F. Verchère, Rev. de chir., Paris, 1893, p

ACCIDENTS TRAUMATIQUES TERTIAIRES

guérisons remarquables, et ou esl lente de se demander comment cela est possible, puisqu’on se borne à remplacer une cicatrice par ' une autre ; nous verrons, il est vrai, dans un instant, que ces faits heureux sont loin d’être constants.

Nous en dirons autant pour les foyers de ramollissement cortical : chez son malade. Jones n’en a pas fait l’excision, elle résultat a été bon; mais l’excision, de son côté, a fourni à Jeannel un échec, à Démons un succès remarquable. L’explication de ce succès demeure obscure — comme dans le cas de Jones d’ailleurs — mais ■ les faits restent.

Telles sont les conclusions auxquelles nous conduit l’étude des i cas où il existe des lésions grossières, visibles à l’œil nu, du cerveau i: ou de ses enveloppes. Mais môme alors, il peut arriver qu’autour de ce foyer par lui-même facile à guérir, la substance cérébrale ait subi des modifications graves, sinon incurables : c’est ainsi que, dans un cas cité plus haut, Girard (de Grenoble) a vu le cerveau rester fixé par des adhérences au lieu de reprendre sa forme après évacuation d’un kyste qui le comprimait, et finalement le résultat de l’intervention a été nul. ■ j

Que pourrons-nous donc contre la sclérose névroglique souvent ( diffuse? On serait tenté de répondre immédiatement que notre I

action doit être nulle. On aurait tort cependant, et dans certaines i conditions l’excision de l’écorce donne des résultats encourageants ; j nous discuterons plus spécialement ces faits à propos de Tépilepsie 1 traumatique, et de l’épilepsie jacksonienne non traumatique. j

Ainsi, étant donnée une lésion déterminée, on peut avoir des | présomptions sur l’évolution des troubles fonctionnels après tré- i panation, mais il est impossible de rien prédire avec certitude. | D’ailleurs, ce n’est pas ainsi que la question se pose, en pratique. i Les lésions peuvent être semblables — avec nos moyens actuels ( d’investigation tout au moins — chez des malades qui souffrent | d’accidents assez différents, elles peuvent être différentes avec des f symptômes identiques et, sauf exception, nous ne sommes pas en f état de diagnostiquer, chez un sujet donné, quelle est leur nature 1 exacte. C’est à l’indication symptomatique que nous obéissons, (

ouvrant le crâne soit au siège de la blessure ancienne, soit en un i<

aiPllALALGlE 'mAUMATIQUE

point sur lequel nous attire un signe spécial, et pratiquant en somme une véritable trépanation exploratrice, après laquelle nous opérons sur les parties sous-jacentes, d’après les lésions que nous rencontrons. Tout ce que nous pouvons dire à l’avance, en nous fondant sur l’analyse de la température, sur l’évolution générale des accidents, c’est s’il y a ou non suppuration intracrânienne, et encore sommes-nous exposés à l’erreur, un épanchement de pachyméningite pouvant s’accompagner de fièvre, comme cela fut noté chez l’opéré de Boyd.

B. — Indications symptomatiques.

Dans le rapide aperçu que nous avons donné, au début de ce paragraphe, sur l’évolution clinique des accidents tertiaires, nous avons dit que les divers troubles mentaux, sensitifs et nerveux s’associaient entre eux. C’est là qu’estla vérité. Mais dans lapratique , il arrive d’ordinaire qu’un de ces troubles soit prédominant, et il en résulte quelques indications spéciales sur le siège et la nature de l’opération. iN'ous passerons donc en revue successivement les indications fournies .par : l"la céphalalgie; 2“ les paralysies; 3" l’épilepsie; V la folie traumatique; 5“rhystérotraumatisme etla neurasthénie traumatique, sans dissimuler ce qu’il y a d’arbitraire dans ces divisions.

1“ Céphalalgie. — La céphalalgie persiste quelquefois, avec une ténacité extrême, à la suite de lésions traumatiques du crâne ; il n’est même pas nécessaire qu’il y ait eu fracture ou plaie, et une simple contusion peut suffire. Cette douleur, fixe, bien localisée au point où la violence a été appliquée, peut rester rebelle à tous les moyens médicaux classiques, et dans ces conditions on a pratiqué des trépanations heureuses.

11 y a longtemps déjà que des faits de ce genre ont été relatés, et à la fin du siècle dernier, par exemple, on en trouve trois dans le mémoire de Quesnay*. Mais il faut ajouter que des succès semblables ont été obtenus par la simple incision cruciale du cuir clie-

1. QcESiNAY, Précis de diverses observ. sur le trépan dans les cas douteux. Mtim. de I .‘Icad. ro;/. de chir., Paris, 1743, t. 1, p. 223, obs. xxv et suiv. Deux de ces trépanations sont dues à Morel et une à Maréchal.

CÉPHALALGIE THAUMATIQUE

velu au niveau du point douloureux'. On ne se hâtera donc pas trop d’ouvrir le crâne.

Si la douleur résiste aux moyens médicaux classiques, il est nettement indiqué d’inciser les parties molles, mais avant d’aller plus loin on explorera l’os; il va sans dire que si on le trouve malade, aminci (von Bergmann*), ou hyperostosé, ce qui est plus fréquent, on trépanera. Dans les cas de ce genre, il n’est pas indiqué de fendre la dure-mère et d’explorer le cerveau.

Lorsqu’il n’y aura, avec la céphalalgie, aucun trouble cérébral caractérisé, on n’ira jusqu’au cerveau que si les opérations plus simples ont échoué : c’est ce que fit Terrillon’ avec plein succès.

En règle générale, cependant, les interventions de ce genre seront réservées aux cas où la céphalalgie s’associe à plus ou moins de troubles moteurs et psychiques, si elle est, en somme, un élément d’une symptomatologie qui indique la participation du cerveau. Dans ces conditions, l’opération doit évidemment être identique à celle que nécessite l’épilepsie traumatique. Nous dirons d’ailleurs immédiatement que sur ce dernier point les chirurgiens ne sont pas tous d’accord sur la nécessité de respecter ou d’ouvrir la dure-mère.

Comme exemples de céphalalgie associée à des troubles nettement cérébraux, la céphalalgie restant cependant l’indication opératoire dominante, nous citerons les observations de Lucas

1. Dans le mémoire de Quesnay, on trouve deux succès dus à la dénudation et à l’exfoliation de l’os. — Ch. F.Folson apublié récemment(r?’a?is. of the Assoc.of amer, physic., 9® sess., 1894, t. IX, p. 54) six observations de céphalalgie traumatique où l’opération (quatre e.xcisions de la cicatrice, deux trépanations) a été heureuse. Il est à noter que chez plusieurs de ces sujets il existait en même temps des troubles mentaux et convulsifs. Dans trois cas, opérés par Warren, l’examen histologique a révélé de la névrite dans les nerfs de la cicatrice excisée.

2. Bergmann, loc. cit., p. 181. Fille de douze ans ayant reçu un coup de pierre six mois auparavant. Os mince comme du papier, perforé au bistouri. Issue d’une grande quantité de sang brunâtre.

3. Terrillon, BiiU. et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1890, n. s., t. XVI, p. 303. Officier de cuirassiers. Le 5 septembre 1888, contusion du crâne, sans plaie. Depuis, céphalalgie violente, ayant son maximum vers la partie supérieure gauche du frontal. Echec des médications diverses et de l’incision des parties molles (une petite le 3 janvier 1889; une grande le 30 mars 1889). Le 3 juillet, trépanation (os de 13 mm. d’épaisseur). Incision de la dure-mère saine ; rien d’apparent au cerveau. Guérison qui se maintient le avril 1890, le malade ayant repris son service.