TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

thrill, etc. : or l'anévrysme est fort rare dans cette région ; cependant j'ai dit plus haut, à propos des plaies, qu'on y avait observé des anévrysmes artérioso-veineux et j'en ai présenté un exemple, en 1890, à la Société de chirurgie. '

Le kyste renferme-t-il un liquide sanguinolent, noirâtre, ou bien de la sérosité ? Si la poche faisait une saillie suffisante à la surface des téguments, on rechercherait le phénomène de la transparence, et encore faut-il avoir soin de se servir d'un stéthoscope, caria simple application de la main posée entravers, laissant passer les rayons lumineux entre lapeau et les doigts, fait croire aune transparence qui n'existe pas en réalité : mais la tumeur fait très rarement une saillie suffisante, et ce diagnostic ne peut le plus souvent être établi qu'à l'aide d'une ponction exploratrice; on ne pourra reconnaître autrement qu'il s'agit d'un kyste hydatique.

Vous avez admis l'existence d'un kyste séreux ou séro-sanguinolent, mais ce n'est pas encore tout. Ce kyste est-il simple, idiopathique en quelque sorte, ou bien est-il développé au sein d'une masse sarcomateuse? est-ce un cysto-sarcome?L'absence de toute partie indurée à son pourtour le fera généralement reconnaître Cependant ce pointcapital dans l'établissement du diagnostic peut rester obscur et nécessite alors l'emploi de la ponction exploratrice. Si, la poche étant vidée, il ne reste plus trace de la tumeur c'est que le kyste est simple.

Un examen minutieux ne vous a permis de reconnaître aucune espèce de fluctuation, la tumeur est solide. Appartient-elle au groupe des tumeurs encapsulées? Pour le reconnaître, recherchez SI lapeau et la couche sous-cutanée glissent facilement à sa surlace; mettez le sterno-mastoïdien dans un relâchement complet, car, son aponévrose se continuant avec celle qui ferme la loge, cette dermère pourrait se trouver tendue et brider la tumeur pendant la contraction du muscle. Imprimez à la tumeur des mouvements dans tous les sens et voyez si elle est mobile, si elle se déplace. Elle pourrait être fixée en un point, vers le lobule de 1 oreille, par exemple, et appendue en ce point par un pédicule autour duquel elle paraît se mouvoir, sans cesser pour cela d'être encapsulée. D'ailleurs, si la tumeur fait à la surface de la rédon une sailhe nettement circonscrite, c'est qu'elle est encapsulée quand bien môme on ne lui imprimerait pas de mouvements sur les couches profondes, quand bien môme la peau serait adhérente. En effet, 1 enclavement de la tumeur dans la loge peut

en masquer la mobilité, et la peau est susceptible d'éprouver à la longueur! certain degré d'inflammation et même de s'ulcérer.

La tumeur appartient au groupe des tumeurs encapsulées. Si elle est lisse, régulière, de consistance élastique, c'est-à-dire rénitente, si elle s'est développée très lentement, si, par exemple, en l'espace de cinq à six ans, elle a atteint le volume d'un œuf de pigeon, il est vraisemblable qu'il s'agit d'un adénome. Cependant un jlbrome^ un lymphonie., donneraient lieu aux mômes signes cliniques. Toutefois il est rare qu'un lymphome soit unique.

La tumeur a-t-elle marché un peu plus vite, est-elle de consistance inégale, molle dans certains points, plus ferme dans d'autres, tout en conservant sa rénitence, il est probable qu'il s'agit d'un sarcome et il est très possible aussi qu'après ablation le microscope révèle l'existence d'un tisni myxomateux.

Si, au contraire, la tumeur est irrégulière, inégale, bosselée, d'aspect mûral; si elle est dure au toucher, privée de toute rénitence, vous avez affaire à un chondrome.

M. Ranvier a quelquefois rencontré dans ces diverses tumeurs de-la parotide de \ épithéliome tiibiilé, mais, je le répète, ces divers détails de texture intime, très intéressants sans doute, que nous révèle l'histologie, font plutôt partie de l'histoire naturelle des tumeurs que de leur étude clinique, puisqu'aucun signe ne nous permet de les apprécier sur le vivant.

La tumeur n'est pas mobile sur les couches profondes, elle fait corps avec la parotide ; elle pointe du côté de la peau, suivant une bonne comparaison, comme une tête de brioche, mais elle ne forme pas une saillie nettement limitée à son pourtour, bien circonscrite; elle ne se détache pas de la région: c'est qu'elle n'est pas encapsulée, c'est-à-dire que les éléments qui la constituent se fusionnent avec les éléments voisins sans interposition d'aucune couche celluleuse qui les sépare et les isole. Il s'agit alor? à peu près certainement d'un carcinome.

On rencontre, très exceptionnellement, il est vrai, dans cette région, une tumeur d'une nature toute différente et qui parait également fusionnée avec la glande: c'est un lipome profond. Dans le fond de l'excavation parotidienne, en effet, entre la glande et l'apophyse styloïde, existe une couche celluleuse au sein àv laquelle peut prendre naissance un lipome. Celui-ci envoie parfois un prolongement vers la joue, ou bien vers la peau : il ro-

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pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu près impossible môme, lorsque la tumeur n'a pas franchi les limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de l'angiome caverneux, dont mon ami le Notta présenta un bel exemple à la Société de chirurgie en 1880. La consistance spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait en général reconnaître.

2° Connexions de la tumeur avec les principaux organes de la région. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale du malade.

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle contient, et en particulier le nerf facial dont le chirurgien doit toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la parotide. La parotide peut môme finir par s'atrophier à ce point qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. Or ce jeune homme n'avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce à dire que j'avais disséqué le nerf afin de le ménager? pas le moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : c'est donc qu il avait été refoulé tout à fait en haut de la loge

TiLLAUX. — Chirurçjie clinique. 20

avec la glande tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente, Je suis convaincu que les prétendues extirpations de la parotide avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là.

Dans le cancer de la parotide, au contraire, le néoplasme et la glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible, pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces derniers organes, si l'on veut faire une opération complète. J'ai assisté jadis à une opération de ce genre oii le nerf facial fut respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à l'extérieur, que la tête de la brioche, pour me servir de la comparaison précédente.

Les connexions avec l'artère carotide externe li'ont qu'une importance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de cette artère, ce qui causera sans doute une complication momentanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant il est bon de s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur, en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des battements.

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur; mais dans les tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciables d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute importance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehors vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation? il est malheureusement impossible de le savoir exactement, et nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur fait à l'extérieur un relief considérable et ne s'enfonce pas dans l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans et que l'opérateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait être superficiel, car cela peut exister dans le cas même en apparence le plus favorable.

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le toucher buccal combiné à une pression exercée à la surface de la région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes profonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomènes de congestion du cerveau.

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Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs encapsulées; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs dans le cas de cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une alfection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie a de violentes douleurs, ce qui n'a lieu que très exceptionnellement dans les tumeurs encapsulées.

3» Trailement des tumeurs de la loge parotidienne. ~ Comment se comporter à l'égard des kystes de la parotide? Je ne parle nue des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de aire une ponction et, si l'on veut, une injection iodée comme

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ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans m n service j a, fai avec le D' Onimus plusieurs séances d'électroTyse dans le bu de déterminer la production de caillots etla régres fon graduelle de la poche, mais je n'ai pas réussi. Si la tumeu "e s enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne. on » peu

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible |le 1 en ever dans sa totalité. Or, s'il est volumineux, 'i rempl t la loge, s',1 la déborde même du côté du pharynx, de a Z de I oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexion prouve qu il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux ma ad s i p us graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s'abst^n et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne do être opéré qu'au début quand on peut le circonsciL i faut-il prévenir le malad^ que so/nerf facrco t es d^ sérieux. i' utb aangei s

Il faut conseiller aux malades l'ahlnH^,, j i , , encapsulées, et cela le plus r. p d ment ^s ilkT/ " eiret grossissent parfois avec L ^J^^^^^^l

308 MALADIES DE LA BOUCHE ET DEJsES DÉPENDANCES.

nent à la longue une déformation et une gône notables, peuvent s'ulcérer et môme subir des transfoi-mations de mauvaise nature. J'en figure une ici que j'ai observée et opérée dans mon ser-

Fig. 25. — Sarcome de la parotide.

vice de l'IIôtel-Dieu en 1885. La tumeur avait acquis ce volume en l'espace de deux ans environ.

Yoici la manière habituelle de procéder à l'opération dans les cas simples :

Pratiquer une incision verticale parallèle au bord de la mâchoire

inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on rencontre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le bistouri autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que l'instrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échappées ; réunir par première intention en plaçant un petit drain dans l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste plaie ouverte qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.