ig. 15. — Tumeur primitive du nerf optique

2()S AFI-'KCTIONS CII 1 llll lUi ICALKS l)K l/AI'l'AUKIL llK LA VISION.

En présence de ces symptômes, je crus pouvoir affirmer qu'il s'agissait d'une tumeur primitive du nerf optique, et d'une tumeur peu volumineuse, en raison de la conservation des mouvements du globe.

Il me paraît, en effet, impossible d'expliquer autrement que pai' la présence d'une tumeur dans le nerf optique : une exophlhalmie simple, avec cécité absolue et précoce, occasionnée par une tumeur de petit volume, alors surtout que ces deux phénomènes sont apparus simultanément.

Je pratiquai l'ablation du globe et de la tumeur le 6 décembre ■1886, et je n'en saurais donner une meilleure idée qu'en reproduisant le dessin qui fut immédiatement fait par un élève du service, M. 0. Benoît.

On voit qu'à son entrée dans le globe, le nerf optique est un peu plus volumineux qu'à l'état normal, et qu'il s'élargit ensuite pour atteindre environ le volume d'une grosse noisette.

L'examen histologique fait par M. Cornil démontra qu'il s'agissait d'un sarcome du nerf optique, avec dégénérescence granulograisseuse des tubes nerveux.

Tous les accidents disparurent après l'opération. Le malade put reprendre ses fonctions et je suis heureux d'ajouter qu'il jouit actuellement (juillet 1893) d'une très bonne santé.

Tumeurs vasculaires de r orbite. — Les tumeurs vasculaires se révèlent rapidement par des signes non équivoques : battements, bruit de souffle continu ou intermittent, avec ou sans thrill. Mais si le diagnostic d'une tumeur vasculaire de l'orbite est aisé, il n'en est pas de même du diagnostic de la variété.

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les questions suivantes : les tumeurs vasculaires de l'orbite sont-elles plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement ? — sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme cirsoïde), — ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance

d'ophUialmolof/ie, i)ard(! Wocker el Lniulolt, t. IV, 1889), qui îillribueiit les douleurs de l'œil iiKiladc non pas à rimpression lumineuse transmise, mais aux mouvenienls synergiques qu'e.^écute cet œil en même temps que l'œil sain. Je ferai toutefois remarquer que l'action de la lumière seule sur l'œil droit, sans le moindre niouvomcnt de cet œil, dctcrminfiit de violcntos douleurs à gauche, et je persisterai dans mon opinion tant que Von ne m'nura pas drmontrc que ce ph('-nomène n'est pas spécial aux tumeurs du nerf (tptique.

TUMEURS DE L'OKBITE. 209

de Vun ou de l'autre système vasculaire, — ou encore une dilatation de la veine ophthalmique due à une communication du sinus caverneux avec la carotide interne? — La dilatation veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression exercée sur la veine ophthalmique au sommet de l'orbite ou dans le sinus caverneux ?

Ces diverses hypothèses sont admissibles ; je ne puis cependant m'empêcher de faire des réserves à propos de la dernière, à savoir : la simple dilatation veineuse due à la compression de la veine ophthalmique au sommet de l'orbite, sans aucune communication avec le système artériel. Que cette compression produise une tumeur avec battements et bruits de souffle, cela est difficile à accepter, malgré le voisinage de l'artère carotide interne.

Sans doute les faits de Nunneley, reproduits par M. Dumée dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman, de Hulke, l'observation de M. Aubry, donnent à cette théorie une base importante. Cependant il est si anormal de voir une simple dilatation veineuse produire des battements et du bruit de souffle,et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une communication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire de l'orbite.

^ M. Delens aurait tendance à faire jouer un rôle prépondérant à l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisemblable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront, à l'avenir, noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque toujours négligé jusqu'ici.

Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de l'hypothèse de M. Delens. En effet, souvent leur début a été brusque, et elles ont succédé à un traumatisme : ainsi, dans une observation de Velpeau, il s'agit d'un homme qui avait reçu un violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable observation de M. Desormeaux, il s'agit également d'un homme qui, dans une chute, eut la tète fortement serrée entre une caisse et une grue.

Quoi qu'il en soit, les diverses tumeurs vasculaires de l'orbite

Tu.hwx. — Chimi'ffie cli7iigiie, 1 14

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donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et la distinction des variétés n'a qu'une importance clinique secondaire, car un môme traitement leur est applicable.

C'est à la ligature de la carotide primitive qu'on devra le plus souvent recourir, si toutefois l'afl'ection provoque des accidents graves. En 1870, M. Delens avait réuni 33 cas de ligature de la carotide primitive pratiquée pour des tumeurs vasculaires de l'orbite. Sur ces 33 cas, il y eut 22 succès, 5 succès partiels. 1 insuccès et 5 morts, statistique assurément encourageante. Depuis cette époque, M. Chauvel a fourni une statistique également favorable et dans des proportions sensiblement égales : o6 cas, 37 guérisons, i 1 insuccès, 8 morts. La ligature de la carotide primitive, qui donne en général une moyenne de 41 à 43 p. 100 de mortalité, est donc moins grave ici, puisqu'elle ne paraît donner que 14 à 16 p. 100, ce qu'il n'est pas bien facile d'expliquer.

Toutefois, avant de se décider à cette grave intervention, on pourrait essayer la compression digitale sur la carotide primitive. ■M. Vanzetti (de Padoue) en a obtenu de bons résultats ; on y joindrait les applications locales de glace. Ces deux moyens combinés m'ont donné, si ce n'est la guérison, au moins une amélioi-ation très grande dans un cas d'anévrysme cirsoïde extrêmement étendu, non de l'orbite, il est vrai, mais le mode d'action est le même, quelle que soit la région.

On a employé les injections de perchlorure de fer et M. Desormeaux a dû à cette méthode un succès : mais je n'ose trop conseiller ce moyen, par crainte de la thrombose des sinus. Si on y avait recours, il serait bon de comprimer au cou la veine jugulaire interne, pendant quelques minutes, pour diminuer le cours du sang. Je répète que, si le malade n'éprouve que de la gêne, mon avis est qu'il faut s'abstenir de tout traitement actif, d'autant plus que les tumeurs pulsatiles de l'orbite n'abolissent généralement pas la vision. On lui conseillera d'éviter les causes qui activent la circulation et on prescrira la digitale.

D. Affections consistant en un simple trouble de la vision avec intégrité des membranes et des milieux (maladies de la réfraction et de l'accommodation). —

Les affections de l'uni qui répondent h ce titre sont produilos piir des anomalies de la réfraction nu do raccommodatiou. J'y joindrai le strabisme.