LÉSIONS ORGANIQUES DE LA MAIN
décrit en particulier, présente une marche si spéciale et si constamment identique dans tous les cas, que j'ai cru devoir l'étudier séparément.
Un autre motif m'a engagé à le faire : si le praticien ne connaît pas cet abcès, il commettra forcément une erreur souvent fort préjudiciable au malade. Voici en effet ce qui se passe : l'inflammation naît donc au niveau de la houppe graisseuse, audessous du durillon, et se propage rapidement en suivant l'espace intordigital à la face dorsale de la main. Or dans ce dernier point la peau est mince et souple, l'épiderme est peu épais, tandis qu'en avant la peau est indurée et l'épiderme épaissi. Il en résulte que les caractères de l'inflammation sont beaucoup plus accusés sur la face dorsale que sur la face palmaire. Aussi le praticien non prévenu constate, sur la face dorsale de la main, une partie saillante, rouge, douloureuse; il croit que le siège principal et primitif de l'affection est en ce point, ne se préoccupe même pas de la face antérieure, où n'existe qu'un léger gonflement sans rougeur, et attend, pour donner issue au pus, que la fluctuation devienne manifeste. Mais lorsque la suppuration apparaît sur la face dorsale, l'espace interdigital est déjà largement décollé et la peau sphacélée. La perte du doigt peut être la conséquence de cet abcès abandonné à lui-même.
Aussitôt donc qu'un malade se plaint d'un durillon forcé et que la rougeur apparaît sur la face dorsale en contournant le doigt, n'attendez pas que le pus se porte en ce point et pratiquez sans retard une large et profonde incision au niveau du durillon. En explorant d'ailleurs convenablement le malade, vous reconnaîtrez facilement par la pression que là est le siège principal de la douleur.
Les lésions organiques sont peu nombreuses à la main; cependant on y rencontre assez fréquemment des angiomes, des épithéliomes, des chondromes, sur lesquels je n'ai rien à dire de spécial.
Une affection absolument propre à la région est celle décrite par Dupuytren sous le nom de rétraction de l'aponévrose palmaire.
La pathogénie de cette affection est très obscure. Elle survient entemeat, d'une manière indolente, sans cause appréciable, ce qui m'engage à la ranger parmi les lésions organiques. Si elle
paraît se développer de préférence chez les travailleurs, je ne •crois pas cependant que l'irritation locale produite par un instrument en soit la seule cause, vu le petit nombre d'individus qui en sont atteints. D'ailleurs les hommes (cette affection est extrêmement rare, si même elle existe, chez la femme) qui ne se livrent à aucun travail manuel forcé en peuvent être affectés, et il m'a semblé môme que dans certains cas l'hérédité n'était pas étrangère à sa production. Il ne suffit donc pas d'invoquer une cause locale, mais bien une cause générale inconnue, ce qui explique le peu de garanties que donne l'opération contre une récidive.
La maladie débute par une induration siégeant dans la paume •de la main au-dessous de la peau, sous forme de nœuds plus ou moins isolés. Cette induration augmente peu à peu en hauteur, •en profondeur, arrive à la peau qu'elle soulève et ne tarde pas à former une sorte de corde rigide et inextensible : aussi le doigt correspondant (c'est le plus souvent l'annulaire) se fléchit-il vers la paume de la main et ne peut plus être complètement redressé, •ce qui devient une cause de gêne plus ou moins grande suivant la profession du sujet. Le doigt se fléchit de plus en plus, et pendant cette évolution il ne survient jamais de douleur ni de réaction locale inflammatoire.
Est-ce bien l'aponévrose palmaire qui est en cause? Peut-être l'affection débute-t-elle en ce point, mais ce qu'il y a d'évident, c'est qu'arrivée à la période d'état, la lésion s'est étendue aux couches ■sous-cutanées et à la peau elle-même devenue complètement adhérente : il existe alors une véritable sclérose des téguments de la main.
Doit-on tenter une opération pour guérir cette diflorraité? Tout moyen consistant à distendre, à redresser, est inutile. On a quelquefois essayé le redressement après section sous-cutanée de la bride, manœuvre également insuffisante, si ce n'est tout à fait au •début, avant que la peau soit envahie. La seule opération rationnelle lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limites (et c'est en général seulement alors que les malades s'enpréoccupent et réclament une intervention), c'est de pratiquer l'excision complète de la bride, y compris la peau, et de réunir les bords de la plaie par première intention lorsque la chose est possible. On a conseillé, ce qui est très rationnel, d'interposer un lambeau entre les lèvres de la plaie ; mais il me paraît difficile de trouver dans la région une étoffe suffisante, et il faut alors recourir à la
