ÉPANCHEMENTS DE SANG INTRA-CRANIENS

la mort est due à la contusion profonde, aux de'chirures de la substance cérébrale et aussi à l'épanchement du sang.

D. Épanchements de sang intra-crâniens. — Le sang peut s'épancher au sein de la substance cérébrale, dans les méninges, ou bien à la face externe de la dure-mère; il comprime la substance cérébrale, et l'indication est de soustraire le cerveau à cette compression.

Si le caillot occupe la substance cérébrale ou la cavité des méninges, l'intervention chirurgicale ne peut même être posée; mais, lorsqu'il est situé entre la dure-mère et les os du crâne, il devient accessible, d'autant plus que, en raison du peu d'adhérence de la dure-mère aux faces latérales du crâne, c'est au niveau de ces faces que se fait d'ordinaire l'épanchement. Une autre raison anatomique qui influe sur le siège de ce foyer intra-méningé, c'est la présence sur les parties latérales du crâne de l'artère méningée moyenne, source presque constante de l'hémorrhagie. De là un nouveau problème fort important à résoudre pour le chirurgien.

Je répète qu'au moment de l'accident et dans les premières vingt-quatre heures l'intervention active est nulle dans les fractures du crâne sans plaie extérieure. Mais le malade a survécu; il entend les questions, sent les pincements, et retombe dans un assoupissement profond aussitôt qu'on l'abandonne. Faut-il alors intervenir? Evidemment non, car il est impossible d'établir la cause immédiate des accidents : ils sont peut-être le résultat d'une commotion cérébrale. Où et sur quoiporteraitl'intervention?

En examinant attentivement le malade, on s'aperçoit que Tun des côtés du corps est complètement paralysé. En pinçant le bras droit et la jambe droite, je suppose, le malade sent et fait un mouvement instinctif pour se soustraire à la douleur. Rien de semblable ne se produit lorsqu'on explore le côté gauche. Il existe donc une lésion du lobe droit du cerveau. De plus, nous savons aujourd'hui que cette lésion doit siéger au voisinage de la scissure de Rolando, dans les circonvolutions frontale ou pariétale ascendantes, indication d'une haute importance, puisque nous connaissons exactement d'autre part la partie extérieure du crâne correspondant à la scissure et aux deux circonvolutions.

Mais voici la difliculté : à quel genre de lésion avons-nous affaire? Est-ce une large déchirure de l'écorce du cerveau? est-ce

TiLi.Aux. — Chirurr/ie clinique. 4

LÉSIONS TIUUMATIQUES DU CKÀNE.

un foyer sanguin qui la comprime? ce foyer sanguin occupe-l-il la face interne ou la face externe de la dure-mère'Me sang csl-il infiltré ou collecté? la compression est-elle due à un éclat de la lable interne avec intégrité delà table externe? questions qui me paraissent insolubles à l'heure actuelle.

On conçoit donc l'hésitation du chirurgien en présence de ce cas déterminé. En 1868, dans plusieurs mémoires successifs, j'ai repoussé absolument l'opération du trépan, et les mêmes raisons d'abstention persistent encore aujourd'hui. Cependant, depuis cette époque, les progrès de la chirurgie ont été si remarquables que je suis bien tenté de modifier mon opinion. En effet, l'opération, devenue par elle-même presque inoffensive, ajoute peu de gravité à la lésion ; d'autre part, nous savons à peu près exactement où faire porter la couronne de trépan (voir la figure 17 de mon Traité cVanatomie topographique, p. 65, T édition). On j^eut donc agir dans ce cas.

En résumé : lorsque à la suite d'un traumatisme du crâne sans plaie extérieure ni fracture apparente il existe une paralysie des deux membres d'un côté ou de l'un de ces membres, le chirurgien est autorisé à pratiquer la trépanation.

Je ne crois pas utile de décrire ici le manuel opératoire, d'ailleurs très simple, de cette opération. Je ferai seulement une observation : on pratique, en général, aux téguments du crâne une incision cruciale pour découvrir les os, et la couronne de trépan est appliquée au centre de cette incision. Il serait préférable de tailler un véritable lambeau curviligne (quand il n'y a pas de plaie des téguments, bien entendu), de façon à pouvoir le réappliquer ensuite sur les trous faits par le trépan. On obtiendrait de la sorte une réunion primitive plus rapide et, ultérieurement, la cavité crânienne serait mieux protégée, puisque les pertes de substance osseuse ne se réparent jamais complètement.

On alait mieux encore dans ces dernières années. Aulieu d'enlever la paroi osseuse, on a eu l'idée ingénieuse, après l'avoir détachée, de la relever seulement en maintenant son union avec les parties molles, de manière à pouvoir la réappliquer ensuite et à éviter toute perte de substance. C'est une résection temporaire osléoplastique. On conçoit l'importance de cette méthode, surtout quand il est nécessaire de pi-atiquer au crâne une large ouverture. Je ferai une remarque applicable d'ailleurs à tous les cas où