organes et tissus. La cause anatomique précise de cette tendance ne nous paraît pas encore bien élucidée, mais ce que nous devons retenir, c’est la marche insidieuse des altérations, et cela concorde bien avec ce que nous

1. Jeannel, 5® Congr. franç. de chir., 1891, p. 103. Homme de trente-deux ans, ayant reçu, à Fage de quinze ans, un coup de couteau au-dessus de l’oreille gauche. A trente-et-un ans, céphalalgie, puis quatre à cinq jours plus tard, épilepsie jacksonieiine (membre supérieur droit) peu à peu aggravée et étendue. Trépanation sur le tiers moyen de la frontale ascendante (un peu au-dessus de la cicatrice du coup de couteau). Curettage d’un foyer de ramollissement. Amélioration.

(2) A. Bufi'rt, Bull, et mém. de la Soc des sc. méd. du JMxembourg, 1886 feité par Rolland). Quatre ou cinq mois après un trauma, convulsions, avec aura partant de la région pariétale gauche; début du côté droit de la face, puis bras et jambe. Aggravation progressive, aphasie. A l’autopsie, ramollissement cortical de F“, P", et des pieds de F" et FL

3. Macewen, Brit. med.Journ., août 1888, t. II, p. 303, obs.VllI. Homme de vingt-deux ans; contusion du crâne il y a huit ans; épilepsie jacksonienne (face et langue). Plus de 100 crises en vingt-quatre heures. Trépanation; kyste gros comme une noisette logé en partie dans la substance blanche à la partie inférieure de F". Extirpation. Guérison. (Suites éloignées?). — Voy. aussi .l.-F. Peytox, Journ. of the Am. med. Ass., Chicago, 1889, t. XI 1, p. 88.

4. Duflocq, Beu. de méd., février 1891, p. 102; MAnTiN-Dunii, Bull, de la Soc. anat.< 1890, p. 100. Epilepsie jacksonienne (bras et face) débutant vingt ans après le trauma, et aggravée en deux jours jusqu’à donner une crise tous les quarts d’heure. Trépanation au septième jour. Mise à nu de l'écorce, qui parait normale. Mort le soir. A 1 autopsie, kyste hémorragique sous le pied de F", point au niveau duquel la trépanation avait été pratiquée. Mais Técorce n’avait pas été incisée.

ACCIDENTS TDAUMATIQUES TEIVITAIRES

savons sm- le laps de temps, souvent fort long, qui sépare le trauina initial des symptômes tertiaires.

Parfois même la désorganisation progressive de la substance cérébrale acquiert une intensité insolite, aboutissant à 1a formation de cavités, porencéphaliques considérables; mieux vaudrait dire pseudo-porencéphaliques, car la porencéphalie vraie est une malformation congénitale du cerveau. Il est d’ailleurs à noter que les faits les plus nets de cette lésion, ceux de Kolisko et Weinlecbner‘, de W. Bullard’ concernent des enfants en bas âge.

Nous ne terminerons pas ce paragraphe sans accorder une mention aux tumeurs, au sens propre du terme, qui semblent consécutives à une lésion traumatique avec ou sans plaie. Des faits de ce genre sont dus h Hitzig à Frank et Church^ à Keen\

On peut, jusqu’à un certain point, se demander si pour le

1. Kolisko, Société impér.-roxj. des méd. de Vienne, avril 1891; Mercredi médical, p. 236. Enfaut de onze mois, portant au niveau du pariétal droit une tumeur pulsatile qui fut ponctionnée, puis incisée par AVeinlechner ; sous elle, on trouva une fissure crânienne. Mort huit mois après, de rougeole. A l’autopsie, porencéphalie avec dilatation de la corne postérieure du ventricule latéral; adhérence de la piemère au crâne.

2. Bullard, Journ. of the Am. med. Ass., Chicago, 25 fév. 1888, t. X, p. 228. Garçon •de quatre ans et demi, extrait au forceps, à peu près idiot, avec hémiplégie spasmodique droite. Trépané par Bradford le 27 juin 1887 sur un enfoncement pariétal droit puis, le cerveau a5’ant été trouvé sain, sur la zone motrice gauche ; à ce niveau, il y avait une petite cicatrice, mais l’os était sain. En ce point existait une cavité porencéphalique. Mort en dix-sept heures. — Voyez encore un cas non opéré de Frioario, Ann. Univ. dimedicina, iim\\er 1883, d’après Rev. des Sc. méd., 1887, l. XXX, p. 450.

3. Hitzig, Berl. kl. Woch., 1892, n® 29, p. 113. Homme de vingt-neuf ans; paralysie brusque de la main et de la face à gauche, quelque temps après un trauma reçu à droite. Trépanation par Bramann; sarcome pesant 280 grammes. Guérison. — Hitzig cite un second cas du même chirurgien (sarcome kystique).

4. J. Frank et A. Ghurch, . Am. Journ. of the med. sc., Philad., juillet 1890, t. C, n® 219, p. 10. Homme de trente-neuf ans; en juillet 1888, chute à la suite de laquelle s’établissent divers troubles cérébraux et des attaques épileptiformes. En janvier 1889, état mental très affaibli, hémiplégie droite, etc. Le 21 mai, trépanation. Extirpation d’un sarcome diffus, gros comme une fève. Nouveaux accidents dus à un abcès, qui est ouvert le 20 juin. Guérison avec retour des mouvements dans le membre supérieur. Mais le sarcome n’a pas tardé à récidiver.

5. Keen, Am. Journ. of. med. sc:, Philad., 1888, t. XCVl, p. 330, ohs. 1. Sujet de vingt-six ans, ayant fait une chute sur la tête à l’âge de trois ans. Début des crises à vingt- trois ans. Trépanation sur la cicatrice. Extirpation d’une tumeur (histologiquement fibrome) pesant 99 grammes. Guérison, malgré une hernie cérébrale temporaire.

LÉSIONS MICHOSCOPigUES DU CERVEAU

fibrome observé pariveen il nes’agissait point à vrai dire d’une cicatrice ; de môme pour un cas où Gusscnbaner ' enleva dans un orifice traumatique du crâne une Inmeur molle, adhérente à ta duremère, que Chiari déclara sarcome alvéolaire. On sait en efiet que riiistologie ne l’ait pas toujours le départ étiologique entre les diverses productions conjonctives, traumatiques ou spontanées. Mais chez le malade de Church, la récidive est là pour nous prouver que le chirurgien a opéré un véritable néoplasme, et même un néoplasme malin. Or, il faut toujours une grande réserve, avant d’admettre l’origine traumatiqued’unnéoplasme, et il estprudentde supposer que le trauma aété l’occasion qui a éveillé les symptômes d’une tumeur préexistante mais jusqù’alors latente, commeKirmisson* l’a fait voir en particulier pour certains tubercules cérébraux.

Jusqu’à présent, nous avons passé en revue les observations où l’opérateur a rencontré — ou méconnu — une lésion grossière, visible à l’œil nu, tangible, chirurgicale en un mot. Mais dans maintes circonstances il n’en est pas ainsi et, chez certains sujets dont le fonctionnement cérébral était compromis à un haut degré, l’hémisphère tout entier a paru sain sous l’œil de l’opérateur, voire sur la table d’autopsie.

Sain, l’est-il réellement ? On l’a cru pendant longtemps, mais de plus en plus on incline à penser que cette apparence macroscopique est insuffisante à juger la question. Le débat soulevé sur ce sujet est, jusqu’à un certain point, connexe de celui auquel a donné lieu la commotion cérébrale. Il y a bien des années que divers pathologistes ont refusé d’admettre que l’ébranlement traumatique de l’encéphale pût produire sine materia les troubles fonctionnels attribués à la commotion. Verneuil’ fut un de ceux-là; de môme

1. Gussenbauer, Soc. des méd. all.de Prague, février 1893; Prag. med.\Voch.,'g.'d^.

2. Kirmisson, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris 1883, t. XI, p. 66 (rapport par Terrillon). Enfant de cinq ans et demi chez lequel une céphalalgie violente persista, après un trauma. Trépanation. Mort. A l'autopsie, tubercule cérébral. Nous résumons plus loin un fait de IIui.ke, Med. Times and Gaz., London, 1881, t. 11, p. 85. — Voyez des observations de Macewen {Edinb. med. jotirn., août 1875, t. XI, première partie, p. 120) où un trauma a été l’occasion à propos de laquelle un gliome, une méningite tuberculeuse ont commencé à se manifester.

3. Verneuil, article Commotion du Dict. encycl. des sc. méd., Paris, 1874, l^e série, t. XIX, p. 298.

scLÉuosi<: cÉi^ÉmuLii: thaumatique

Azam’ qui, dans un mdmoirc sur les troubles intellectuels provoqués parles traumatismes cérébraux, nous montre cette opinion partagée par P. Broca, Brown-Séquard, d’Arsonval. Mais à cette époque, il y a quinze ou vingt ans, la technique histologique appliquée aux centres nerveux était encore trop imparfaite pour nous permettre d’apprécier des désordres certainement minimes ; et le cerveau paraissait intact sous le microscope aussi bien qu’à l’œil nu.

Depuis, des progrès ont été accomplis. Nous n’avons pas besoin de rappeler comment Duret, avec sa théorie du choc céphalorachidien, fit de la commotion une sorte de contusion moléculaire interstitielle. Plus près de nous, A. Miles ^ a pu déceler au microscope des lésions corticales inappréciables à l’œil nu, et de cela nous rapprocherons les recherches analogues faites par Schmaus ^ sur la commotion médullaire.

Les études de Schmaus sont encore intéressantes en ce que leur auteur a constaté dans la moelle des lésions dégénératives secondaires, provoquées par la commotion, ou plutôt par la contusion interstitielle initiale. Or, il semble bien prouvé que dans l’encéphale il en est de même. Friedmann * fut un des premiers à soutenir que souvent les foyers traumatiques aseptiques du cerveau sont le point de départ de lésions invisibles à l’œil nu, lésions inflammatoires à marche subaiguë ou chronique, aboutissant peu à peu, par un processus très lent, à la sclérose interstitielle plus ou moins étendue.

Les faits complètement étudiés à ce point de vue sont rares; mais dans ces dernières années on n’en a produit aucun qui fût en contradiction avec cette manière de voir. Plusieurs, par contre, sont confirmatifs, que les pièces aient été obtenues à l’autopsie (Mac-

1. Azam, Les troubles intellectuels provoqués par les traumatismes cérébraux. Arch. gén. de mécL, Paris, 1881, t. I, pp. 129 et 291. — Les troubles sensoriels, organiques et moteurs consécutifs aux traumatismes du cerveau. Ibid., 1890, t. I, p. 514.

2. A. Mh.es, On the mecanisin of brain injuries. Brain, London, 1892, t. LMl,

3. Schmaus, Arch. f. palh. An. und Phys., Berlin, 1890, t. CXXIl, fasc. 2 et 3, p. 326 et 470.

4. Friedmann, Arch. f. Psych. nnd Nervenkr., 1889-1890, t. XXI, pp. 461 et 836.

SCLÉROSE CÉRÉnRALE TRAUMATIQUE

phei’son Friedmann “), ou par une excision pratiquée sur le vivant quoique l’écorce parût saine (Uorsley, Ira van Gieson’, Allen Smith *) : on a constaté de la sorte une sclérose névroglique que rien ne faisait soupçonner. On est parfaitement fondé à admettre que la même explication est valable pour nombre de faits, traumatiques pour la plupart, d’épilepsie jacksonienne sans lésion apparente sur lesquels F. Terrier'’ et F. Verchère “ ont insisté.

Telle est certainement, dans bien des cas, la cause des accidents tardifs qui trop souvent assombrissent, quelquefois à très longue échéance, le pronostic des lésions traumatiques, même légères, du crâne et de l’encéphale. Nous aurons à y revenir quand nous étudierons le rôle possible du trauma dans la genèse de l’épilepsie dite essentielle, de la folie dite spontanée. Pour le moment, nous voulions seulement énumérer les lésions observées, de façon à déterminer celles qui paraissent justiciables de la chirurgie.

Or, si l’on cherche à tirer des indications opératoires des données anatomo-pathologiques que nous venons de résumer, et si l’on examine d’abord les lésions appréciables à l’œil nu, on conclura immédiatement que, si nous pouvons agir contre une hyperostose que nous réséquons, contre un kyste ou un épanchement sanguin que nous évacuons, nous ne saurions avoir la prétention de supprimer une cicatrice cérébrale, de reconstituer l’encéphale désorganisé par la porencéphalie.

La clinique a confirmé, dans leurs grandes lignes, ces conclusions a priori et pour la porencéphalie, par exemple, le résultat a été à peu près nul après l’intervention de Weinlechner, mortel après celle de Bullard. Mais par l’excision d’une cicatrice, on a eu des

1. Macpherson, Lancet, 21 mai 1892, t. I, p. 1127. Deu.x autopsies de commotion récente.

2. Friedmann, Arch. f. Psych. u. Nervenkr., 1892, t. XXIII, p. 230; et 16* Congr. des neurol. et alién. de l'Allemagne du Sud, d’après Arch. de Neurol., Paris, 1892, t. XXIII, p. 243. Deux autopsies.

3. Ira van Gieson, Med. Rec., New-York, 1893, t. XLIII, p. 513.

4. Allen Smith, Examen d’un fragment excisé par Lloyd et Deaveh, Amer. Journ. of med. SC., Philad., nov. 1888, n. s., t. XCVl, p. 482.

5. F. Teriiier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 3 juin 1891. n. s., t. XVI, p. 414.