TRAITÉ UE CHIRURGIE CLINIQUE

sa température, son épaisseur, la mobilité ou l'adhérence de sa face profonde. Insistons sur ce dernier caractère.

L'adhérence de la peau se produit dans deux circonstances très différentes : tantôt une fusion s'établit peu à peu entre la peau et les couches qu'elle recouvre, par suite d'un travail inflammatoire; la peau s'amincit de plus en plus et s'ulcère. C'est ce qui arrive dans l'ouverture spontanée des abcès ; on l'o'bserve également dans le sarcome, mais ce n'est pas la véritable adhérence. Celle-ci consiste en des tractus fibreux qui rattachent solidement la peau aux parties sous-jacentes, l'empêchent de glisser à leur surface et finissent par la déprimer et l'attirer en dedans, phénomène que j'ai désigné sous le nom de capitonnage de la peau. C'est l'un des signes les plus importants du carcinome; on le rencontre encore dans les fistules osseuses, dans certaines fistules tuberculeuses de l'épididyme, etc.

Le capitonnage de la peau est évident, lorsqu'il s'agit par exemple d'un cancer déjà avancé du sein, mais pour constater un commencement d'adhérence il y faut regarder d'assez près et faire un pli à la peau : au lieu de se porter en dehors, la partie plissée se porte en dedans et, par le grand nombre de petites dépressions qu'elle présente, revêt souvent un aspect qui rappelle tout à fait celui d'une peau d'orange. Cette comparaison très juste fut faite pour la première fois par le D' Mauduit, dans le service de Nélaton, qui l'accepta aussitôt avec empressement et la vulgarisa.

11 ne faudrait cependant pas répéter et croire que le signe peau d'orange est pathognomonique d'un carcinome du sein, car on peut l'observer dans une affection dont le diagnostic présente parfois les plus grandes difficultés : la mammite chronique.

Après la peau vient la couche sous-cutanée. Recherchez si cette couche contient du sang, de la sérosité ou de l'air. Si c'est de la sérosité, vous constaterez de l'œdème ou bien un tremblotement spécial dû à la présence du liquide dans une poche demi-pleine. La présence du sang et de l'air pourront donner naissance à une variété de crépitation sur laquelle je reviendrai plus loin. L'infiltration sanguine produira une ecchymose avec des tons divers, variant du noir foncé au jaune paille, suivant la date de l'accident. L'ecchymose présente parfois une valeur diagnostique considérable, ainsi que nous le verrons plus tard : au globe de l'œil, à la face interne du bras, etc.

INTRODUCTION

Examinez ensuite l'aponévrose. Qu'il s'agisse de l'examen d'une tumeur, par exemple, il faut établir si elle siège en dehors, en dedans, ou dans l'épaisseur de l'aponévrose. Dans le premier cas la tumeur reste mobile quelle que soit l'attitude de la région, tandis que dans les deux autres elle se trouve bridée si l'on fait tendre l'aponévrose. Toutefois pour qu'une aponévrose puisse être tendue, il faut qu'elle s'attache ou adhère à un muscle ; dans le cas contraire, comme à la base de l'aisselle, il est beaucoup plus difficile de savoir si une tumeur est sus ou sousaponévrotique ; on l'observe en particulier pour les tumeurs ganglionnaires, qui chez les sujets maigres, paraissent si superficielles qu'on est tenté de les croire sous la peau, illusion fréquente et que les notions anatomiques permettent seules d'éviter.

Procédez ensuite à l'examen des parties situées au-dessous de l'aponévrose.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en apprécierez d"abord la consistance. C'est l'un des points difficiles de l'examen des malades ; il faut beaucoup de temps et d'exercice pour arriver à apprécier exactement la consistance des parties profondes : or cette notion constitue l'un des principaux éléments du diagnostic chirurgical.

La consistance peut être dwe, ferme, molle^ liquide.

La consistance est dure lorsque les parties ne cèdent aucunement à la pression du doigt. Il existe des degrés dans cette dureté : elle peut être osseuse comme dans les exostoses : on dit parfois que la consistance est celle de l'ivoire, qu'elle est éburnée. Elle peut être cartilagineuse, dans le chondrome, par exemple, et un toucher délicat permet d'apprécier nettement ces diverses nuances.

La consistance est ferme lorsque, tout en résistant à la pression du doigt, les parties se laissent déprimer pour revenir ensuite à leur place Une tumeur présentant ce caractère est dite rénitente ou élastique : c'est un signe propre aux fibromes, aux myomes, aux adénomes, aux sarcomes.

La consistance est molle lorsque les parties ne résistent pas au doigt qui les presse, lorsqu'elles se laissent facilement refouler et ne rebondissent pas en quelque sorte sous la pression : c'est un caractère propre au lipome, au myxome, etc.

Je dois signaler ici une mollesse toute spéciale que l'on rencontre principalement dans certaines tumeurs du plancher de la

bouche. Si le doigt refoule delà graisse, celle-ci se laisse déprimer facilement, mais revient en place aussitôt: or il se peut que la substance déprimée ne reprenne pas sa place tout de suite et se comporte comme le ferait de la pâte, ou du mastic de vitrier. Ces tumeurs contiennent en général de la matière sébacée : c'est un caractère propre aux kystes dermoïdes de la région sushyoïdienne.

La consistance liquide est révélée par un signe qui porte le nom de fluctuation. Cette expression sert à désigner des sensations diverses qui doivent elles-mêmes être recherchées de différentes manières. Lorsque la cavité péritonéale, par exemple, est remplie de liquide et que, donnant une chiquenaude sur un côté du ventre, on sent un flot venir frapper la main placée sur le point opposé au choc, on éprouve la véritable sensation de tluctuation. Mais qu'il s'agisse d'explorer l'amygdale ou la prostate, on conçoit que la sensation sera toute différente, il ne saurait plus alors être question de flot. Ce dernier ne sera donc perçu que dans les vastes collections, et c'est, en somme, le cas le plus rare en chirurgie.

La fluctuation consiste le plus souvent dans la sensation d'un corps qui se déplace sous la pression des doigts et revient aussitôt sur lui-même. C'est à peu près la définition que j'ai donnée de la rénitence, et, en effet, il est parfois absolument impossible de reconnaître si une tumeur est seulement rénitente ou si elle est fluctuante, tant les deux sensations se confondent, et c'est pour le cas de ce genre que la ponction exploratrice a été inventée.

Voici la manière de percevoir la fluctuation.

Les grandes collections de liquide qui donnent naissance à la production du flot sont reconnues à l'aide de la percussion.

Je suppose maintenant une collection siégeant à la face antérieure de la cuisse, par exemple, et de moyen volume; vous en constaterez l'existence de la manière suivante : appliquez la main gauche sur un point de la tumeur; servez-vous non do l'extrémité, ainsi qu'on le fait trop souvent, mais de la pulpe des doigts, et laissez la main immobile ; avec l'autre main, posée de la môme façon, pressez sur le point opposé de la tumeur : vous sentirez alors et vous verrez que votre main gauche est manifestement soulevée par un corps qui se déplace; répétez successivement plusieurs fois la même manœuvre de droite à gauche ou de gauche à droite.

INTRODUCTION. 7

Lorsque la tumeur contient, au lieu de liquide, une substance molle, telle que de la graisse, de la matière sarcomateuse ramollie, des fongosités ou des masses gélatiniformes, on éprouve exactement la même impression, et on dit alors que c'est de la [misse fluctuation, expression mauvaise, car, si la fluctuation existe, elle ne saurait être fausse ; ce qui est faux, c'est la conséquence que l'on tire du phénomène perçu. Pour établir alors un diagnostic exact, la sensation matérielle est insuffisante: il convient d'invoquer les autres signes, ou, en dernier ressort, de faire une ponction exploratrice.

La recherche de la fluctuation devra être faite suivant les divers axes du foyer, car la présence des muscles peut être une cause d'erreur. Explorez la partie antérieure de la cuisse et exécutez la manœuvre précédente dans le sens vertical, vous n'éprouverez aucune sensation. Procédez au contraire dans le sens transversal, et vous obtiendrez un soulèvement identique à celui que donne la présence d'un liquide.

C'est lorsqu'il s'agit de constater l'existence d'un foyer profond qu'il faut surtout se garder d'être induit en erreur par la présence d'un muscle. La fluctuation profonde est un phénomène souvent difficile à percevoir, et une grande habitude est nécessaire pour affirmer, par exemple, qu'un abcès existe dans la profondeur de la cuisse entre le périoste et l'os, et cependant ce diagnostic est de première importance, puisqu'il est indiqué de donner issue au pus le plus rapidement possible. C'est une des circonstances dans lesquelles le chirurgien trouve l'occasion de révéler sa supériorité, ainsi qu'il arriva à Nélaton dans un cas resté célèbre.

Pour entreprendre l'ouverture d'un de ces foyers profonds que ne signale aucune manifestation extérieure, le praticien doit avoir une foi absolue dans la sensation que lui ont fournie ses doigts, car il se produit au cours de l'opération un phénomène très important sur lequel je désire appeler toute l'attention. Il s'agit, je suppose, d'ouvrir un abcès sous-périostique occupant la face externe de la cuisse : il y faut arriver en divisant successivement la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et le muscle vaste externe. Si, parvenu en plein muscle, éprouvant une certaine hésitation à poursuivre la section de parties absolument saines, on cherche de nouveau la fluctuation pour se diriger, on ne la perçoit plus. La sensation de refoulement du liquide n'est, en efl'et, perceptible que si la peau intacte offre au toucher

une surface résistante : aussi, je le répète, dans ces circonstances délicates, le chirurgien doit-il avoir, avaat de commencer, une certitude absolue, et poursuivre résolument son opération en ligne directe jusqu'à ce qu'il arrive dans le foyer.

Est-il possible, à l'aide des doigts, de reconnaître exactement la profondeur à laquelle siège une collection de liquide; de préciser, par exemple, si elle est recouverte par une épaisseur de 4, de o ou 6 centimètres de parties molles? Oui, sans doute, mais on éprouve à cet égard des illusions que dissipe seulement un long exercice.

Si le foyer siège au fond d'une cavité, dans le pharynx, dans le rectum, dans le vagin, on ne peut alors chercher la fluctuation qu'à l'aide d'un seul doigt. La sensation est celle d'un corps élastique qui fuit sous la pression et revient aussitôt en place ; l'habitude seule permet de la distinguer de la simple rénitence produite au fond du vagin par un myome utérin. L'habitude ne suffit même pas toujours, ainsi que le prouve la divergence d'opinions exprimées dans certains cas obscurs par des praticiens sérieux et expérimentés. Il est bien certain qu'à expérience égale il faut tenir compte de la plus grande délicatesse de toucher de certains chirurgiens ; il en est qui ont en quelque sorte des yeux au bout de leurs doigts.

La recherche de la consistance des parties situées au-dessous des téguments donne souvent naissance à un signe qui, comme la fluctuation, joue en clinique un rôle capital : je veux parler de la crépitation.

La crépitation consiste en une sensation spéciale, quelquefois en un bruit que produisent des causes très diverses, phénomène perçu par l'explorateur, souvent par les assistants, et aussi par le malade.

La plus commune est la crépitation osseuse. Elle résulte du frottement l'un contre l'autre de deux fragments osseux et constitue en général un signe pathognomonique de fracture, à la condition toutefois de n'être pas confondue avec une autre espèce de crépitation. Souvent très bruyante, quelquefois à peine perceptible, elle est toujours sèche et nette.

La crépitation cartilagineuse provient du frottement l'une sur l'autre de deux surfaces encroûtées d'un cartilage dépoli ef rugueux, ou du frottement d'une surface cartilagineuse sur un os,

INTRODUCTION

comme dans certaines luxations, par exemple : cette crépitation est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la précédente.

Lorsqu'à la suite d'une contusion il s'est fait une infiltration de sang, la pression du doigt produit quelquefois un bruit spécial dû à l'écrasement d'un caillot : c'est la crépitation sanguine. S'il s'agit d'explorer un os superficiel ; le péroné, la rotule, l'olécrane, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire aune fracture qui n'existe pas. Il est très difficile de définir une sensation, et cependant les crépitations osseuse et sanguine, sont, avec l'habitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère différentiel important : la crépitation sanguine ne se produit pas plusieurs fois de suite dans le même point.

A la suite d'une fracture de côte, le poumon peut être blessé, et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi thoracique : la main perçoit alors une sensation particulière qui constitue la crépitation gazeuse de l'emphysème. Ce même phénomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la suite de grands traumatismes, ou lorsqu'il survient de la gangrène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner naissance.

L'inflammation de la coulisse des tendons, assez commune au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui porte le nom de crépitation tendineuse.

Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frottent l'une contre l'autre : il en résulte un bruit que l'on a comparé avec raison à celui que produit la pression de la neige ou de l'amidon entre les doigts, c'est la crépitation amidonnée. La cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressemblant à des grains de semoule, d'orge ou d'avoine ; en se déplaçant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns contre les autres contre la paroi, et donnent naissance à une sensation très particulière que Dupuytren appela bruit de chaînon, mais qu'aucune comparaison ne me paraît rendre exactement.

Un produit de nature quelconque s'est développé dans un os ou sous un os et l'a distendu peu à peu ; il arrive un moment oij le produit n'est plus recouvert que par une lamelle osseuse très mince. Si on vient alors à presser celle-ci avec le doigt, elle se