CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITÂIRE

nière suffisent à le chasser. S'il est implanté, il sera utile de parcourir le cul-de-sac conjonctival avec un stylet mousse, afin de le détacher. Au besoin on renverserait lapaupière. Ces manœuvres sont aujourd'hui rendues extrêmement simples par l'emploi du chlorhydrate de cocaïne, qui insensibilise momentanément la muqueuse.

Les corps étrangers de la cornée, également très communs, sont presque toujours des petites paillettes d'acier incrustées dans l'épaisseur de la membrane. Le diagnostic en est des plus faciles, puisqu'on les voit à l'œil nu. Mais il faat savoir à quelle profondeur ils se trouvent, ce qui est plus délicat et nécessite parfois l'emploi de l'éclairage latéral.

h'éclairage latéral ou oblique de Tœil est un très précieux moyen de diagnostic pour les lésions qui siègent entre la zone ciliaire et la cornée. On ne peut guère explorer autrement le cristallin opacifié, l'iris, la chambre antérieure et la cornée. On reconnaîtra, par exemple, de cette façon, la profondeur à laquelle siège une taie ou un corps étranger, la présence des vaisseaux les plus fins dans la substance propre de la cornée, etc.

Le procédé est des plus simples : placez une lampe ou au besoin une bougie sur les côtés de l'œil à examiner, à la hauteur et un peu en avant de cet œil, à une distance de d 5 à 20 centimètres environ. A l'aide d'une lentille biconvexe tenue entre la lampe et l'œil du malade projetez obliquement les rayons lumineux à la surface du globe, et examinez en variant l'inclinaison de votre

. . , CE, couche ('piMieliale (M'ofondc

tête etrincidence de la lumière suivant cp, couche (■piuiéuaie supcriicit le point que vous voudrez explorer.

Pour se faire une idée exacte du siège qu'occupent les corps étrangers dans la cornée, il faut se rappeler que cette membrane se compose de cinq couches qui sont, d'avant en arrière : l" une couche épithéliale; 2" la lame élastique antérieure (membrane

Fig. 9. — Schéma représentant les diverses couches dont se compose la cornée. — Les points noirs indiquent le siège que peuvent occuper les corps étrangers.

;ielle •

MD, membrane de Desccmel ou do Hemours.

MEB, membrane de Bowman.

SP, substance propre de la coniiîe.

m AFFECTIONS CIlIUUlUilCALliS DE l/Al'I'AMmi. DE LA VISION.

de Bowman) ; 3° le tissu propre de la cornée ; 4" la lame élastique postérieure (membranedeDescemet oude Demours) ; 5" une couche épithéliale (fig. 9).

Le plus ordinairement les corps étrangers s'implantent dans la membrane de Bowman. Ils sont alors faciles à découvrir et à détacher. Je me sers toujours du bec d'une plume d'oie, qui me paraît Je meilleur des instruments pour cet objet.

Si le corps est fixé dans le tissu propre de la cornée, il se trouve alors complètement recouvert par la lame élastique, qu'il faut détruire par un léger grattage au bistouri avant de l'atteindre. Lorsqu'il a pénétré dans la lame élastique postérieure, la difficulté est plus grande encore, car l'incision doit être plus profonde et il est à craindre que le corps ne soit repoussé dans la chambre antérieure. Pour éviter cet accident, Desmarres conseille d'introduire une aiguille à paracentèse derrière la cornée, afin de donner un point d'appui au corps étranger et d'en empêcher la chute. Je répète que toutes ces petites manœuvres, ])arfois très délicates et fort douloureuses, sont devenues infiniment plus simples depuis l'emploi de la cocaïne en chirurgie.

Le corps étranger ne s'arrête pas toujours dans la cornée; il pénètre dans l'intérieur du globe et peut occuper des situations diverses : la chambre antérieure, l'iris, le cristallin, le corps vitré, la papille. Il est possible que ni le malade ni le chirurgien n'en soupçonnent la présence. Un grain de plomb, par exemple, peut arriver jusqu'au fond de l'œil, en laissant à peine la trace de son passage sur la cornée, qui paraît seulement contuse. J'énucléai le globe de l'œil atrophié sur un jeune homme atteint d'ophthalmie sympathique. Il racontait avoir reçu quelque temps auparavant un éclat de fer sur la cornée, mais affirmait que rien n'avait pénétré dans l'œil : or je trouvai le morceau de fer dans le corps vitré. Les cas analogues sont communs.

La présence des corps étrangers situés en avant de l'équateur de l'œil sera décelée par l'examen direct et aussi par l'éclairage latéral. En arrière, on les trouverait à Taide de l'ophlbalmoscope. Toutefois, s'ils siègent derrière l'iris, au niveau du muscle ciliaire, il est impossible de les distinguer par un éclairage quelconque, et c'est en cet endroit que leur séjour est le plus funeste, en raison de l'irritation des nerfs ciliaires, de laquelle résulte souvent une ophthalmie sympathique.

L'introduction et surtout le séjour d"nii corps étranger dans

Vœil compromettent presque fatalement l'organe : ou bien il s'enflamme, se perfore et s'atrophie ; ou le cristallin reste opaque ; ou bien surviennent des synéchies qui anéantissent le champ pupillaire.

Le seul traitement rationnel est l'extraction du corps étranger, malheureusement impossible dans beaucoup de cas. Si le corps siège dans la chambre antérieure, enlevez-le aussitôt que possible avec une curette ou une pince, après incision linéaire de la cornée. S'il est attaché à l'iris, excisez la portion d'iris adhérente.

Lorsque le globe est détruit, il est peut-être préférable d'en pratiquer tout de suite l'énucléation.

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires ellesmêmes et leur revêtement périostique : c'est V ostéo-périostite de r orbite ; elle peut s'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit la loge postérieure : c'est le phlegmon de F orbite ; enfin les inflammations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent le globe lui-même totalement ou partiellement.

A. Inflammations portant sur l'orbite. — a. Ostéo-périostite. — Une ostéo-périostite aiguë peut se développer sur les rebords de l'orbite ou bien dans le fond de la cavité ; dans ce dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de l'orbite, dont il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de l'orbite, elle est la conséquence d'un coup, d'un choc, qui le plus souvent ont décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un abcès, et la guérison s'opère ; rien de spécial à la région.

Il n'en est pas de même de V ostéo-périostite chronique, qui succède en général à la scrofule ou à la syphilis. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et de la douleur sur l'une des parois de l'orbite, avec déviation du globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un point du pourtour de l'orbite, s'ouvre et reste fistuleux ; la peau se rétracte, l'orifice s'enfonce vers l'orbite, et il en résulte à la longue un renversement en dehors delà paupière, ou ectropion.

Peu grave par elle-même, l'osléo-périostite chronique tire son importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil. On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'afleciions :

m AFFECTIONS CHIRURGICALES DE 1/A1'I>AREIL DE LA VISION.

tl'abord des injections, et, loi-S(|ue le slylet aura démontré l'existence d'un séquestre, on en fera l'extraction. Le traitement général joue un rôle important en raison de la cause qui produit le plus souvent la maladie.

h. Phlegmon de V orbite. - Le phlegmon de l'orbite présente une gravité extrême tant au point de vue de la vie du malade que de la conservation de l'œil. Les sujets atteints de cette affection présentent un aspect tout particulier : le globe de l'œil, non distendu lui-môme, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immobile, et un peu plus dur; un chémosis volumineux entoure la cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et inférieure sont remplacées par deux véritables tumeurs qui soulèvent et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux sont des plus intenses : fièvre, agitation, délire, douleur violente. La vision est le plus souvent abolie. Le phlegmon peut être double, ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort est alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement en vingtquatre heures.

Vous ne pourrez guère méconnaître un phlegmon de l'orbite: la panophthalmite en diffère en ce que les dépressions orbitopalpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait, d'autre part, confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans lequel le globe serait intact.

Il faut cependant savoir que certains sarcomes de l'orbite, chez les jeunes sujets principalement, évoluent avec une rapidilé telle, qu'au début on ne peut songer qu'à un phlegmon.

Enquérez-vous de la cause qui a déterminé le phlegmon. — Est-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas l'affection serait un peu moins grave? Je vis, en 1884, dans mon service de l'hôpita] Beaujon, survenir en une nuit un phlegmon de l'orbite sur un jeune homme auquel j'avais pratiqué une opération la veille : heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence d'une fièvre grave ? le pronostic en serait encore assombri. — Le malade présentait-il déjà quelques troubles cérébraux avanJ l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, caria maladie aurait succédé à une méningite, à une thrombose de la veine ophthalmique ou du sinus caverneux; ce serait un phlegmon secondaire, et dans ce cas il est généralomeut double. On conçoit

AFFECTIONS INKLAMMATOIKKS UE LA RÉGION ORUITAIHE. lo7

d'ailleurs qu'il soit souvent difficile d'établir si les phénomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs.

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'apparition des accidents, sans attendre la suppuration, une large incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire et pénétrez dans l'orbite assez loin pour débrider la loge postérieure, c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de l'aponévrose de ïénon(voir^na^. top.Jig. 69, 7"^ édit.). Je crois que là est le salut du malade et de l'œil, si toutefois on peut les sauver, ce qui malheureusement est rare, môme avec cette intervention hâtive et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres de profondeur en allant couche par couche. Une large application de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait remplacer de larges débridements. Appliquez ensuite des compresses imbibées d'acide borique à 40 p. 1000. — Agissez sur l'intestin avec le calomel et calmez les douleurs du malade avec de la morphine.

B. Inflammations portant sur le globe de l'œil. —

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce qui constitue Vophthalmite, panophthalmite, ou bien se circonscrit à l'une de ses parties.

Étudions d'abord les inflammations totales.

a. Panophthalmite. — Un œil atteint de panophthalmite, ou phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur, les paupières sont tuméfiées ; la conjonctive est fortement injectée et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis) ; le globe est à sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il était congelé. La cornée est trouble ou va le devenir rapidement ; elle s'infiltre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure (hypopion). La vision est abolie, par suite de la compression excentrique des nerfs ciliaires ; la cornée est insensible au toucher, mais, par contre, le malade est en proie à des douleurs terribles ([ui provoquent de l'agitation et parfois du délire. La compression de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rarement la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément ; l'œil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon. Comme dans le plilegmon de l'orbite, beaucoup plus rarement toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes ménin-

m xmùTiom ciiii(Uii(;icalks un: l-ai'I'ahkil ue la vision.

gitiques entraînant la mort du malade. Si cette terminaison est rare dans le phlegmon de l'œil, la perte de l'organe est constante, ce qui donne au pronostic un caractère spécial de gravité.

Vous ne pourriez confondre une panoplithalmite qu'avec wn glaucome aigu ou un phlegmon de l'orbite. Dans un instant nous dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractères le distinguent. Quant au phlegmon de l'orbite, il diffère de l'oplithalmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de l'oi^ite, l'œil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune altération, les dépressions orbito-oculaires sont remplacées paideux énormes saillies. Il y a un intérêt majeur à établir ce diagnostic différentiel, car le traitement est loin d'être identique dans les deux cas.

Le diagnostic étant, en général, rapidement fait, informez-vous de la cause qui a produit cette grave affection; elle aura de l'influence sur votre détermination. La maladie est-elle survenue spontanément dans le cours d'une fièvre grave? Est-ce une complication d'une ophthalmie d'abord simple, ou bien est-elle le résultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie, corps

étranger?

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les antiphlogistiques largement; avec beaucoup plus de discrétion, si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses glacées, ou, si le malade s'en trouve mieux^ compresses chaudes sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladoné sur les tempes ; calomel à l'intérieur, à dose fractionnée.

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendez la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrez largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque raficction est d'origine spontanée, et attendre l'affaissement de la coque scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupconne-t-on surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez l'énucléation du globe.

Éiiiicléalion du globe do. l'œil. — Pour pratiquer cette opération, voici le procédé que j'ai proposé et mis souvent en pratique depuis bien des années, et auquel j'ai donné le nom de procédé d' énucUation d'arrière en avant, par opposition à celui de Bonnet, qui se pratique d'avant en arrière. Non seulement ce procédé est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à

l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite, ce qui est en somme le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opération.

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anesthésiez le malade.

i" Écartez les paupières à l'aide d'un blépharostat.

2° Saisissez la conjonctive avec une pince à grilïes au niveau de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle.

S" Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par cette boutonnière, et, en suivant la convexité du globe, allez tout de suite couper le nerf optique à son entrée dans l'œil (1).

4" Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites sortir le globe de l'œil par la boutonnière conjonctivale. Vous n'avez pins alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ciseaux en coupant toutes les attaches membraneuses et musculaires.

b. Glaucome aigu (yXau/.éç, vert de mer). — Bien que le gcaucome aigu soit en réalité une choroïdite exsudative et non pas une panophthalmite véritable, il s'en rapproche par tant de caractères cliniques^ qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux affections.

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement douloureux et dur, on doit en effet se poser cette question : Estce un glaucome aigu, est-ce une ophthalmite? et de la solution de la question résulte une intervention qui peut sauver l'œil.

Yoici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glaucome aigu :

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a disparu tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes inflammatoires, mais l'œil, qui est d'ordinaire rénitent, est devenu dur comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ; elle est terne, ainsi que l'iris ; celui-ci est fortement repoussé en avant. La pupille est dilatée et immobile.

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes, si l'on songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la

(I) L'obliquité de la paroi externe de l'orbite rend très facile ce temps opératoire, et c'est sur cette disposition anatomique qu'est basé le procédé.

100 AFFECTIONS ClIlliUHGICALI-S Uli l/Al'l'AUEIL \)E LA VISION.

coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. Ce liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont contenues, ainsi que les nerfs ciliaires qui cheminent d'arrière en avant entre la choroïde et la sclérotique ; cette dernière membrane fournit par son inextensibilité absolue un solide point d'appui à la compression excentrique exercée par le liquide.

D'après cet ensemble de signes, il me paraît difficile de confondre le glaucome aigu avec l'ophthalmite. Dans tous les cas. la confusion serait de courte durée, puisque la cornée suppure vite dans l'ophthalmite, ce qui n'a jamais lieu dans le glaucome.

Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la production du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut degré de savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vision reparait. C'est à de Graefe que revient l'honneur de cette véritable conquête thérapeutique. L'opération doit être pratiquée aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil et la rétine en particulier auront subi des désordres irréparables : il n'y a pas un instant à perdre.

Voici le manuel opératoire de V iridectomie.

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également très bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100, pratiquées toutes les cinq minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer rœil gauche ; derrière sa tête pour opérer l'œil droit, à moins que vous ne vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opérer l'œil droit, l'incision devant porter sur la partie externe de la circonférence cornéenne.

■1° Introduisez entre les paupières un blépharostat.

2° Saisissez l'œil de la main gauche avec une pince à grilles entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mauvais point d'appui susceptible de céder.

3° Avec un couteau lancéolnire coudé, ponctionnez la cornée de la main droite, juste à son union avec la scléroti(jue et à l'extrémité externe de son grand diamètre transversal. Faites péné-

CONJONCTIVITE.

li-ei" le couteau jusqu'à sa partie la plus large dans la chambre antérietire, en avant de l'iris et retirez-le aussitôt.

4" Introduisez par la plaie une pince courbe ; saisissez l'iris, non pas avec rextrémité de la pince, mais avec la partie convexe de ses branches ; attirez l'iris à l'extérieur tout doucement et tendez-le.

5° Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de l'iris avec des ciseaux courbes sur le plat. Que l'aide, avant de rapprocher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, déprime légèrement le globe de l'œil.

6° Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie. Nettoyez au besoin avec une curette la chambre antérieure, si elle contient du sang. Lavez l'œil avec l'eau boriquée ; recouvrezle d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle. Couvrez également l'autre œil et tenez le malade dans une chambre obscure.

Lorsque l'iris est sain, l'iridectomie est une opération facile, car la membrane est aisément attirée à l'extérieur ; mais lorsqu'il est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et l'on n'attire avec la pince que des lambeaux.

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préliminaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glaucome aigu, d'un pannus ou de l'établissement d'une pupille artilicielle (iridectomie optique), le procédé esttoujours sensiblement le môme. Dans ce dernier cas toutefois il ne saurait y avoir un lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point correspondant il une éclaircie de la cornée. On ne peut même, quelquefois, que dilacérer l'iris à ce niveau.

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : a, sur la conjonctive (conjonctivite) ; b, sur la cornée (kératite) ; c. sur la sclérotique (sclérite) ; d, sur l'iris (iritis) ; e, sur la choroïde (choroïdite). La rétinite appartient en réalité au groupe des maladies du fond de l'œil.

CONJONGTIVlTli.

L'inflammation de la conjonctive alfecte un certain nombre de formes que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre

TiM.AOx. — Chirurgie clinique. 1. — | |

162 AFFECTIONS CllinUlUIlCALES DE L'APPAREIL UE LA VISION.

suivantes : conjonctivite simple, exsudative ou catarrliale; conjonctivite purulente ; conjonctivite granuleuse ; conjonctivite diphthéritique.

A. Conjonctivite catarrhale. — La conjonctivite calarrhale offre comme caractère principal un développement considérable des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur la sclérotique ; de cette hyperhémie résulte une teinte rouge plus ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la surface du globe, suivant l'intensité de l'inflammation ; la conjonctive soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémosis, -/ï^i^.wff'.;, de 7U[;,èç, humeur). Si l'inflammation est très intense, les bords palpébraux peuvent être renversés en dehors (ectropion). La sécrétion de la conjonctivite est augmentée et en même temps altérée ; l'œil est recouvert par de grands filaments de mucus, et est quelquefois baigné par une couche de muco-pus ; il existe du larmoiement.

Les douleurs sont peu intenses ; le malade éprouve surtout un sentiment de pesanteur des paupières et une sensation très pénible de corps étranger. Il n'y a que peu ou pas de photophobie.

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ, surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée et empiète même légèrement sur cette membrane : de là naissent des pinceaux de vaisseaux qui se répandent sur la conjonctive.

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à la présence d'un corps étranger ou à une affection de l'appareil lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les comptables.

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause : enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de compresses fraîches ou chaudes sur l'œil; lavages répétés aussi souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du mucopus, avec une solution boriquéc. Instillations, trois fois par jour, de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes, nitrate d'argent à 10 centigrammes.

CONJONCTIVITE.

B. Conjonctivite purulente. — Bien autrement grave que la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la production, 4 la surface de la conjonctive, d'une quantité considérable de pus souvent très irritant; elle détermine fatalement et àbref délai la perte de l'œil si le traitementn'est pas bien conduit.

On l'observe à la naissance : c'est VophtJialmie purulente des nouveau-nés \ on l'observe chez l'adulte : c'est Vophlhalmie blcmiorhagique. La blennorrhagie est en effet la cause habituelle, sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien probable que la cause est la même chez les nouveau-nés, l'affection ayant été communiquée à l'enfant par une vaginite de la mère au moment de l'accouchement.

Quelle que soit d'ailleurs la cause qui a déterminé la production de l'ophthalmie purulente, môme la cause rhumatismale que l'on a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et le traitement le même, on peut réunir ces diverses formes en clinique.

Sachez d'abord que l'ophthalmie purulente est extrêmement contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entourage et pour vous-même. Faites détruire les linges qui ont servi; éloignez les enfants qui ne sont pas atteints ; si un seul œil est affecté, protégez l'autre par une occlusion complète.

L'aspect d'un malade atteint d'ophthalmie purulente est caractéristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recouvrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure; du pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment parla fente palpébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse des traînées rouges. Si on entr'ouvre les paupières, ce qu'on a parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe recouverte de pus ; parfois même ce liquide, retenu par le spasme de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se défier. La conjonctive est rouge et œdématiée; elle forme autour de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre presque entièrement.

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ulcérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache. Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage et l'obture, si elle est large, l'œil se vide.

•164 AFFECTIONS CIlIKUlUilCALES DE L'AIM'AKEIL UE l.A VISION.

Pendunl co temps, le malade est en proie à des douleurs d'une extrême violence irradiant autour de l'orbite, dans toute la tête, surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un cortain degré de panophthalmite, ce qui n'est pas rare.

Le diagnostic n'est donc pas difficile : la présence du pus, son abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite simple, du phlegmon delà paupière, du phlegmon de l'orbite, de la panophthalmite et de l'ophthalmie diphfhéritique dont nous verrons plus loin les cai-actères très spéciaux.

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traitement énergique. Il consiste en lavages, en cautérisations et en scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver l'œil; ils doivent être très fréquents, presque continuels. 11 y aurait avantage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu, de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme: employez l'acide borique et appliquez en permanence sur la région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent être répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie. J'ai vu jadis bien des fois Giraldès, chez des enfants, cautériser avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, la face interne de la paupière retournée mais, malgré la précaution qu'il prenait de neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était quelquefois brûlée. 11 est préférable de se servir d'une solution forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à saturation. Pratiquez de nombreuses scarifications à la surface du chémosis, surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez toutefois les malades ou les familles que, même dans l'hypothèse la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins étendues.

C. Conjonctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au sujet qui en est atteint, de telle sorte qu'on peut la reconnaître presque à première vue.

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale comme couleur et comme épaisseur, mais lonihnntc] il ne peut parvenir à la l'elever, quelque ell'ort qu'il lasse, ce qui donne à sa ligure un aspect grimaçant. 11 exislc un larmoiement incessant.

CONJONCTIVITE.

et de Ica photopliobie L[m fait tenir la tête baisse'e. Ces caractères devront vous faire songer tout de suite à l'existence de granulations conjonctivales.

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins' vascularisée. Mais gardez-vous de limiter là votre examen, ce que font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens ; retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face postérieure du cartilage tarse et le cul-de-sac supérieur de la conjonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire les granulations. Cet examen est de toute importance, car la kératite produite mécanicinement par la pression continue des granulations sur la partie correspondante de la cornée ne guérira qu'avec la disparition de celles-ci. C'est une kératite d'une espèce particulière qu'il faut se garder de confondre avec celles dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles.

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachonien ( Tpa/sixa, rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granuleux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui, d'ailleurs, serait bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. Il est vraisemblable que les maladies : conjonctivite granulciisp, ophthalmie cV Egypte, ophthalmie désarmées, se rapportent à cette même affection caractérisée par un élément histologique dont la nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont l'expression symptomatique nous est connue.

Les granulations occupent en général les culs-de-sac conjonctivaux et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent sous la forme de petites saillies rougeâtres, grisâtres, du volume d'une tête d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois. Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles afFectentune marche essentiellement chronique, mais déterminent de temps en temps, par l'irritation qu'elles produisent, de petites poussées de conjonctivite aiguë.

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite dans l'épaisseur de la conjonctive un tissu de cicatrice rétractile; il en résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les cils viennent irriter la cornée.

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il

suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde des paupières; mais il n'en est pas de môme du traitement.

Rappelez-vous d'abord qu'elle est éminemment contagieuse. II faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins de propreté les plus méticuleux pour les autres et pour soi-mAme. Ce qui réussit ordinairement le mieux, c'est la cautérisation avec le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages tarses et touchez les granulations avec le crayon. Le résultat est parfois extrêmement prompt et les ulcérations de la cornée se cicatrisent rapidement. Pour relever la paupière, il suffit de faire regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, un crayon par exemple, sur le bord supérieur du cartilage tarse, pendant que de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on le porte en haut.

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquées sur le globe de l'œil, on soulage immédiatement les malades en agrandissant la fente palpébrale d'un coup de ciseaux porté sur la commissure externe, et la cornée peut se cicatriser, mais l'affection initiale n'est pas guérie.

Dans un cas oiî les trachomes avaient un volume exceptionnel et avaient résisté à toute espèce de cautérisations, j'endormis le malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avec des ciseaux et cautérisai la surface avec le thermo-cautère. Par surcroit de précaution, je suturai la muqueuse à la peau pour maintenir l'ouverture de la fente palpébrale, La guérison parut d'abord complète et le malade sortit de l'hôpital, mais après quelques mois l'état était redevenu le même.

De faits analogues on a conclu que le véritable traitement des trachomes devait consister dans leur modification et non pas dans leur destruction. Pour cela on a conseillé les divers liquides antiseptiques, l'iodoforme. On a eu recours au jéquirily et même on n'a pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blennorrhagique pour déterminer une puissante modification, ressource ultime que j'aurais quelque peine à employer.

D. Conjonctivite diphthéritique. — Cette affection consiste dans la production à la surface de la conjonctive de pseudomembranes analogues à celles qui tapissent les muqueuses du pharynx et du larynx dans la diphthérie. Comme les ophthnlmies purulente et granuleuse, elle est essentiellement contagieuse et

CONJONCTIVITE. 16"

apparaît surtout pendant les épidémies de croup. 11 ne s'agit pas d'un simple dépôt fibrineux à la surface de la conjonctive, comme Chassaignac en a décrit dans certaines formes de conjonctivite purulente; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur môme de la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cette crave affection. Les paupières ne sont pas aussi tuméfiées que dans rophthalmie purulente; elles sont raides et dures, difficiles à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et luisante d'une teinte jaunâtre, très épaisse, comme gélatmeuse et très peu vasculaire. Il s'écoule de l'œil un liquide séreux, d'un o-ris sale renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde pas à se troubler, puis elle se ramollit et s'ulcère si la maladie n'est pas promptement enrayée.

La conjonctivite diphthéritique détermine une vive chaleur dans les paupières, de la fièvre, et un affaissement considérable du malade.

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatricielle et paraît comme cutanisée.

Cette affection marche très rapidement et ne tarde pas à amener la perte de l'organe si l'on n'y porte remède.

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate d'argent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez sur l'œil des compresses glacées ; le froid paraît être le meilleur traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides rendraient également service.

Les scarifications à la surface de l'œil sont inutiles puisque la conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe quelques sangsues.

Calomel à l'intérieur — toutes les deux heures cinq centigrammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centigramme pour les enfants; — continuer le calomel jusqu'à salivation. Frictionner en même temps les cuisses et les bras avec l'onguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos.

Lorsque les fausses membranes se sont en partie détachées, que la conjonctive a recouvré sa vascularité, et que la purulence s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors avoirrecours aux scarifications : substituer les applications chaudes aux compresses glacées et aussi cautériser la conjonctive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie.

168 AI'FKCTIONS (JJIIRUHGKwUJiS l\K l/API-AHKII. DK LA VISION.

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères clmiques qui permolLont de distinguer entre elles les conjonctivites catarrluile, purulente et diphtliéritique.

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tuméfiées ; le chémosis n'est pas œdémateux; la cornée est normale et n'a pas de tendance à s'ulcérer; l'écoulement est liquide, incolore ou jaunâtre, muqueux ou muco-purulent.

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer; l'écoulement est franchement purulent.

Dans la conjonctivite diphthérilique, il existe une fausse membrane intimement unie à la conjontive. Cette dernière est lisse, dure et résistante, d'un gris jaunâtre et très peu vasculaire. Les paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux et d'une couleur gris sale.

KÉRATITE.

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envisager la cornée atteinte d'inflammation sont les suivants :

11 existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcérations, superficielles ou profondes : kératite ulcéremc ;

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous l'aspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculaire onpannus;

Dans l'épaisseur même dô la cornée, au sein de sa substance propre, existe une infiltration plastique grisâtre diffuse : kératite interstitielle, parenchymateuse ;

Enfin la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératite suppurative .

Voyons successivement les caractères cliniques à l'aide desquels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite et le traitement qu'il convient de leur appliquer.

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous pourrez le plus souvent établir le diagnostic à distance rien qu'à l'altitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre le globe de l'œil, la commissure externe est plissée, la tête est

KliHATITE.

lléchie et cachée autant que possible parle malade dans ses mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière.

Le symptôme, en effet, qui domine dans cette atîection et dont découlent presque tous les autres est la photophobie, qui acquiert une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les paupières pour examiner Tétat de la cornée, vous éprouverez une résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il faut recourir à l'emploi du chloroforme. Il résulte de cette contraction du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, que les larmes, sécrétées en plus grande abondance qu'à l'état normal, ne peuvent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un certain-degré de conjonctivite et môme d'excoriation de la peau.

Au début, il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique antérieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique l'intensité delà photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations, soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate la présence directement, ou mieux par l'éclairage oblique.

De l'ulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent avec ceux de la conjonctive. Elle peut gagner en profondeur, atteindre la couche des fibres propres de la cornée, et même traverser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcération sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est beaucoup moins intense et arrive même à disparaître entièrement. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le reconnaît à la présence de l'iris, qui vient s'appliquer immédiatement sur l'ouverture et l'obturer.

Certains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et présentent d'ailleurs les mêmes symptômes objectifs. Ils en diffèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le zona ordinaire.

Vous reconnaîtrez très facilement une kératite ulcéreuse, et vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée produites par les granulations de la conjonctive dont j'ai paidé précédemment.

170 AFl'UCTlOiN'S (;iIII(lIHf;i(:AIJ.:s DH I/AI-I-AURIL I)K i.a visio.x.

Le traitement de cette aiïection est simple ; sachez toutefois que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante h se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que, dans l'hypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la cornée.

Au début delaffection, alors qu'iln'existc encorequ'une phlyctène, principalement si elle siège à la limite du limbe scléro-cornéen, j'ai l'habitude de la toucher légèrement avec la pointe très effilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus tard, lorsque l'ulcération existe, surtout si elle occupe le centre ou les parties voisines du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'opposer à l'adhérence de l'iris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures : on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate d'atropine (5 centigr. pour 30 gr. d'eau distillée) ; la pommade à l'oxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 gr. de vaseline) a paru donner de bons résultats. Mettez le malade autant que possible dans l'obscurité et maintenez sur l'œil des compresses trempées dans l'eau chloralée, si le blépharospasme est très intense. Le traitement général est de rigueur.

Kératite vasculaire ou pannus (jmnnus, toile). — Dans cette variété, la cornée a perdu toute transparence; à sa place, on voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois divers degrés, et je crois devoir en établir deux.

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux de la conjonctive; dans un second degré toute l'épaisseur de la cornée est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et. par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido- choroïdien. Cette distinction est sans doute difficile à établir au lit du malade, mais le traitement la démontre d'une façon évidente.

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, primitive : c'est une modification de la cornée qui résulte de Faction d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de connaître pour établir un traitement rationnel.

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vasculaire, le diagnostic s'impose en quelque sorte, mais vous en devez rechercher la cause.

IN'ovient-elle d'une conjonctivite granuleuse? C'est la cause

KÉRATITE. '■^l

do beaucoup la plus fréquente. - Provient-elle d'une kératite ulcéreuse'? — d'une inflammation chronique de la conjonctive entretenue par un mauvais état des voies lacrymales ? -- Provient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (tnchiasis) dont l'extrémité libre vient irriter constammentla cornée? — Provient-elle d'an entropion dont l'efl^et est le môme ? - Est-ce un eclropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière), de telle sorte quela cornée se trouve mal protégée contre l'air extérieur'' Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire.

Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et disséminés dans les couches superlicielles de la cornée, et ce n'est pas encore, à proprement parler, une kératite vasculaire; mais peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se développent, se rapprochent des premiers et finissent par former une sorte de membrane vasculaire continue; le pannus est alors constitué.

Avant de s'attaquer au pannus lui-même, il est à peme besoin de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies lacrymales, traiter l'entropion, le trichiasis et l'ectropion par les moyens propres à ces diverses affections.

Contre le pannus lui-même, tous les collyres sont inefficaces ; l'indication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cornée: pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonctive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de nitrLte d'argent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pratiquer le traitement de Fnrnari, ce qu'il appela la tomure de la conjonctive : saisissant la conjonctive avec une pince à grifPes, on en enlève une large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement ; la cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue aussi parfois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis seulement parla conjonctive, mais par la sclérotique, d'où l'utilité de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors à peu près incurable. Plusieurs fois, dans des cas semblables, j'ai pratiqué une. large iridectomie, mais sans grand résultat, et cependant cette opération me paraît indiquée dans la circonstance, puisque les circulations cornéenne et irido-choroïdiennes sont confondues.

172 AFFliCTlONS CIIIMIJIIOICAI.KS IJl.; L'AIM'A KKIL l)K LA VISION.

Devant réchec de toute médication on a songé à modilier lu cornée en inoculant à sa surface du pus blcnnorrhagique. C'est évidemment une gi-ave détermination à prendre, mais lorsque les deux yeux sont alTeclés, si l'on songe que le malade est voué à une cécité complète et destiné à souiïrir constamment, on est autorisé à lui proposer cette ressource extrême qui, en fin de compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état.

Kératite interstitielle. — Dans cette variété de kératite, la cornée se présente sous l'aspect d'un verre dépoli. Les couches superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transparentes : aussi les troubles de la vision sont-ils plus intenses que ne semblerait le faire croire un examen direct de l'œil ; mais si l'on a recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu propre de la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que l'on a comparé à un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après Sœmisch, par le dépôt de corpuscules lymphoïdes entre les fibres cornéennes, qui ne sont elles-mêmes nullement altérées. Ce travail s'est opéré lentement d'une manière insidieuse; mais à une période plus avancée la cornée se vascularise et la couche épithéliale s'exfolie. Alors surviennent les douleurs et de la photophobie. C'est à cette variété interstitielle que Hutchinson donna, en 1858, le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme une conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre que l'échancrure du bord libre des incisives en V renversé, qui, pour lui, accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de Hutchinson compte des partisans et encore plus d'adversaires, et je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affirmer une pathogénie de cette nature quand on songe aux conséquences sociales qui en peuvent résulter.

En raison de cette étiologic, on a donné de Tiodure de potassium à l'intérieur ; administrez également des antiscrofulcux, un collyre à l'atropine. Si la vascularisation de la cornée tournait au pannus, ayez recours à la tonsure conjonctivale ou même h l'iridcctomie. Grâce à l'intégrité de ses fibres, la cornée est susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque le dépôt qui les séparait aura dispai-u.

Kératite suppurative. — Cette variété est caractérisée par l;i présence d'une collection purulente au milieu de la substance

SCLÉRITE. 1''^^

propre de la cornée; le pus occupe ordinairement la partie déclive et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs), une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle apparaît plus souvent spontanément sous l'influence d'un mauvais état général, et il peut se produire encore une infiltration purulente totale de la membrane, de telle sorte que l'œil est irrémédiablement perdu. C'est l'accident le plus redoutable à la suite de l'opération de la cataracte.

Il ne faut pas confondre ces infiltrations avec la nécrose de la cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai public un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur.

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ouvrir dans la chambre antérieure (hypopion, b%6, sous, tcjov, pus), La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un couteau lancéolaire ; s'il y a en même temps hypopion, cette incision, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante ; recourez de préférence au procédé de Sœmisch, qui divise la cornée dans son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe, comme pour le premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de suite, mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez alors la curette. Appliquez ensuite sur l'œil des compresses chaudes.

SCLÉRITE.

L'inflammation essentielle, primitive, de la sclérotique, est une affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurante à 7 millimètres de diamètre, et siégeant au niveau de l'insertion des muscles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un bouton jaunâtre, saillant, ressemblant à une pustule, mais de consistance dure.

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants, occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un stapliylome.

On a conseillé comme traitement les collyres à l'atropine, les compresses chaudes et l'occlusion de l'œil.

AFFECTIONS CIllIilJlifiKlALES \)K L'APl'AltEIL DE LA VISION.

lUlTlS.

L'inflammation de l'iris est une affection commune, assez grave pour compromettre sérieusement la vision, cl dont les caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la kératite. Il en résulte que l'iritis peut passer inaperçue dans sa première période, au grand détriment des malades, car des désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lorsque le diagnostic vient à être établi.

Pour comprendre l'iritis, il est nécessaire de se rappeler les connexions intimes que présente l'iris par sa grande circonférence avec l'extrémité antérieure de la choroïde, ou zone choroïdienne, composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère s'enflammer l'une sans l'autre : aussi les expressions iritis, iridochoroïdite antérieure, ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles à peu près synonymes.

Rappelez-vous encore qu'un des moyens de tixité de l'iris par sa grande circonférence est le ligament pectiné, qui n'est autre lui-même que la lame élastique postérieure de la cornée ou membrane de Descemet, qui se refléchit sur l'iris. p]n conséquence il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane et n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde de la cornée et principalement à sa circonférence. De même une kératite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms spéciaux ont été donnés à ces divers degrés : descemétite, aquocapsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins en clinique.

Enfm, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches : une antérieure, épithélialc, qui lui donne son aspect brillant; une moyenne, vasculo-musculaire, et une postérieure, pigmentaire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cristallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure.

Vous reconnaîtrez l'iritis aux signes suivants : extérieurement il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vaisseaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par un autre cercle gris blanchâtre constitué par la sclérotique. Reportez-vous nu mode d'enchâssement de la cornée avec la scléro-

IRITIS.

tique et au mode où s'insère la grande circonférence de l'iris. Ce point correspond au bord supérieur du biseau cornéen, et c'est à cet endroit que les vaisseaux traversent la sclérotique pour se rendre à la grande circonférence de l'iris (fig. 10) : c'est donc de ce point que part le cercle rouge inflammatoire de l'iritis, séparé de la circonférence de la cornée par toute la portion de sclérotique correspondant au biseau cornéen, c'est-à-dire un millimètre au moins, et, comme la sclérotique en ce point est à peine

Kig. 10. — Schéma représentant le point Fig. II. — Cercle gris périkératique de où les vaisseaux traversent la scléro- l'iritis. tique pour se rendre à la grande circonférence de l'iritis.

vascularisée, sa couleur tranche nettement sous forme d'un anneau gris périkératique (fig. 11), Cet anneau, que ne signalent même pas les auteurs les plus modernes, me paraît jouer un rôle très important dans le diagnostic de l'iritis et précisément au début de l'afFection, alors que les autres signes sont encore peu accusés, puisque l'afTcction commence par une hyperhémie de la membrane. Plus tard, si la marche de l'iritis est aiguë, ce qui est rare il est vrai, les vaisseaux de la conjonctive s'enllamment à leur tour et recouvrent le cercle gris sclérotical.

Yous distinguerez l'injection conjonctivale de l'injection scléroticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette dernière partent à 1 millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rectilignes, parallèles les uns aux autres, profonds et immobiles. Les

170 AFFECTIONS CIIIRURGICALKS UE L'APPAUlilL UE LA VJSION.

vaisseaux conjonctivaux présentent les caractères opposés : ils s'avancent jus([u'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés sans ordre, superliciels et mobiles sur la sclérotique.

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son centre, mais la chambre antérieure est trouble. L'iris, desquamé, a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur est également altérée, ce que l'on reconnaît en la comparant avec celle du côté opposé ; à sa surface peuvent se développer de petits granulomes quelquefois assez volumineux.

Les signes pathognomoniques de l'iritis sont tirés de l'état de la pupille : celle-ci est immobile et déformée. La déformation peut n'être pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quelques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus manifestes. Cette déformation est due aux adhérences que l'iris contracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibrineux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en avant et vient adhérer à la cornée (synéchie antérieure).

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë, la suppuration se développe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion).

A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologiques spéciaux : la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie. Le douleur est parfois violente et a pour caractère d'être circumorbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'irido-cyclite.

Enfin on peut observer à des degrés divers, mais généralement faibles, le larmoiement, la photophobie et le spasme des paupières.

Les symptômes de l'iritis se développent parfois rapidement ( t prennent tout de suite une grande intensité : c'est Viritis aù/uc, qui est presque toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguë est rare . Presque toujours l'iritis affecte une W2flrc/j^ cZ/ro/ji^z/^' . et presque toujours aussi elle est d'origine syphilitique et apparaît vers la fin delà période secondaire, du huitième au dixième mois après l'infection.

Il est inutile, sans doute, de créer une variété spéciale d'iritis syphilitique, car il n'y a en réalité de spécial que la cause. Toutefois l'iritis syphilitique affecte une marche qui lui est propre, elle osl lente, insidieuse; au début, la vision est peu altérée, et c'està peine s'il existe de la douleur. \ln un mot, bien qu'elle ne présente pas de signe pathognomonique, les conditions dans lesquelles elle se

développe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du premier coup par un praticien un peu exercé.

Employez contre l'iritis un traitement énergique. Instillez sans tarder de l'atropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de faire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la chambre antérieure est fortement distendue, et si les douleurs très violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracentèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite sur l'œil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un bandeau flottant et tenez le malade dans l'obscurité.

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circumorbitaires avec l'onguent napoli tain et donnez à l'intérieur l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour.

Vous sauverez l'œil, si vous intervenez à temps et énergiquement; sinon, les synéchies et les exsudats pupillaires s'organiseront, et la vision sera à jamais altérée ou même perdue.

CHOROÏDITE.

L'inflammation de la choroïde envahit la zone choroïdienne ou bien le reste de la membrane. Nous avons déjà dit dans le chapitre précédent que l'iris et la zone choroïdienne sont si intimement unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s'applique suffisamment à l'irido-choroïdite antérieure, ou irido-cyclile pour nous dispenser d'y revenir. '

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que J ai décrite plus haut sous le nom de glaucome aigu. Quant au glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leurhistoii-e chmque sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil

J en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite.

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent quatre groupes dont je présenterai successivement l'étude clinique.

A Affections consistant en une lésion apparente visible sans le secours de l'opnthalmoscope, occupant le

TiMiAUX. — Chirurgie nUni(fiu'. f I

un AFFECTIONS ClllHUHGlCALES I)K L'APPAHEIL DE LA VISION.

segment antérieur du globe . — Los alVections qui constituent ce groupe n'ayant aucun lien qui les rattaciic entre elles, je les décrirai en suivant un ordre anatomiquc, c'est-à-dire en procédant d'avant en arrière, des couches superficielles vers les couches profondes.

Je commencerai toutefois par dire quelques mots de la saillie anormale du globe de l'œil, caractère qui frappe tout d'abord l'observateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes: la propulsion du globe de l'œil en avant, ou exophlhalmie , et la distension des membranes par la présence d'un liquide épanché à leur intérieur, ou hydrophthalmie.

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, l'enchantis, le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile ; les staphylomes ; les opacités de la cornée; les synéchies ou fausses membranes; la persistance de la membrane capsulo-pupillaire et la cataracte.

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des sarcomes, etc., mais je.ne m'occupe ici que des affections qui sont tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent en définitive la grande exception et présentent, d'ailleurs, les mêmes caractères cliniques que dans les autres régions.

a. Exophthalmie. — L'exophthalmie signifie : projection en avant du globe de l'œil dans sa totalité et sans altération de sa structure.

Certaines personnes naissent avec une véritable exophthalmie; elles ont les yeux à ileur de tête. Il est possible que dans ce cas il y ait une prédominance d'action des muscles protracteurs du globe (les deux obliques) sur les muscles rétracteurs (les quatre droits), Ce qui tendrait à le faire supposer, c'est qu'à la suite de certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop loin les deux droits latéraux, il survient une exophthalmie très choquante, sous l'influence de l'action des obliques queue contrebalance plus celle des droits.

Le plus ordinairement, l'exophthalmie n'est que le signe d'une autre maladie et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur de nature quelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre elle présente une valeur diagnostique considérable.

L'œil peut être projeté directement en avant ou bien sur les

côtés. .

Une variété bien curieuse d'exophthalmie est celle (jui est liée à l'existence de l'affection désignée sous le nom do (joitre e.roph-

thalmique et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas douteux, selon moi, que la propulsion du globe de l'œil résulte d'une stase sanguine dans les vaisseaux de l'orbite, due elle-même à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde, l'exophthalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement et ne tarda pas à disparaître après l'opération.

b. Hydrophthabnie. ~ L"hydrophthalmie est caractérisée par la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide séreux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une manière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pourrait être confondue qu'avec l'exophthalmie, mais il suffit d'y penser pour constater que c'est une distension et non une propulsion du globe.

L'hydrophthalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a encore décrit sous le nom de huphthalmie [^ohq, bœuf; ôa»6«X|..oç, œil) est à l'œil ce que l'hydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire une affection indolente et à marche lente. Elle est due aune inflammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de 1 humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers au début, mais à la longue la vision s'afPaiblit et peut même disparaître.

Le traitement de l'hydrophthalmie est à peu près nul. On pourrait pratiquer de temps en temps la paracentèse de la cornée et et même l'iridectomie.

c. Ptérygion (^Tsp^y-ov, petite aile). -Le ptérygion se présente sous 1 aspect d une membrane de forme triangulaire dont le sommet répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux. Ordmairement le ptérygion est unique et occupe, alors la partie interne de 1 œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie externe; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher 1 un vers 1 autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus souvent un seu œil est affecté ; cependant les deux peuvent être pris a la fois : j ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptérygions, deux à chaque œil. ^

ISU AI-'KEi;T10iNS CllllUIlUilCALKS UK I.-.M'PAHEIL IJI-: LA VISION.

La membrane fait relief à la surface du globe et paraît surajoutée àla conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont saillants, peuvent être facilement dégagés et soulevés à l'aide d'un stylet ou d'une pince. Parfois le ptérygion est blanchâtre, d'autres fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet touche en général au rebord cornéen, mais il peut empiéter sur la cornée et troubler la vision.

A l'aide des signes précédents, on ne pourra confondre le ptérygion avec une conjonctive simple.

Lorsque le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il détermine quelque gêne, et le mieux est de ne pas y toucher : mais, lorsqu'il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter sur Ui cornée, il occasionne alors une gène sérieuse, devient douloureux à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision et produit une difformité très choquante : il convient d'opérer. Seulement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très difficile et que presque toujours il récidive. C'est pourquoi vous aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je conseille, et qui m'a réussi dans le cas auquel je fais allusion plus haut, est la dissection très complète du ptérygion et des tissus sous-jacents jusqu'à la sclérotique, puis son excision.

d. La pinguecula {pingim, gras) est caractérisée par une petite tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant en général entre la cornée et la caroncule lacrymale, et dont le volume varie d'une tête d'épingle à celui d'un grain de chènevis. N'y touchez que si le malade en réclame l'ablation.

e. Venchantis (Èv, dans ; -/.avGo;, angle de l'œil) est une expression réservée aux affections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut s'enflammer et être le point de départ de tumeurs variables ; on y a observé des calculs ; les poils qui s'y implantent peuvent être déviés et irriter la conjonctive.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic et le traitement de ces diverses affections : combattez l'inllaramation par les astringents, enlevez les poils déviés ainsi que les petites tumeurs de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une gêne quelconques.

i.Dermoïde. — Le dermoïde est une petite tumeurdontla paroi est constituée, comme l'indique son nom, par les éléments nor-

AFFECTIONS NON INKLAMMATOI 1{KS DK LA RÉGION OlUilTAlKE. \H\

maux delà peau, et qui siège ordinairement sur le limbe sclérocornéal, à la partie externe et inférieure de la cornée. Son volume est celui d une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent recouverte de poils. Le dermoïde est conge'nital et sa production se rattache au développement de l'œil. Je serais disposé à croire que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme de l'embryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive, pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire.

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gene le malade, mais avec précaution et partiellement, sans quoi l'on ouvrirait le globe de l'œil.

g. Le gérontoxon ou arc sénile {yépm, vieux ; o^ov, arc) consiste dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une manière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence graisseuse de la cornée et n'occasionne, d'ailleurs, ni gêne, ni trouble de la vision.

h. Staphylomcs {o-xoMkr^, grappe). — On appelle staphylome la distension partielle du globe de l'œil.

Cette distensionpeutportersurl'hémisphèrepostérieurduglobe, ou bien sur l'hémisphère antérieur, c'est-à-dire en arrière ou en avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des maladies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dans ce chapitre. Voyons sous quel aspect se présente le staphylome antérieur.

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant soit sur la sclérotique, soit, plus souvent, sur la cornée : d'où la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical.

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La déformation consiste en une saillie généralement conique dont la base occupe le centre delà cornée. Tantôt la cornée a conservé toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou transparent ; tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphylome opaque.

Pourquoi la cornée, dont la texture paraît normale, se laisset-elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur aqueuse? il est difficile de le dire. Quoi qu'il en soit, le staphylome pellucide se présente sous l'aspect d'une saillie conique dont le

AMi-ECTlONS CIlUlUHfiinALES DR L'APPÂHEIL DE LA VISION.

sommet est dirigé en avant ; sur ce sommet la cornée est amincie et présente parfois un léger nuage.

Le slaphylome opaque est presque toujours la conséquence d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières une saillie rougeàtre, brunâtre (l'iris en faisant partie), de forme variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique et môme rétrécie au niveau de la cornée.

Dans le staphylome pellucide, la vision est conservée mais notablement altérée; le sujet est atteint de myopie et parfois d'astigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour toujours dans le staphylome opaque.

Il faut engager le malade à se débarrasser d'un staphylome opaque de la cornée, tant au point de vue plastique que dans la crainte d'un retentissement sur l'œil sain.

Yoici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil avec l'acide borique ; touchez avec la cocaïne cinq ou six fois un quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé l'œil avec la solution boriquée, mettez une couche d'ouate phéniquée et une bande de flanelle.

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un traumatisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence d'un corps étranger dans l'œil, l'énucléation du globe serait préférable aune ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également recours à l'énucléation si, indépendamment de la gêne occasionnée par le staphylome lui-même, le malade éprouvait des douleurs intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à l'abri de l'ophthalmie sympathique.

Faut-il traiter le staphylome pellucide ? Si le maladejouit d'un certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car les diverses opérations proposées : destruction du cône, transformation de la pupille en fente sténopéique (Bowman), iridotomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuvent aggraver l'état du malade; cependant M. Galezowski a obtenu de bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petil lambeau transversal de la cornée.

Le staphylonip dn la sclérotique se présente sous l'aspect d'une

saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre violace'e, recouvert de vaisseaux llexueux et variqueux. 11 est conse'cutif aux inflammations des diverses membranes de l'œil qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique.

Le diagnostic de cette alTection est facile ; tout au plus pourraiton la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, suffirait à l'établir.

Comme l'hydrophthalmie, le staphylome de la sclérotique entraîne progressivement la perte de la vision.

La paracentèse, l'iridectomie sont les seules ressources rationnelles que l'on puisse opposer à son développement. Si la vision était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une gêne trop grandes, on proposerait au malade l'énucléation du globe.

i. Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée sont touj ours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Suivant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois degrés : un simple nuage, néphélion; une tache plus prononcée, mais sombre et à contours mal définis, albugo; une tache occupant toute l'épaisseur de la cornée, blanche brillante, à contours nettement accusés, leucome.

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître; quant à l'albugo et surtout au néphélion, il est souvent nécessaire, pour s'en rendre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à l'ophthalmoscope. Il est à peine besoin de faire remarquer que les troubles de la vision seront en rapport avec le degré de l'opacité, et aussi, et surtout môme avec son siège : un néphélion central gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident.

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on pourra recourir avantageusement à l'iasufflation d'un mélange de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivi'e ou au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses pommades de précipité rouge, de précipité jaune : au collyre au sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne, il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi! et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand nombre, depuis le grattage jusqu'à la transplantation "d'une cornée

.Vl-'KKCTIONS CllimiUCICM.KS l)K l/AIM'AHKII. I)K LA VISION.

prise sur un aninuil. Se préoccupant du côté purement cosmétique, MM. Abadio et de Wecker ont eu l'idée ingénieuse de masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant lu cornée avec de l'encre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courii' à l'œil quelques chances d'inflammation, et le résultat n'est peutêtre pas en rapport avec les risques à courir.

Vous pourrez cependant agir d'une façon active et efficace dans certains cas; c'est lorsque la cornée étant restée transparente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce point une pupille artificielle en pratiquant l'iridectomie.

j. Syiiéchics et fausses membranes (auvsys'.a, continuité). — On désigne sous ce nom les adhérences que contracte l'iris soit en avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont consécutives aux diverses lésions traumatiques ou inflammatoires étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent être partielles, c'est-à-dire qu'une partie seulement de la petite circonférence de l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont organisées en même temps dans le champ pupillaire.

On reconnaît les synéchies à l'examen direct, mais de préférence à l'éclairage latéral et à Tophthalmoscope.

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au début, on aura recours aux mydriatiques, à l'atropine en particulier. Plus tard, si la synéchie est partielle et surtout antérieure, on essayera de là diviser avec le synéchotome. Il sera également indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant plus que le malade n'a rien à perdre.

k. Persistance de la membrane capsulo-pupillaire ou acorie. — Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-utérine le cristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulopupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend libre la partie centrale de l'anneau irien : c'est ainsi que se forme la pupille. Parfois cependant le sac cristallinien persiste et il en résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable que Cheselden pratiqua une pupille artificielle, conduite qu'il faudrait imiter.

CATARACTE

1. CatamcU'. — Lorsque la cornée est normale., la pupille intacte, et que derrière l'iris existe un corps opaque qui masque la transparence des milieux de l'œil, la lésion porte sur le cristallin, et le malade est atteint de cataracte.

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes :

Le malade est-il réellement atteint de cataracte?

Quelle est l'espèce de cataracte?

La cataracte est-elle simple ou compliquée?

Quel est l'état fonctionnel de la rétine?

Quel traitement convient-il d'employer?

Le malade est-il atteint de cataracte? — Dans la grande majorité des cas, le diagnostic s'impose en quelque sorte ; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière l'iris, une tache gris jaunâtre ou hlanche, qui augmente ou diminue suivant que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine.

Lorsque le cristallin est de couleur sombre ou bien que les milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophthalmoscope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne traverse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la périphérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier.

Quelle est l'espèce de cataracte ? — L'âge du malade et le plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si la cataracte est congénitale, si elle a succédé à un accident, c'eslà-dire si elle est traumatique, ou bien si c'est la cataracte spontanée habituelle du vieillard.

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étiologiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter une couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte traumatique est dun blanc brillant, éclatant, et prenons comme type de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards, celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas,

186 AFFECTIONS ClllHUHGlCALIîS DM 1/AI>PAHIÎII. UE LA VISION.

Rappelons que l'appareil crislallinien se compose de la capsule d'enveloppe, la cristalloïde, décomposée elle-môme en antérieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée dans la capsule... De là l'ancienne division des cataractes en capsulaires, lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a guère de raison d'être, car l'opacité de la capsule est si rare qu'elle peut ôtre négligée en clinique.

La lentille cristallinienne, ou le cristallin proprement dit, se compose de deux couches distinctes : l'une superficielle ou périphérique, qui est molle, et l'autre profonde ou centrale, qui est ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale, et la seconde sous celui de noyau. Or le noyau et les couches corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et c'est en général par le noyau que commence la cataracte. L'opacité gagne de proche en proche et, lorsque les couches corticales sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou mûre.

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conservent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyau est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne à cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune, le nom de demi-molle^ expression qui pourrait tromper, si on l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est tellement gros qu'il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte est dure\ si, au contraire, le noyau s'est ramolli ou liquéfié, la cataracte est molle^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le vieillard, à moins de complications.

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels dans lesquels le noyau flotte librement au sein des couches périphériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant.

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur. Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches corticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que prend chacune de ces parties à la constitution de la cataracte : on aperçoit, en efl'et, plus ou moins le noyau, suivant qu'il est recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance

CATARACTE

corticale. Il en résulte que la cataracte demi-molle présente une coloration blanc nacré avec un reflet jaunâtre, appréciable surtout à l'éclairage oblique. Ce reflet jaune est plus apparent si les couches corticales sont moins épaisses ; il n'existe pas du tout, si la cataracte est molle, et, si la cataracte est dure, le noyau la constituant à lui seul, elle est de couleur jaune ambré. Très exceptionnellement on a signalé des cataractes vertes, des cataractes noires, dues à des dépôts de matière colorante dans le noyau.

Le volume de la cataracte varie légèrement suivant sa consistance : la cataracte demi-molle est un peu plus volumineuse que la cataracte dure. On le reconnaît, dit-on, à ce que dans la cataracte dure, l'iris, n'étant plus en contact avec le cristallin qui s'est rétracté, porte ombre sur celui-ci quand on en examine obliquement la face antérieure. Je pense qu'il faut tenir peu de compte de ce signe, car il n'est pas probable que la rétraction soit suffisante pour que l'iris s'écarte du cristallin. Lorsque vous apercevrez une ligne noire entre l'iris et la partie opaque, concluez-en beaucoup plutôt qu'il existe encore à la surface du cristallin des couches corticales transparentes, et que, par conséquent, la cataracte est incomplète. 11 est d'ailleurs en général très facile de vérifier ce fait, en examinant surtout la périphérie de la lentille, qui est la dernière à se prendre.

Vous avez donc acquis les notions suivantes : le malade est affecté d'une cataracte ; elle est demi-molle, molle ou dure, complète ou incomplète.

La cataracte est-elle simple ou compliquée ? — Lorsque la pupille est normale, c'est-à-dire régulière et mobile ; lorsque le malade n'éprouve pas de douleurs dans l'œil ; lorsque les paupières et les voies lacrymales sont saines ; lorsqu'il n'existe pas d'états constitutionnels, tels qu'albuminurie ou diabète, la cataracte est dite simple. Le développement rapide de la cataracte ferait songer tout d'abord à l'existence de ces deux dernières affections, et l'aspect du cristallin serait celui des cataractes molles.

Quel est l'état fonctionnel de la rétine? — Un malade atteint de cataracte, môme complète, doit distinguer le jour de la nuit. Placez-le dans une chambre obscure, promenez devant ses

IHS AFKRCTIONS CHlllUHGICALfCS DK L'APPAHFJI. UK LA VISION.

yeux la Hammo d'une bougie ou d'une lampe, il doit l'apercevoir sans hésitation, et la suivre dans tous ses mouvements à une distance de un môtre au moins. Cela vous suffit pour affirmer qu'il n'existe ni atrophie de la papille, ni glaucome, et que votre malade recouvrera la vision s'il ne survient aucune complication opéi-atoire, fait capital à constater avant d'entreprendre l'extraction. Vous pourrez corroborer cette exploration à la bougie par la recherche des phosphènes, c'est-à-dire en constatant que la rétine perçoit une impression lumineuse à la pression, dans le point opposé à cette pression ; mais cette constatation présente une bien moindre importance, car les malades ne se rendent pas un compte exact de ce que vous leur demandez.

Donc, si la pupille n'est pas mobile, si le champ pupillaire n'est pas très net, si l'iris est tremblotant (signe de ramollissement du corps vitré) ; si le globe de l'œil est dur et douloureux (signe de glaucome); si le malade ne voit pas franchement la flamme d'une bougie à un mètre au moins, n'opérez pas, vous n'obtiendriez aucun résultat.

Quant aux autres complications : mauvais état des voies lacrymales, de la paupière et de la conjonctive ; albuminurie; diabète, elles ne sont pas des contre-indications à l'opération, à condition de les traiter préalablement.

Quel traitement convient-il d'employer ? — Avant de choisir le procédé opératoire, vous avez à résoudre plusieurs questions importantes.

Faut-il attendre, pour opérer, que la cataracte soit mûre, c'està-dire que les couches corticales soient complètement opaques ? Oui, car dans le cas contraire les parties encore transparentes restent emprisonnées dans la capsule cristallinienne, qui se ferme sur elles, à la manière d'une bourse, et c'est ainsi que se forment dans la très grande majorité des cas les cataractes dites secondaires, dont la guérison présente des difficultés plus grandes que celle des cataractes primitives.

Lorsqu'un seul œil est atteint, faut-il opérer? Non, en principe ; cependant certains malades dont la profession exige l'exercice de la vision binoculaire réclament l'opération, et l'on est autorisé à la pratiquer.

Faut-il opérer les deux yeux dans la môme séance ?Xon. Opérez d'abord un œil, et commencez par celui qui a été atteint le

CATARACTE. jgcj

premier. Choisissez de préférence une saison de moyenne température, l'automne en particulier.

Lorsque l'opération est décidée, préparez votre malade. Faites en sorte qu'il ne tousse pas ; disposez une chambre noire oii il séjournera après l'opération. Donnez la veille un purgatif salin. Au moment de l'opération, lavez soigneusement tout le champ opératoire : paupières, culs-de-sac conjonctivaux, avec une solution d'acide borique à 40 pour 1000, ou bien avec du sublimé au 2/1000; insensibilisez l'œil avec la cocaïne, à moins que le malade n'exige du chloroforme ; recouvrez l'autre œil d'un bandeau.

L'opération faite, lavez de nouveau l'œil avec l'acide borique; (M. Panas conseille même les lavages intra-oculaires) ; exercez à sa surface une douce compression avec un tampon d'ouate hydrophile et une bande de flanelle. Le pansement sera renouvelé les jours suivants.

Quant aux cataractes congénitales, la règle est de les opérej' le plus tôt possible, à condition qu'elles soient complètes ; sinon, il faut attendre. En raison de leur consistance molle et môme liquide, c'est à la discision de la capsule que vous devrez avoir recours en général, comme méthode opératoire.

La cataracte traumatique s'accompagne fréquemment d'adhérences capsulaires, ce qui rend l'opération plus difficile et en compromet le résultat, et, comme d'ailleurs un seul œil est atteint, je repousse l'opération dans ce cas. Ce ne serait que s'il survenait des accidents glaucomateux, ou pour des considérations toutes spéciales d'esthétique, qu'on serait aurorisé à tenter l'extraction.

OpcnUioa de la calaracle. — Il existe deux grandes méthodes d'opération de la cataracte par extraction (de nos jours, il n'est même plus question d'abaissement) : la méthode française ou de Daviel, incision à lambeau, et la méthode allemande ou de de Graefe, incision linéaire. Presque tous les temps opératoires diffèrent dans ces deux méthodes, mais ce qui les distingue surtout, c'est le mode d'incision de la cornée. L'incision do Daviel suit l'un des petits cercles de la sphère que représente le globe de l'œil, tandis que l'incision de de Graefe passe par l'un des grands cercles : la première est donc toujours oblique par rapport à la surlace du globe de Fœil, et la seconde perpendi^ culaire à cette surface (Voy. fig. 4 2).

l'JO Al'FECTlONS ClIIRUllGICALKS DR L'APPAREIL DE LA VISION.

L'incision de Daviel l'ormo lambeau, une sorte de soupape qui s'écarte et se rapproche très facilement du globe, de telle façon que le cristallin peut sortir avec la plus grande facilité; c'est là son avantage. L'incision linéaire, au contraire, est une simple fente, une espèce de boutonnière dont les bords n'ont aucune tendance à s'écarter, et qui, par conséquent, laisse moins facilement sortir le cristallin ; c'est là son inconvénient. Par contre, et comme conséquence, l'incision linéaire guérit beaucoup plus rapidement par réunion immédiate que Tincision à lambeau, el c'est ce qui constitue sa supériorité incontestable. De plus, l'incision à lambeau expose davantage à la sortie en masse du corps

vitré; le lambeau vit plus difficilement ; aussi l'incision linéaire est-elle universellement, et avec raison, selon moi, adoptée de nos jours.

Au début de son importante découverte, de Graefe recula l'incision aux limites extrêmes de la cornée, empiétant même sur le limbe sclérotical, et s'attacha à ne sectionner que le quart supérieur de la circonférence de cette membrane en donnant au couteau, au moment de son entrée et de sa sortie dans la sclérotique, une direction telle qu'aucun terrain n'était perdu aux extrémités de la plaie. Daviel avait fait trop grand, de Graefe faisait évidemment trop petit. Le cristallin sortait péniblement, par le fait de l'incision et aussi du fait de l'iris, qui, se trouvant chassé vers la plaie, coiffait le cristallin et faisait obstacle à sa sortie. C'est pourquoi de Graefe pratiqua la section de l'iris. L'iridectomie fut une opération de nécessité.

En somme, la méthode française, si facile, si brillante, avait été remplacée par une méthode difficile, compliquée et d'une exécution pénible, mais cette dernière offrait plus de sécurité : aussi fut-elle exclusivement adoptée.

Cependant l'auteur lui-même et ses élèves, frappés de ses nombreux inconvénients, lui firent subir d'importantes modifications, ainsi que M. Nolla en France. L'incision fut rapprochée du centre de la cornée, fut agrandie et môme portée tout au centre

CATARACTE

par Kuchler. L'iris ne gênait plus dès lors pour la sortie du cristallin, et on le respecta. On a beaucoup discuté et on discute encore la valeur de l'iridectomie dans l'ope'ration de la cataracte ; voici ce que je crois être la vérité.

C'est après coup que l'on a imaginé que l'iridectomie jouait un rôle antiplilogistique dans l'opération de la cataracte, opinion qui ne me paraît pas soutenable. De Graefe coupa l'iris pour faire place au cristallin, de telle sorte que, si la méthode employée permet la sortie facile de la lentille, l'iridectomie devient une opération inutile, et, partant, nuisible. Je conçois encore que l'on pratique la section de Firis pour s'opposer à l'enclavement de cette membrane dans les lèvres de la plaie, mais c'est toujours dans un but mécanique. En un mot, l'iridectomie peut devenir une nécessité au cours d'une opération de cataracte, mais on doit la considérer comme une complication et s'en dispenser s'il est possible.

Dans une section purement linéaire de la cornée, les angles de l'incision sont très aigus et ressemblent à ceux d'une boutonnière neuve : aussi les bords s'écartent-ils difficilement, même quand l'incision serait suffisamment large ; le cristallin, pour sortir, entr'ouvre les lèvres de cette boutonnière, sort à frottement et s'essuie en quelque sorte sur les rebords : il en résulte que les couches corticales molles les plus superficielles peuvent ainsi rester dans la chambre antérieure, d'où la nécessité de les aller chercher avec une curette : c'est pourquoi il est préférable, après avoir fait la ponction et la contre-ponction avec le couteau de de Graefe, de cheminer parallèlement à la surface de l'œil, dans la hauteur d'environ 2 millimètres, avant de retourner le tranchant vers la cornée (fig. 13) pour en faire la section. On débride ainsi les angles delà boutonnière pour lui permettre de s'ouvrir plus facilement, et 1 on obtient une sorte de petit lambeau quadrilatère. Mais on aurait tort de dire que c'est là un retour complet à la méthode de DavieL car, je le répète, la section de la cornée reste toujours Iméaire, ce qui est, à mon avis, la caractéristique de la méthode de de Graefe.

Fig. 13.

l'Ji AFFECTIONS ClIlHUHOlCALIiS UE L'AHl'AKIilL iJli LA VISION.

Le procédé que je conseille est, en définitive, le suivant (fig. 13): Le malade étant couché, placez-vous devant lui pour opérer l'œil gauche et derrière j)our opérer l'œil droit, à moins que vous ne soyez assez certain de votre main gauche. Appliquez un blépharostat, fixez l'œil avec une pinceàgritïes, ou bien avec la pique de Pamard, et exécutez successivemeat les divers temps suivants : . r Faire la ponction à l'union de la cornée et de la sclérotique, à 2 millimètres environ au-dessus du diamètre transversal de la cornée, et la contre-ponction dans le point diamétralement opposé, avec le couteau de de Graefe ;

2° Cheminer parallèlement à la face antérieure à l'iris dans la hauteur de 2 millimètres, le tranchant du couteau dirigé en haut ;

3° Tourner l'instrument de façon que la lame regarde la cornée, et couper celle-ci perpendiculairement à sa surface par de légers mouvements de scie ;

4° Diviser la capsule avec le kystitome et retirer le blépharostat;

5° Soulever la paupière supérieure avec les doigts, ordonner au malade de regarder en bas, et exercer une légère pression sur le segment inférieur du globe pour favoriser la sortie du cristallin ;

6° Nettoyer la chambre antérieure, s'il y reste du sang ou des débris de cristallin, et faire le pansement ainsi qu'il est dit plus haut.

La dUchioii de la capsule applicable à la cure des cataractes congénitales laiteuses se fait à l'aide d'une aiguille fine que l'on introduit à travers ^a cornée en dehors de son centre.

B. Affections consistant en une lésion profonde, visible seulement à l'oplithalmoscope (maladies du fond de l'œil). — L'aspect extérieur de l'œil est sensiblement normal, les milieux sont transparents, et néanmoins la vision est profondément altérée ou abolie : nous avons affaire à l'une des affections désignées, il n'y a pas longtemps encore, avant la découverte de l'ophthalmoscope, sous le nom générique à'amanrose {k\}.xjç,(àz<.z, obscurcissement).

Le diagnostic des maladies du fond de l'œ^l a fait depuis celle époque des progrès immenses, ou plutôt tout a été créé sous ce rapport; mais il faut bien reconnaître que la thérapeutique n'en