FRACTURES DU BRAS. G

Les fractures du bras sont très fréquentes, et reconnaissent presque toujours comme cause un choc direct. Elles peuvent cependant se produire par contraction musculaire, dans une lutte, par exemple, entre deux individus qui essayent leurs forces respectives. Il suffit parfois du moindre eflbrt musculaire pour produire la fracture ; ainsi chez une femme l'accident se produisit pendant un mouvement du bras en arrière pour relever la robe : mais c'est qu'alors l'os était préalablement altéré par un dépôt de tissu cancéreux ou sarcomateux. Cette fracturerentre dans le cadre des fractures spontanées, comme celle qui se produit à peu près constamment à une certaine période de l'évolution du sarcome do la tete bumérale dout j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic d'une fracture du bras est en général si facile qu'il saute aux yeux, et les malades vous disent eux-mêmes : J'ai le bras cassé. Il n'en est cependant pas toujours ainsi.

Il faut d'abord faire une exception pour les enfants. Il est de règle en effet chez eux que la fracture est sous-périostique, aussi peut-elle facilement passer inaperçue, surtout s'il s'agit d'un tout petit enfant incapable de fournir aucun renseignement. Le périoste est si résistant à cet âge de la vie qu'il fournit une gaine suffisante pour maintenir les fragments en place: donc il n'y a pas de déformation appréciable. L'enfant souffre, pleure, et ne peut remuer son petit bras. C'est à vous d'explorer attentivement les divers segments du membre et de rapporter la douleur à son véritable siège, ce qui n'est pas toujours facile. Est-ce la clavicule, le coude, le poignet ou le bras? Souvent même les parents ne peuvent le dire, car, le moindre mouvement réveillant la douleur, on n'en peut saisir le point de départ. Laissez donc le bras de l'enfant immobile et explorez chacune de ses parties à l'aide d'une douce pression, et vous arriverez à déterminer le point douloureux.

Fixez alors l'épaule d'une main et, saisissant le coude de l'autre, portez le bras dans l'abduction, vous constatez l'existence d'un mouvement anormal sur le trajet de l'os; c'est à peu près le seul signe, mais il est suffisant pour affirmer la fracture. Ne comptez pas sur la crépitation, qui fait souvent défaut.

Le bras de l'enfant est si court que vous pourriez confondre la mobilité anormale avec celle qui se passe dans l'articulation de l'épaule, aussi fixez cette dernière solidement.

Le traitement est des plus simples ; j'emploie ordinairement de

004 AFF^ilTIONS ClIIKURrxlCALES DU MRMItIU.; SUPÉRIEUR,

la ouate appliquée sur la peau, une lame de carton mouillé qui forme gouttière et une bande.

J'ai déjà dit, à propos des fractures de la tôte humérale, que la fracture du corps de l'os pouvait occuper le tiers moyen, le tiers supérieur et le tiers inférieur. S'il est très facile de reconnaître la première, il ne l'est pas toujours autant pour les deux autres.

La fracture du tiers moyen de l'humérus sert en quelque sorte de type à la description des fractures en général, c'est-à-dire que tous les signes s'y rencontrent : déformation considérable du membre qui s'accentue et se modifie lorsque le malade contracte ses muscles ; crépitation bruyante, à moins que les fragments ne chevauchent fortement l'un sur l'autre, mais vous avez alors un raccourcissement considérable du bras qui est comme tassé et ramené vers l'épaule; mobilité anormale. Cette mobilité est si prononcée que vous la voyez se produire rien qu'en touchant le malade ou si vous lui dites d'essayer de soulever le bras. Le meilleur moyen de la produire sans occasionner de douleur est de passer la main à plat sous le membre et de le soulever légèrement : le bras s'incurve aussitôt au niveau de la fracture, dont les fragments font un angle saillant sous la peau.

La simple inspection du membre et cette recherche de la mobilité anormale suffisant pour reconnaître la fracture, ne vous livrez pas à d'autres manœuvres plus violentes, dans le but, par exemple, d'obtenir la crépitation, ce qui n'a d'autre résultat que de faire souflrir le malade.

ho. fracture du tiers supérieur se présente avec des signes moins accusés que ceux de la précédente. D'abord le foyer de la fracture est recouvert par le muscle deltoïde, dont l'épaisseur est parfois très considérable, surtout chez les travailleurs, et ce sont eux qui sont le plus souvent blessés. La déformation est donc moins accusée. Par la môme raison, l'exploration directe est beaucoup moins facile et, supposez qu'il survienne en plus un épanchemenl sanguin volumineux, elle devient à peu près impossible. Le fragment supérieur étant très court et rapproché de la jointure, il peut y avoir incertitude pour savoir si les mouvements se passent dans l'articulation ou dans la fracture. Enfin, si les

FRACTURES UU URAS.

fragments s'abandonnent, ce qui est. la règle, et que le fragment inférieur se porte en dedans vers l'aisselle, ce qui est encore la règle, le blessé présente quelques signes pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule.

Il est donc nécessaire que le praticien apporte tous ses soins au diagnostic de cette variété de fracture. Je pense toutefois qu'on y peut arriver, assez facilement môme dans la grande majorité des cas, à l'aide des signes suivants.

Votre premier soin doit être d'éliminer la luxation. Or il n'existe en réalité que deux signes pouvant faire confondre cette lésion avec une fracture du tiers supérieur de l'humérus : c'est une certaine déformation du moignon de l'épaule et une saillie anormale dans l'aisselle. Mais en analysant de près cette déformation, on voit qu'elle est loin d'être identique dans les deux cas. Dans la luxation, la peau se réfléchit presque à angle droit sur l'acromion ; dans la fracture, elle décrit une courbe régulière à ce niveau. La dépression du moignon de l'épaule dans la luxation est immédiatement sous-acromiale; on peut, en quelque sorte, saisir cette apophyse entre les doigts; dans la fracture, Ja dépression siège plus bas, et l'on ne sent pas la saillie de l'acromion. Ayez toujours bien soin, pour étudier ces signes, de comparer entre elles les deux épaules. En portant le membre dans l'abduction, vous exagérez la dépression sous-acromiale, s'il s'agit d'une luxation; aucun effet de ce genre ne se produit dans la fracture.

Quant à la saillie dans l'aisselle, signe à mon avis beaucoup moins important que la déformation du moignon de l'épaule, de deux choses l'une : on la sent très nettement, ou on ne la sent pas bien. Dans le premier cas, on ne peut confondre la tête arrondie de l'humérus avec un fragment anguleux d'un plus petit volume; dans le second, ce signe n'a pas de valeur.

Mais je suppose que par suite d'un gonflement considérable ou d'une surcharge graisseuse vous ne puissiez établir des caractères diflerentiels suffisants en vous basant sur ces deux signes, vous avez pour la luxation l'écartement du coude du tronc et le changement de direction dans l'axe du bras. J'ajoute qu'il vous sera également souvent possible de constater des signes positifs de fracture, c'est-à-dire de mobilité anormale et la crépitation, en imprimant au membre des mouvements de rotation et d'abduction, l'épaule étant bien fixée. Dupuytrcn attachait une grande

60() Al'l-'IÎCTIONS CIllUURGICALES DU MliMBllE SUPÉRIEUK.

importance au signe suivant : s'il s'agit d'une fracture, vous corrigez assez facilement la déformation de l'dpaule, mais après quelques lieures vous constatez qu'elle s'est reproduite, ce qui n'a pas lieu dans la luxation.

Il existe sans nul doute des cas dans lesquels le diagnostic différentiel est difficile, surtout lorsque la fracture siège très près de l'articulation, mais je n'en ai pas encore rencontré où il ait été impossible.

La fracture du tiers inférieur de l'humérus ne diffère sensiblement de celle du tiers moyen qu'à mesure qu'elle se rapproche de l'interligne articulaire du coude. Située très bas en effet, elle pourrait être confondue avec une luxation du coude, surtout une luxation en arrière. .J'insisterai dans le chapitre suivant sur le diagnostic différentiel entre ces deux affections. .Je ferai seulement remarquer ici que dans la fracture le rapport entre la pointe de l'olécrâne et les tubérosités humérales n'a pas varié, et que les mouvements de l'articulation sont libres.

Le traitement des fractures du corps de l'humérus est ordinairement facile. S'il existait une fracture compliquée, c'est-à-dire dont le foyer communiquât avec l'air extérieur par une plaie petite, comportez-vous comme dans une fracture simple après avoir lavé et obturé l'orifice cutané. En cas de large plaie avec esquilles, dans les fractures par armes à feu en particulier, nettoyez le foyer delà fracture, enlevez les débris de projectile, les pièces de vêtement, etc., les esquilles ; réséquez au besoin l'extrémité des fragments et immobilisez le membre. Si les désordres étaient trop considérables, si les éléments de nutrition et d'innervation du membre étaient détruits, l'amputation immédiate deviendrait la seule ressource.

Pour réduire la fracture, il suffit en général d'exercer une légère extension sur le fragment inférieur, mais le déplacement se reproduit à la moindre contraction musculaire. 11 faut donc contenir la fracture après l'avoir réduite. Cependant, lorsqu'il y a peu de déplacement, il m'est arrivé souvent de maintenir le bras dans une gouttière en fil de fer pendant une quinzaine de jours et d'appliquer ensuite un appareil silicaté, afin de permettre la marche.

Très souvent aussi j'ai emplcj-^é l'appareil de Scultet, en appli-

FRACTURES DU liRAS.

quant autour du membre quatre attelles au lieu de trois, comme on le fait à la jambe ou à la cuisse. Je dirai même que c'est la seule de toutes les fractures pour laquelle je me serve encore quelquefois de l'appareil de Scultet. La plupart des chirurgiens ont aujourd'hui recours à la gouttière plâtrée, qui nous rend de si grands services dans les fractures de jambe, mais elle est ici d'une application beaucoup plus difficile, surtout lorsque la fracture siège haut. L'e'paule fournit un mauvais point d'appui et le fragment supérieur est si court qu'on a peine à le maintenir. Le meilleur mode d'application de l'appareil plâtré est sans contredit celui de M. le D'' ïïennequin. Les attelles plâtrées sont appliquées sur le membre mis dans la rectitude complète par l'extension continue. L'appareil saisit le bras, le coude et l'épaule dans cette attitude, se dessèche rapidement et immobilise les fragments dans une bonne position (1).

Cette nàéthode de la réduction des fractures du bras par l'extension continue était déjà conseillée par Hippocrate, qui a joint une excellente figure à la description.

(1) Voici d'ailleurs en détail le mode d'application de l'appareil de M. ïïennequin. J'en dois la description à M. le D'' Hamonic. 1° Position du malade.

On le fait asseoir sur une chaise, on fait passer sous son aisselle du côté malade le plein d'une bande dont on fixe les extréuiités à un crochet planté au plafond, ou plus simplement, à l'hôpital, à une tige de bois, un manche de balai placé sur les tringles supérieures de deux lits voisins. Il faut que Panse de la bande ainsi dis. posée soulève autant que possible l'aisselle sous laquelle elle passe.

2° Extension du bras.

On place l'avant-bras à angle droit sur le bras, au moyen d'une bande qui joue le rôle d'écharpe, qui passe sous le poignet et dont on noue les deux chefs derrière la nuque.

On prend alors une bande de 40 centimètres de largeur environ, on en place la partie moyenne sur la face antérieure de l'extrémité inférieure du bras ou conduit les deux chefs en arrière, puis on les ramène en avant après les avoir croisés.

On les croise de nouveau, et les portant du plan horizontal, dans le plan vertical, on les conduit sur la face inférieure de l'extrémité supérieure de l'avant-bras fléchi à angle droit. On noue les extrémités de la bande à une certaine distance du coude, de façon qu'entre celui-ci et la bande il existe un espace de C ou 7 centimètres, et on fixe à cette sorte d'étricr un poids de 4 kilogrammes environ. Le malade souffre pendant un moment. Pour calmer la douleur ou n'a qu'à soutenir le poids, et on ne l'abandonne que peu à peu à lui-même. Telle est la position du malade. Le poids fait fcxtension, la bande axillairc fait la contre-extension, et la réduction s'opère elle-même pendant qu'on prépare les pièces de l'appareil.

Il est bon de placer, pour éviter la compression, entre l'aisselle et la bande qui passe au-dessous, une couche d'ouate. Il est d'usage pour cela de placer la couche d'ouate entre les deux feuillets duuc compresse repliée sur elle-même On forme ainsi un petit coussin qui, placé sous l'aisselle, reçoit la bande de la contrc-exten-

008 Al'FECTlONS CIllIUIlUilCAIJ'S DU MEiMltKli SUi'ÉHlEUll.

La fracture du bras expose le blessé à deux accidents ultérieurs : la pseiidarthrose QiV enclavement dic nerf i^adial <\\xn% le cal.

sion diiiis la rainure qui résulte de l'adosseinent du coussin i lui-iuéme, par le fail du rapprochement du bras avec le tronc.

Cette position est quekiuel'ois pénible pour le malade, qu'il faut surveiller.

3" Préparation des pièces.

On prend une large pièce de tarlatane de 18 ou 20 doubles, de 20 ou 22 centliuètres de largeur, et, à l'aide d'un crayon, on fait le tracé suivant :

La partie indiquée par les hachures restera pleine ; on enlèvera, à l'aide des ciseaux, la partie restée blanche, de manière à avoir une portion moyenne qui, repliée, formera gouttière, et qui est terminée par deux chefs petits ou supérieurs et deux chefs longs ou inférieurs.

La longueur de ces chefs doit varier suivant les individus, et il est bon, avant de faire le tracé, d'avoir, par des mesures exactes, déterminé cette longueur.

En moyenne, les chefs supérieurs doivent avoir 25 centimètres; :î5 ou 40 sont nécessaires aux inférieurs. Mais, je le répète, ces dimensions n'ont rien d'absolu.

Il est boa de suturer rapidement les bords de l'appareil pour que le parallélisme des doubles qui le constituent ne se détruise pas.

Gela fait, on prépare du plâtre, qu'on gâche comme d'habitude : on met moitié plâtre et moitié eau, et on en imbibe exactement l'appareil, qu'on exprime ensuite le mieux possible. On efface les plis produits par cette manœuvre, on le lisse et on l'applique.

4" Application de l'appareil.

On insinue entre le corps et le bras la partie pleine de l'appareil, qui doLt avoir la même longueur que le bras. Il faut que la ligne courbe qui forme sa limite supérieure se place sous l'aisselle, tandis que la ligne courbe qui en constitue la limite inférieure doit correspondre au coude et se trouver un peu au-dessus de 1 olécràne.

Le plein de la tarlatane doit donc former au bras une gouttière interne qui embrasse la moitié ou un peu plus de sa circonférence. Cela fait, les petits chefs de l'appareil sont ramenés et croisés sur l'épaule. Les grands chefs ou chefs inférieurs sont croisés sur la face inféro-externe de l'avant-bras, puis ramenés sur sa face antéro-inlerne et croisés de nouveau. On peut, si l'on veut, les ramener encore en arrière autour du pnigiict. Inutile de dire que l'avant-bras fléchi doit èlre en supination.

Pour éviter la compression des vaisseaux au niveau du coude, .M. Ilcnncquin place au-dessous du chef inférieur, qui passe au-devant de la partie supérieure de l'avant-bras, et qui la croise à angle aigu, un petit tampon d'ouate allonge suivant l'axe de de l'avnnt-bras.

L'appareil appliqué et maintenu par des aides, on le fixe au moyen d'une bande sèche fortemcnt'serrée et on laisse sécher.

On enlève ensuite cette dernière, et on coupe avec des ciseaux la bande qui