CONTUSION DE LA RÉGION ORBITÂIRE

sur un blessé atteint d'une forte contusion du globe de l'œil.

Il se produit parfois une lésion bien curieuse à la suite de ces violentes contusions, lorsque l'agent contondant présente une large surface, telle que le poing, l'angle d'un bois de lit, etc., c'est une luxation som-conjonctivale du cristallin. Voici ce qui se passe : l'œil étant beaucoup moins protégé en dehors qu'en dedans, c'est sur la partie externe que porte principalement le choc; la sclérotique, fortement repoussée en ce point, réagit sur les milieux incompressibles de l'œil, qui viennent faire effort sur la face interne de cette membrane et dans le point opposé à la pression. Or cette pression est parfois telle que la sclérotique cède de dedans en dehors, et l'expérience a démontré que la déchirure se produit constamment à la partie interne, entre le boi-d de la cornée et la caroncule lacrymale au niveau de l'attache du droit interne. Le cristallin détaché de la zone de Zinn est projeté par cette ouverture et sort de l'œil. Mais si la sclérotique, membrane absolument inextensible, a dû céder sous l'influence de la pression excentrique des milieux de l'œil, il n'en est pas de même de la conjonctive, membrane très élastique : celleci résiste, et le cristallin va se loger dans la couche celluleuse lâche qui l'unit à la sclérotique. La lentille fait alors relief dans le point que je viens d'indiquer, si le diagnostic à'aphakie peut être établi. J'ai ajouté autrefois à ce signe [Bull, de la Soc. de chir., 1867) les caractères suivants : la paupière supérieure a perdu sa convexité ; elle présente un aspect ridé et plissé ; la dépression orbito-palpébrale est moins profonde que celle du côté opposé.

La contusion du globe peut aussi retentir sur le nerf optique et déterminer un épanchement sanguin dans la double gaine de ce nerf. Il est également possible que, par suite de la déchirure de quelques branches de l'artère ophthalmique, un foyer sanguin se soit produit derrière le globe, autour des muscles, dans la capsule de ïénon.

Le diagnostic de ces diverses variétés de contusion de l'œil est le plus souvent impossible au moment môme de l'accident, privés que nous sommes de la ressource de l'ophthalmoscope.

Si la vision était abolie et les milieux de l'œil restés transparents, on conclurait à une contusion du nerf optique, ou bien à une compression de ce nerf déterminée par un foyer sanguin périphérique.

1*8 AFFEGTIUNS CIllHUllUlCALliS L'AI'l'AKhllL Ulv LA VISION.

Si le foyer acquiert un volume tellement considérable qu'il repousse fortement le globe en avant et produit une exophthalmie intense, le diagnostic devient facile, car le volume de l'œil luimême n'est pas augmenté et les milieux sont transparents.

Dans ces diverses contusions le pronostic doit ôtre très réservé, car, s'il est possible que la vision revienne, elle peut aussi être à jamais perdue. Quelquefois des inflammations graves, un phlegmon de l'orbite, par exemple, en sont la conséquence immédiate.

Quel traitement opposer aux contusions de l'orbite ? S'il existe une violente douleur, quelques sangsues ou ventouses à la tempe sont indiquées ; instillez de l'atropine entre les paupières, et recouvrez la région de compresses glacées. Il faut éviter autant que possible d'ouvrir les foyers sanguins soit dans l'œil, soit dans l'orbite. S'il survenait cependant une distension extrême avec des douleurs intolérables, pratiquez un débridement sur la cornée ou bien au niveau de l'un des culs-de-sac oculo-palpébraux.

Dans le cas de luxation sous-conjonctivale du cristallin, on extraira cet organe par une incision conjonctivale quelques jours après l'accident, lorsque la plaie scléroticale sera cicatrisée.

B. Plaies de la région orbitaire. — Les plaies de cette région sont produites par des instruments piquants, tranchants, contondants, par les armes à feu de toute espèce, et revêtent, suivant la cause qui les a produites, un aspect différent qu'il est facile de comprendre.

11 convient de rechercher tout d'abord si la plaie intéresse le globe de l'œil, et le plus simple examen le fera généralement reconnaître; l'œil sera intact si les milieux sont transparents et si la vision est conservée. Ces deux conditions sont indispensables, car la vision pourrait être totalement perdue et le globe absolument sain, à la suite, par exemple, de la section du nerf oj)tique, ainsi que j'en ai vu un cas. L'examen ophthalmoscopiquc démontrerait alors l'intégrité du fond de l'œil et lixerait le diagnostic. 11 en serait de môme toutefois si, au lieu d'être coupé, le nerf optique était seulement comprimé par un épanchement sanguin.

Vous avez constaté que les milieux sont transparents et que la vision est conservée, c'est donc que la plaie est extra-oculaire. 11 s'agit alors de savoir jusqu'où pénètre la plaie et (|uels organes

l'LAIES DE L\ RÉGION ORHITAIRE. 149

sont intéressés : la paralysie de quelques-uns des muscles, l'immobilité de la pupille dilatée ou resserrée, des troubles dans laccommodation, feront prévoir que certains muscles ou certains nerfs ont été atteints. De môme une hémorrhagie abondante, soit externe, soit interne, indiquera une blessure de l'artère ophthalmique, surtout si le globe de l'œil est repoussé en avant et agité de battements.

L'agent vulnérant peut avoir dépassé les limites de la région, traversé la paroi supérieure, par exemple; touché le cerveau et amené des accidents cérébraux; déchiré le sinus caverneux, la carotide interne et déterminé la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Dans ce cas, une hémorrhagie abondante pourrait se produire par les fosses nasales à travers le sinus sphénoïdal défoncé ; une hémorrhagie nasale surviendrait également à la suite de la perforation de la paroi interne.

Il en pourrait être de même à la suite d'une perforation de la paroi inférieure, le sang pénétrant d'abord dans le sinus maxillaire et dans la fosse nasale correspondante.

On conçoit, d'ailleurs, toutes les obscurités que présente un pareil diagnostic, qui ne repose souvent que sur des présomptions, d'autant plus que l'exploration de la plaie avec un stylet ne doit être faite qu'avec la plus grande prudence ; abstenez-vous-en même, si la plaie est trop profonde.

11 est à peine nécessaire de faire remarquer que la gravité des plaies extra-oculaires varie avec leur profondeur, leurs complications, leurs conséquences ultérieures, etc.

Le traitement chirurgical est à peu près nul et n'a de raison d'être que dans les cas de séjour d'un corps étranger, complication dont je parlerai dans un instant.

Lorsque la plaie atteint le globe de l'œil, elle est pénétrante ou non pénétrante. C'est ainsi que fréquemment on observe des plaies qui n'intéressent que les couches superficielles de la cornée, et qui sont produites par des paillettes d'acier, des grains de plomb, etc. Un instrument tranchant pourra ouvrir largement l'œil et déterminer la sortie du cristallin et du corps vitré ; un instrument piquant très étroit, comme une épingle par exemple, traversera la cornée, piquera l'iris, le cristallin, pénétrera jusqu'à la pupille et laissera h peine les traces de son passage sur la cornée; il dilacérera les parties s'il est plus volumineux, et fera

150 AFFIÎCTIONS ClUliUHGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

des plaies conluses. La déformation de l'iris, un épanchemenl de sang dans les chambres ou dans le corps vitré, la perte immédiate de la vision, une douleur plus ou moins violente, des vomissements, sont les signes habituels de ces plaies pénétrantes.

Lorsque le cristallin a été touché, môme légèrement, il survient rapidement une cataracte traumatique, et très fréquemment apparaissent des accidents inflammatoires sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Les plaies pénétrantes de l'œil, quel que soit l'instrument qui les produit, compromettent gravement la vision, et souvent nécessitent plus tard Ténucléation du globe.

Les antiphlogistiques locaux, les apphcations froides, l'instillation d'un collyre à l'atropine, constituent à peu près nos seules ressources thérapeutiques.

Nous pouvons rapprocher des plaies les brûlures^ qui atteignent assez souvent le globe de l'œil, la cornée en particulier. Elles peuvent être très légères, se traduire par une exfoliation de la couche épidermique, ou bien être assez profondes pour détruire immédiatement toute la membrane. Il est inutile d'énumérer les causes très multiples qui les peuvent produire, car elles ne fournissent aucune indication thérapeutique. Le traitement n'est autre que celui des plaies de l'œil en général.

C. Corps étrangers de la région orbitaire. — L'histoire clinique des corps étrangers de la région orbitaire est des plus intéressantes. Ces corps présentent des variétés infinies dans leur nature, leur volume. Presque toujours ils viennent du dehors ; cependant un séquestre, une esquille, peuvent jouer le rôle de corps étranger. Il semblerait, a priori^ qu'il n'est rien de plus simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étranger dans l'orbite : or c'est une erreur. La présence d'un corps étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais même du malade; elle peut être ignorée au moment même de l'accident et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure qu'il a produite en pénétrant est cicatrisée.

Les corps étrangers siègent en dehors de l'œil", dans l'intérieur de l'œil ou dans l'épaisseur de ses enveloppes.

Supposons d'abord un corps étranger situé en dehors du globe de l'œil; il occupe nécessairement l'espace qu'en anatomie nous désignons sous le nom de loge postérieure de l'orbite, dans la- (jucilo sont contenus muscles, vaisseaux et nerfs. Cette loge me-

COKPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORRITAIRE. 151

sure environ 2 centimètres en profondeur, et à peu près autant en largeur au niveau de l'entrée du nerf optique dans l'œil. Si l'on considère qu'elle est en grande partie remplie par une couche cellulo-graisseuse très lâche, on conçoit que des corps étrangers très volumineux, tels qu'une balle, un éclat d'obus, un tuyau de pipe, un fragment de bois, etc., y trouvent place et y séjournent; par contre, le globe de l'œil est presque contigu aux parois orbitaires, et l'on a peine à comprendre qu'un bout de parapluie, par exemple (observation de Nélaton), soit introduit dans l'orbite sans vider l'œil. La raison anatomique en est que si l'œil est absolument immobilisé dans le sens antéropostérieur, il est mobile dans le sens latéral et se laisse reporter du côté opposé à celui où pénètre le corps étranger; de plus, la surface convexe et lisse de la sclérotique facilite le glissement.

Dès que le corps étranger a pénétré derrière l'œil, et c'est ordinairement par l'angle interne qu'il pénètre, les bords de la plaie conjonctivale se rapprochent aussitôt, du sang s'infiltre audessous de cette membrane, de telle sorte qu'au premier examen rien n'indique la pénétration d'un corps étranger, à moins que l'extrémité n'en soit visible. Les signes que détermine sa présence ne se distinguent pas au premier abord de ceux que produit une plaie, de manière que, si le malade ou les assistants ne donnent pas de renseignements spéciaux, le diagnostic est le plus souvent impossible. L'introduction d'un stylet fournirait sans doute des données précieuses, mais il faut être extrêmement réservé sur ce genre d'exploration, s'il n'existe pas de symptômes alarmants. De même que les plaies, le corps étranger peut avoir dépassé les limites de la cavité orbitaire, s'être logé dans le cerveau, dans la fosse temporale, etc. On conçoit combien les symptômes doivent varier suivant le siège qu'il occupe, suivant sa forme, son volume, son action sur le nerf optique, etc. Pendant ce temps le globe lui-môme peut rester parfaitement intact et la vision est conservée.

Les accidents disparaissent successivement, la plaie se cicatrise, et des corps étrangers volumineux séjournent en ce lieu pendant de longues années sans que l'on en puisse soupçonner la présence. D'autres fois, au contraire, des douleurs violentes persistent, un phlegmon de l'orbite se déclare et ensuite un abcès. La perte de l'œil et aussi la mort du malade en peuvent être la conséquence.

lo2 Al'FliCTIONS Clll ItHMGlCALES \)E L'Al'HAUEIL l)K LA VISION.

11 sui'vient de lomps en temps des poussées inflammatoires qui éveillent l'attention. Quelquefois un trajet fistuleux s'est établi, comme dans la remarquable observation de Nélaton. L'exploration du trajet permet alors de reconnaître un corps dur; mais ne serait-ce point un séquestre? c'est dans ce cas que vous aurez recours aux divers explorateurs électriques, au stylet en biscuit de Sèvres de Nélaton, pour reconnaître un corps métallique; mais si c'est un morceau de bois, un caillou, etc., vous serez très perplexe, surtout si la vision est conservée, car il n'est pas indifTérent de faire des recherches de cette nature au fond de l'orbite. Si l'œil était depuis longtemps perdu, les recherches n'auraient phis d'inconvénient et seraient singulièrement facilitées : eh bien ! même dans ce cas, la recherche peut être vaine. Je sais quependant plusieurs années de Graefe explora inutilement, à plusieurs reprises, un personnage célèbre en proie à de vives douleurs et dont l'orbite contenait un éclat d'obus qui finit par sortir spontanément.

L'existence d'un trajet fistuleux, des poussées inflammatoires à répétition, la persistance des douleurs, quelquefois la déviation du globe de l'œil, certains troubles de la vision produits par des paralysies musculaires, le myosis, la mydriase, doivent faire songer à la présence d'un corps étranger, mais tous ces signes ne fournissent pas une preuve certaine.

Le traitement consiste à combattre énergiquement les premiers accidents par les antiphlogistiques, la glace, la compression, et à extraire le corps étranger aussitôt que possible.

Je suppose que le corps étranger intéresse le globe de YœW.

Kien de plus commun que les corps étrangers de la conjonctive : poussières, insectes, paillettes métalliques, coques de millet, etc., qui déterminent une sensation très pénible que chacun a éprouvée. Le diagnostic en est généralement facile et fourni par le malade lui-même ; pas toujours cependant. Un homme avait été envoyé de bien loin à Paris par son médecin pour le faire soigner d'une conjonctivite rebelle et de plus en plus douloureuse : je renversai la paupière supérieure et détachai une coque de millet qui était implantée depuis un mois; il lepartait le soir même. Si le corps n'est pas implanté dans la uiembrane, les larmes et quelques légères pressions sur In pau-