TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE

Enfin si, non seulement l'aisselle, mais encore les régions avoisinantes, étaient infiltrées de sang; si la ligature de la sousclavière paraissait impossible, ou bien si une hémorrhagie revenait à la suite de cette ligature, la suprême ressource serait la désarticulation de l'épaule.

Voici sommairement les règles qui doivent présider à cette dernière opération.

hB.désarticulationdel" épaule est une opération grave, sans doute, mais dont le succès est à peu près certain, aujourd'hui, avec nos méthodes antiseptiques. Lorsqu'on ampute pour un traumatisme, on n'a pas toujours le choix du procédé, puisqu'il faut prendre le lambeau où on le trouve : c'est ainsi que, dans un cas, je dus faire l'amputation à lambeau externe, bien que ce ne soit pas celle que je préfère, mais il n'existait de peau saine que sur le moignon de l'épauler Le procédé de choix est le procédé en raquette, et la queue de la raquette doit partir du milieu de l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion, comme dans la résection, c'est-à-dire que ces deux opérations ont de commun la première incision, ce qui n'est pas sans intérêt pour le cas où l'on serait obligé de transformer une résection en une amputation.

Le sujet étant donc bien disposé, l'épaule relevée et maintenue en dehors du lit, l'hémostase assurée autant que possible par la compression de la sous-clavière, si les parties s'y prêtent, ou par un tube d'Esmarch passant sous l'aisselle et fixé sur la clavicule (il ne faut pas compter sur une hémostase parfaite), pratiquez une incision verticale divisant la voûte acromio-coracoïdienne et descendez en bas jusque vers la partie inférieure du deltoïde. Ce muscle peut être divisé du premier coup dans toute son épaisseur. Partez ensuite de cette incision vers la partie moyenne environ du moignon de l'épaule, contournez le bras en descendant un peu obliquement et ramenez le couteau en face du point de départ ; dans ce temps, ne divisez que la peau et la couche souscutanée. La peau se rétracte aussitôt d'une certaine quantité. Au niveau du bord de cette peau, divisez la couche musculaire jusqu'à l'os; en dehors, le deltoïde; en dedans, quelques fibres du deltoïde, le biceps et le coraco-brachial. Prenez garde, en ce moment, d'aller trop en dedans et de diviser en môme temps le paquet vasculo-nerveux, qui ne doit être sectionné qu'en dernier lieu après la désarticulation.

•m AI'TECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Vous avez ainsi deux espèces de lambeaux culanéo-musculaires que vous disséquez rapidement et vous les confiez aux aides qui les écartent le plus possible.

Saisissez alors le coude de façon à remonter l'humérus et à faire saillir la capsule. Divisez cette capsule en portant la lame du couteau perpendiculairement à la surface de la tête humérale, et non pas obliquement vers la voûte acromio-coracoïdienne. comme cela arrive trop souvent. En faisant exécuter des mouvements de rotation à l'humérus, présentez au couteau les divers points de la capsule. La tête s'engage entre les lambeaux. Insinuez le couteau en arrière de l'os et divisez les parties molles qui y restent encore attachées. Faites en sorte, en rasant l'os, de ménager le nerf circonflexe, afm de conserver au moignon une certaine sensibilité. Descendez avec le couteau jusqu'à ce qu'il réponde à la partie inférieure des lambeaux. Ordonnez alors à un aide de saisir dans ses doigts le paqwet vasculo -nerveux de l'aisselle et divisez-le d'un coup.

Dans une circonstance où le blesse n'avait pas de sang à perdre, l'opération étant faite 171 extremis, je procédai avec le thermocautère et établis en masse une forte ligature de soie sur le paquet vasculo-neveux, que je divisai ensuite. Le fil tomba de lui-même après quelques jours et le blessé n'éprouva de la ligature des nerfs aucun accident, pas môme de douleur consécutive. Cette manœuvre pourrait être utilisée, le cas échéant, par des praticiens privés d'aides convenables. Réunion immédiate et drainage.

Les affections inflammatoires de l'aisselle sont assez communes, mais présentent ordinairement peu d'importance. J'en excepte toutefois l'abcès de la paroi antérieur, ou sous-pectoral, abcès qui trouvera mieux sa place à propos des affections de la paroi thoracique.

Les inflammations de l'aisselle ont, le plus souvent, pour point de départ une des nombreuses glandes sudoripares qui occupent la région, ou les ganglions lymphatiques : ce sont en conséquence des adénites ou des adéno-phlegmons.

Or les glandes sudoripares siègent sous la peau, tandis que les ganglions lymphatiques sont situés au-dessous de l'aponévrose, d'oti la division naturelle des abcès de l'aisselle en sous-cutanés et sous-aponévrotiques.

AFI'ECTIONS INFLAMMATOIRES DE L'AISSELLE. :)9y

Il est facile de distinguer entre eux, presque d'emblée, ces deux espèces d'abcès. L'abcès sous-cutané, qui, en raison de sa forme, a encore reçu le nom de tubéreiix, forme relief à la peau dont il fait partie intégrante ; on le saisit facilement entre les doigts comme on ferait d'une loupe. Il en existe souvent plusieurs à côté les uns des autres, arrivés à une période différente de leur évolution : aussi s'ouvrent-ils oa faut-il les ouvrir successivement, et c'est même le principal motif pour lequel j'attends ordinairement l'ouverture spontanée, car l'incision successive de plusieurs de ces abcès cause au malade un agacement facile à comprendre. Ces abcès sont d'ailleurs en général peu douloureux, n'occasionnent pas de fièvre et n'entravent que très légèrement les mouvements du bras. Ils siègent, comme les glandes ellesmêmes dont ils procèdent, au milieu de la base de l'aisselle.

Les abcès sous-aponévrotiques étant presque toujours consécutifs à l'inflammation d'un ganglion lymphatique, occupent de préférence, comme ces ganglions, la paroi interne du creux de l'aisselle, au moins au début de l'affection. Ils constituent une tumeur relativement profonde que l'on sent aisément au toucher, mais à peine visible à l'œil. La peau glisse à leur surface et, lorsqu'elle y adhère, c'est que le pus est formé et tend à se porter à l'extérieur.

11 est rare que l'on ne puisse remonter à l'origine de ces abcès, résultant généralement d'une piqûre des doigts ou de la peau du bras. Un certain nombre d'entre nous savent, par expérience, que les piqûres anatomiques en sont souvent le point de départ.

L'abcès sous-aponévro tique s'accompagne presque toujours d'un cortège de symptômes généraux parfois très intenses, surtout s'il est d'origine septique.

L'atmosphère celluleuse péri-ganglionnaire peut être seule affectée, et l'abcès est alors circonscrit, de môme que l'adénophlegmon du cou, étudié plus haut; c'est môme heureusement ce qui a eu lieu dans la plupart des cas, mais il en. est parfois autrement. L'aisselle est rcmpKe par une si grande quantité de tissu cellulaire lâche et lamelleux que le terrain est très favorable à la diffusion du processus inllammatoire : aussi, dans quelques cas, le creux axillaire tout entier est-il envahi et consécutivement occupé par le pus. Les vaisseaux et nerfs sont dénudés et

M'-rarnoNs chihuhgicalrs nu mrmuri- sitSuieuh.

baignent dans ce liquide ; il en est de môme de la paroi thoracique, qui se trouve décollée.

On conçoit que, dans ces circonstances graves, l'articulation scapulo-humérale soit atteinte secondairement, que l'inflammation gagne la plèvre et que le pus môme s'y fasse jour.

Lorsqu'il prend des proportions semblables, l'abcès sous-aponévrotique de l'aisselle est susceptible d'entraîner la mort.

Si le tissu cellulaire a disparu totalement à la suite de la suppuration, il en résulte, après l'évacuation du foyer, la production de trajets fistuleux dont la guérison présente de sérieuses difficultés.

Les fistules de l'aisselle ressemblent beaucoup, par leur origine et par leur peu de tendance à guérir spontanément, aux fistules du creux ischio-rectal, et elles nécessitent en général un traitement ultérieur : curage, cautérisation, incision. Heureusement elles sont infiniment rares.

Le traitement des abcès de l'aisselle ne présente rien de particulier : il faut donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle la présence, et désinfecter le foyer. Mettez un drain et rapprochez le bras du tronc pour faciliter l'accolement des parois et éviter la fistule. Je n'ai aucune précaution spéciale à signaler pour l'ouverture de ces abcès.

Les affections précédentes naissent primitivement dans l'aisselle, mais cette cavité peut renfermer des collections purulentes provenant des régions voisines : c'est ainsi, par exemple, qu'un abcès du cou situé au-dessous de l'aponévrose moyenne suit parfois les cordons du plexus brachial en passant derrière la clavicule et aboutit à Taisselle; de même une lésion articulaire, une lésion costale, un empyème même, donnent naissance à un abcès secondaire de l'aisselle . Le praticien devra donc faire le diagnostic entre un abcès primitif et un secondaire. Ce sera généralement chose facile, s'il s'agit d'un abcès chaud, car la marche de la maladie éclairera suffisamment la question, mais en présence d'un abcès froid le diagnostic n'est pas aussi évident. Est-ce un abcès froid ganglionnaire, un abcès provenant d'une lésion articulaire, d'une vertèbre cervicale ou bien d'une côte? C'est encore sur la marche de la maladie, sur son mode de développement, qu'il faudra se baser pour arriver à la connaissance de la cause initiale.

Les affections organiques primitives de TaiRselle sont rares. Je dis primitives, car quoi de plus commun que les affections secondaires de cette région, puisque les ganglions lymphatiques arrivent toujours plus ou moins tard à être envahis dans le cancer du sein? De môme une tumeur de l'humérus, de la clavicule, peut pénétrer jusque dans l'aisselle.

Toutefois les ganglions lymphatiques sont susceptibles d'éprouver d'emblée les mômes altérations organiques que ceux des autres régions, ceux du cou en particulier, mais j'en ai parlé suffisamment à propos de cette dernière région, et j'y renvoie le lecteur.

Quant au meilleur procédé pour enlever ces ganglions dégénérés, quelle qu'en soit la nature, je le signalerai à propos du traitement des tumeurs du sein.

On observe dans l'aisselle des kystes sébacés, des lipomes, etc., qui ne ditfèrent pas de ceux des autres régions.

L'artère axillaire peut ôtre affectée d'anévrysme spontané. La compression digitale étant à peu près impossible, on aurait recours d'abord aux injections coagulantes ou à l'électrolyse, et, en fin de compte, à la ligature delà sous-clavière en dehors des scalènes.