TABLEAU SYNOPTIQUE DES TU.MEUHS PROPIIES A LA LOGE PA HOTIDIENNE

Gazeuses S '^'^ contenant que de l'air.

( Contenant du pus et de l'air.

/ Purulents.

^ ) Séreux.

Kystes

Liquides.

Solides.

1 Sanguins.

[ Cysto-sarcomes.

( Artériels.

Anévrysmes [ Artério-veineux.

/ Encapsulées.

, Non encapsulées.

Adénome.

Sarcome.

Chondrome.

Fibrome.

Myxome.

Lymphome.

Carcinome.

Lipome profond.

Angiome caverneux.

Dans mon Traité danatomie topographique, j'ai décomposé la joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : massétérine, malaire, sous-orbitaire, mentonnière et buccale, mais cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

JlO MALADIES DE LA liOUCIlE ET DE SES DÉPENDANCES.

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la muqueuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la figure 98 de mon Traité d'anatomie topographique {T édition), qui représente une coupe horizontale de la joue et sans laquelle il est difficile de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe en général un organe plus important que les autres e t qui doit attirer spécialement l'attention ; c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon, dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à l'esprit la situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, des gangrènes, des fistules, des névralgies et quelques tumeurs spéciales.

A. Plaies de la joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement sur les parties de la face qui sont les plus saillantes : le front, le sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je n'ai rien de particulier à en dire, si ce n'est que la réunion doit être pratiquée avec un soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou vicieuse. Il faut rechercher la première intention, môme dans le cas de plaie confuse. Lorsque la plaie est profonde et produite principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se produira très probablement une fistule salivaire que l'on pourrait peut-être, d'ailleurs, prévenir à l'aide d'une manœuvre spéciale au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès do la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou réséquer le ncrl buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner autant que possible le canal de Sténon. Rappelez-vous que ce canal présente une direction horizontale et siège sur le trajet d'une ligne étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois donc qu'une incision doit atteindre une certaine profondeur, il est

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpendiculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle à ce canal.

B. Brûlures de la joue. — Les brûlures delà joue se rencontrent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu; des sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que détermine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, tenez, les lèvres. Malheureusement le traitement ne saurait empêcher la production de ces cicatrices vicieuses. 11 y aurait cependant intérêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

C. Abcès de la joue. — Les abcès de la joue sont situés soit en dehors, soit en dedans de l'aponévrose buccinatrice. S'ils sont situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie qu'ils s'ouvrent spontanément ou qu'il en faut pratiquer l'ouverture .

Lorsque le pus siège sous l'aponévrose, l'abcès fait saillie du côté de la bouche, et c'est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévro tique de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de la loge parotidienne. La joue peut donc être l'aboutissant des foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Gangrène de la joue. — Gènioplastie. — La joue est le siège d'une affection heureusement rare, caractérisée pcàr le développement d'une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, et qui a reçu le nom de 7ioma. Toute l'épaisseur de la joue est envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement déforment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il est parfois possible d'intervenir par une opération autoplastique, de pratiquer une génioplaslie, mais l'étoffe manque le plus souvent pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

vent l'un à l'autre les deux maxillaires; pour diminuer l'étendue de la perte de substance, il est quelquefois nécessaire d'enlever les molaires. Il est à craindre que môme avec ce sacrifice on n'arrive pas à combler la perte de substance et que, les brides se reproduisant, le malade ne retrouve pas la liberté des mouvements des mâchoires.

La principale difficulté de la génioplastie n'est pas tant, en effet, de trouver une quantité de peau suffisante, car on pourrait en emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les incisions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure, ou sur le bras en suivant la méthode italienne; la difficulté c'est de trouver de la muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'existe pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci contracte presque fatalement des adhérences nouvelles et, si la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or, oiî prendre de la muqueuse? ce ne peut ôtre que sur les lèvres, mais c'est souvent impossible. Il existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce côté, afin de diminuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à combler, et surtout de permettre la mobilisation de l'autre côté. Il semblerait à pi'iori qu'une moitié de maxillaire est impuissante à fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est une erreur: le jeune Canadien auquel j'ai fait allusion plus haut cassait très facilement une noisette entre ses dents sans le secours d'aucun appareil prothétique.

E. Fistules de la joue. — Les fistules de la joue sont de deux espèces : les fistules purulentes et les fistules salivaires ; les premières sont très communes, les secondes fort rares.

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principales: une lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la dent qui est primitive et a déterminé à la longue une altération de l'os. Il est facile d'établir le diagnostic de cette affection; toutefois il ne faut pas s'attendre à ce que le stylet introduit par l'un des trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessairement sur une partie dénudée; c'est même là une cause d'erreur très préjudiciable au malade, car on en conclut que lafistulen'esi pas d'origine dentaire et le retard apporté au seul traitement utile

prolonge la suppuration en accentuant de plus en plus la difformité. Le praticien doit être bien pénétré de ceci : toutes les fois qu'il existe un trajet fistuleux au voisinage des maxillaires^ il est ■presque certain que le point de départ est dentaire.

La découverte de la dent malade n'est pas toujours facile, car il se peut que la couronne soit intacte, la racine seule altérée, et que le malade n'accuse aucune douleur; je reviendrai d'ailleurs plus loin sur ce point en étudiant les dents. Toutefois, en examinant la face interne de la joue, on trouve en général un cordon dur qui part de la fistule et se dirige vers le collet de la dent malade, ou bien du côté de la partie osseuse altérée. Il faut, sans plus tarder, enlever la dent ou les dents suspectes, et c'est merveille de voir des fistules qui durent parfois depuis des années guérir en quelques jours lorsque le diagnostic a été fait exactement.

J'ai observé sur une enfant âgée de quelques mois des fistules géniennes, dues à une cause que je crois très rare, l'ectopie de follicules dentaires dans l'épaisseur du maxillaire supérieur vers le plancher de l'orbite. Je dus enlever tous les follicules pour guérir l'enfant.

Si le point de départ de la fistule était osseux, il serait nécessaire de pratiquer une incision soit à travers la fistule, soit par la bouche au niveau du repli muqueux gingivo-buccal, pour arriver jusque sur la partie malade et en pratiquer l'ablation.

1^^% fistules salivaires résultent de la division du canal de Sténon. En étudiant la région parotidienne, nous avons vu que la blessure de la glande parotide pouvait être suivie de l'établissement d'une fistule salivaire généralement facile à guérir par une simple cautérisation et même la compression seule. 11 n'en est pas de même des fxstulesdu canal de Sténon, lesquelles, une fois établies, n'ont aucune tendance à guérir spontanément et nécessitent toujours une intervention souvent délicate.

La cause de ces fistules est ordinairement une plaie qui a divisé complètement le canal ; un abcès consécutif à la présence d'un corps étranger, d'un calcul, pourrait aussi les produire. Le diagnostic s'impose, puisqu'il s'écoule par l'orifice génien un liquide clair, limpide, surtout au moment des repas.

Les indications à remplir sont les suivantes : 1° rétablir le cours normal de la salive : mais c'est impossible, car on ne retrouverait que fort difficilement dans l'épaisseur de la joue le bout péripbé-

nque du canal, et comment d'ailleurs réunir les deux bouts? — 2" tarir la source de la salive en atrophiant ou en extirpant lorgane sécréteur, la glande parotide, mais on n'y réussira pas, si ce n'est à l'aide d'une opération grave laissant après elle des traces plus pénibles que la fistule elle-môme ; — 3" détourner le cours de la salive en créant un nouvel orifice dans la cavité buccale; cette dernière indication est la vraie et c'est à la remplir que se sont attachés les chirurgiens à l'aide des nombreux procédés qui ont été proposés.

Je dois établir à cet égard une distinction importante qui n'a peut-être pas été faite jusqu'ici. Le canal de Sténon présente dans son trajet deux portions distinctes : une portion massétérine et une buccale. La fistule peut porter sur l'une ou l'autre de ces portions. Or l'indication précédente, à savoir établir un nouvel orifice buccal, est impossible à remplir dans la première portion^ puisqu'il faudrait pour cela traverser le masséter, la branche montante du maxillaire inférieur, le ptérygoïdien interne, et encore n'arriverait-on pas dans la bouche, mais dans la fosse zygomatique. La méthode n'est donc applicable qu'à la portion buccale ou buccinatrice du canal, et il en résulte qu'une fistule salivaire de la portion massétérine doit être considérée comme incurable. Avant de se prononcer, il faudrait toutefois établir un diagnostic très exact, c'est-à-dire être certain que la fistule part bien du canal et non de la parotide accessoire, qui accompagne et recouvre souvent le canal jusqu'au bord antérieur du masséter. On le reconnaîtra à ce signe : si la fistule part du canal, il ne s'écoulera pas du tout de salive par labouche, tandis que, si elle part de la glande, il s'en écoulera à la fois et par la joue et par la bouche. Ce diagnostic a d'autant plus d'importance que, si la fistule du canal est incurable, celle de la glande peut très bien guérir, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut.

Nous admettons que le malade est atteint d'une fistule salivaire curable siégeant sur la partie buccale du canal. Comment réaliser la seule indication qu'il y ait à remplir, c'est-à-dire dériver le cours de la salive? Il suffit de perforer la muqueuse buccale dans le point correspondant à l'orifice fistuleux cutané, de façon que la salive s'écoule par la bouche, mais la difficulté est de maintenir cet orifice ouvert. On y peut réussir de plusieurs manières : en perforant la joue avec un fer rouge ou le thermo-cautère pouiproduire une eschare. Desault maintenait une mèche dans le

trajet; Déguise coupail peu à peu un bout de muqueuse avec un fil de plomb noué dans la bouche. Je serais d'avis de commencer par l'emploi du moyen suivant : traverser de part en part la joue au niveau de la fistule, introduire un drain dans le trajet, tirer le drain de façon que l'extrémité' externe aflleure la peau, faire sortir l'autre extrémité par la bouche, le fixer au niveau de la commissure, et réunir ensuite la plaie extérieure convenablement avivée. Laisser le tube en place pendant trois ou quatre jours jusqu'à cicatrisation de la peau.

J'ai parlé précédemment des plaies de la joue dans lesquelles le canal de Sténon est intéressé; je- crois que, dans ces cas, si la paroi buccale n'est pas divisée dans sa totalité, il y aurait lieu de la fendre pour que la salive puisse s'écouler, d'y introduire au besoin un tube à drainage et de fermer ensuite la plaie extérieure : on éviterait sans doute ainsi la production d'une fistule salivaire consécutive.

F. Névralgies de la joue. — Dans l'épaisseur de la joue se trouve un plexus nerveux formé par l'anastomose du nerf facial et du buccal, branche de la cinquième paire. Cette dernière est parfois le siège de névralgies fort douloureuses et peut môme déterminer à la surface de la peau la production d'un zona génien. 11 est facile de diagnostiquer la névralgie par la direction et le siège des irradiations douloureuses étendues suivant une ligne allant de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois points douloureux : 1° en avant du lobule de l'oreille ; 2° près du rebord antérieur du masséter ; 3" à la partie moyenne de la joue. Lorsque cette névralgie est rebelle aux moyens ordinaires de traitement, on a pu songer à pratiquer la résection ou l'élongation du nerf. Les procédés de Michel (de Strasbourg), de MM. Letiévant et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une incision à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du masséter : mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et de quelques rameaux moteurs du facial rend cette opération trcs difficile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes ont une direction perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma part, je préférerais une incision horizontale passant au-dessous de lalignefictive qui indique la direction ducanalde Sténon(ligne étendue du lobule de l'oreille à la commissure labiale), afin d'éviter l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire.

316 MALADIES UE LA liOUCIlR ET DE SES DÉPENDANCES.

M. Panas a pratiqué la section du nerf buccal suivant une méthode qui me paraît encore préférable : déjà Nélaton l'avait employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, le chirurgien place l'ongle de son indicateur sur la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et le.s fibres du buccinateur ; il recherche ensuite le nerf avec la sonde cannelée et en pratique la section.

G. Tumeurs diverses de la joue. — Les tumeurs de la joue se développent aux dépens de la graisse : ce sont des lipomes ; aux dépens du groupe des glandes molaires : ce sont des kystes, des adénomes, adéno-sarcomes, etc. ; aux dépens du canal de Sténon : des calculs, des kystes.

On rencontre plus souvent des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes, mais ces tumeurs n'offrent rien de spécial à la région. Je dirai seulement qu'il convient d'enlever les kystes sébacés avec le bistouri, afm d'obtenir une cicatrice linéaire ; j'ai l'habitude de traiter les angiomes en les lardant avec la pointe du thermo-cautère chauffé au rouge sombre. Quant aux épithéliomes, si leur ablation entraîne une grande perte de substance, il faut la réparer aussitôt par la génioplastie en empruntant de la peau aux parties voisines.

Lipomes de la joue. — La joue présente deux couches de graisse distinctes : l'une superficielle sous-cutanée, sus-aponévrotique ; l'autre profonde, sous-aponévrotique. La première couche communique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les graisses de la fosse zygomatique, et par suite avec la couche sous-aponévrotique de la région temporale, ainsi qu'avec le tissu celluleux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Ces notions anatomiques jettent une certaine clarté sur la question encore obscure des lipomes de la joue. Se développant aux dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans la région, ils sont : les uns sous-cutanés ou sus-aponévrotiques ; les autres sous-aponévro tiques. C'est à tort qu'on désigne ces derniers sous le nom de sous-miupieiix., car ils ne siègent jamais directement sous la muqueuse, mais bien à la face cxlernc du

muscle buccinateur ; la cause de l'erreur vient de ce que, bride's en dehors par l'aponévrose, ils font saillie dans la bouche plutôt que sous la peau. On conçoit donc qu'un lipome sous-aponévrotique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse tempoj-alc, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant derrière la branche montante, ou que réciproquement ils viennent de la région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologie des lipomes géniens offre plus qu'un intérêt théorique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra l'attaqaer par la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voisines ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous l'effet d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extirpation par une incision étroite. Était-ce le cas du lipome dont a parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du nom de lipome sous-parotidien ? Il en fit l'extraction de dehors en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les lipomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car, ea les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération très légère à un grave traumatisme.

^ Kystes, adénomes, adéno-sarcomes de la jonc. — Au-dessous de l'aponévrose buccinatrice, entre ce feuillet fibreux et le muscle, se trouve constamment un groupe de glandes en grappe dont le conduit excréteur traverse les fibres musculaires et va s'ouvrir à la surface de la muqueuse. Il est vraisemblable que les kystes ou les tumeurs solides de nature bénigne que l'on observe parfois, rarement, il est vrai, dans l'épaisseur des joues, ont pour point de départcegroupeglandulaire.BridéesparFaponévrose, cestumeurs ont plus de tendance à faire saillie du côté de la muqueuse que vers la peau, et c'est par la bouche qu'il convient de les attaquer Je crois mutile de m'y arrêter davantage, car c'est tout ce qu'elles présentent de particulier dans cette région. On éviterait la blessure du canal de Sténon en pratiquant une incision horizontale en dehors de la ligne que j'ai indiquée précédemment comme représentant la direction du canal.

Le canal de Sténon peu l renfermer des calculs , des corps étrangers

introduits par son oriRco dilaté ; il peut contenir des caillots sanguins à la suite d'une contusion de la face. Dans ces diverses circonstances, le cours de la salive est interrompu, et il en résulte un gonflement très douloureux de la glande parotide. Le toucher buccal permet parfois de reconnaître la présence d'un calcul dont on pratique facilement l'extraction directe en incisant la muqueuse à sa surlace; mais on peut ne pas le sentir, et le diagnostic n'est établi qu'à l'aide du cathétérisme. Cette exploration peut aussi servir de moyen de traitement lorsqu'il s'agit d'une obstruction passagère du canal.

J'ai observé dans mon service (mai 1886), chez une femme d'une quarantaine d'années, une affection du canal de Sténon que je crois absolument rare. Sous une influence que je n'ai pu déterminer, ce canal se dilata peu à peu et, dans l'espace de dix-huit mois, parvint à acquérir le volume d'un œuf de poule. La tumeur était bilobée, dirigée transversalement dans le sens du canal et à peu près indolente. La pression à sa surface faisait sourdre à travers l'orifice buccal un liquide lactescent. La glande elle-même n'était pas tuméfiée. Je fendis largement le kyste par la bouche et touchai la surface interne avec la teinture d'iode, ce qui amena la guérison.

Bien que l'orifice du canal de Sténon soit très étroit, on réussit cependant à y introduire un stylet fin. Il suffit de se rappeler qu'il correspond à la partie moyenne du collet de la première grosse molaire supérieure, qu'il est situé à 4 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale et à 33 millimètres environ en arrière de la commissure. Les courbures du canal causeront un léger obstacle au cathétérisme, mais on les fera disparaître par une traction exercée sur la joue.

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une intervention active et souvent délicate : c'est l'épithéliome et le bec-de-lièvre : je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale. On y observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également le siège de plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, de tumeurs variées dont je dirai seulement quelques mots.

Macrochylie. — Une grosse lèvre est presque toujours l'indice d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supérieure, de ces sortes d'éléphantiasis que l'on peut comparer à la macroglossie, analogues à celle que présenta Blot à la Société de chirurgie en 1873? Dolbeau résolut la question en opérant, en 1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il dédoubla la lèvre àl'aide dedeux incisions horizontales, l'unerapprochée de la peau l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen de celle-ci.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie appréciable.

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon unique faite par le professeur Grancher, alors chef du laboratoire d histologie de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Atrésie buccale. - Si l'orifice buccal est parfois large il peut aussi être très étroit, surtout dans certains cas pathologiques à la suite de brûlures, par exemple. On peut remédier à cette atrésie par la très ingénieuse opération de Diffenbach qui consiste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau ayant la oi^e d un V à base interne comprenant sezdement la peau ; a diviser ensuite la muqueuse et en ourler les deux lèvres de la plaie cutanée.

Plaies des lèvres. - Les plaies des lèvres s'observent fréquemment : je ne parle pas des plaies chirurgicales dont ie m occupei-ai plus lom. Bien qu'elles soient ordinairement confuses .1 n en faut pas moins pratiquer la réunion avec le plus grand soin en retranchant au besoin avec des ciseaux les petits lambeaux de peau ou de muqueuse qui pourraient s'opposer à la réunion immédiate. La suture doit être faite de façon que les artères cZ naires soient comprises dans l'anse du fil. Je préfère à la suture avec les épingles la suture à points séparés avec des fils métal liques ou du catgut.

Abcès des lèvres, furoncles, anthrax. — Les abcès proprement dits des lèvres sont assez rares ; il n'en est pus de même des furoncles et des anthrax, qu'on y observe iréquemmenl, surloiU à la lèvre supe'rieure, grâce au grand nombre de follicules pileux et de glandes sébacées qui s'y ti'ouvent. Je rapprochei-ai de ces deux affections la pustule maligne, qui se rencontre aux lèvres comme d'ailleurs sur toutes les parties découvertes du corps. Ces diverses affections, très douloureuses, empruntent leur principal caractère de gravité à ce qu'elles peuvent déterminer une phlébite de la veine faciale qui se propage à la veine ophthalmique et au sinus caverneux avec tous les accidents de la thrombose des sinus. S'il s'agit d'une pustule maligne, on pourra débrider avec le thermo-cautère, mais le meilleur traitement consiste à cerner la tumeur avec des injections interstitielles de teinture d'iode, traitement applicable, du reste, à la j)ustulc maligne, quel qu'en soit le siège.

Ulcérations des lèvres. — On rencontre très souvent sur les lèvres, des ulcérations de diverse nature. Ce sont tantôt des plaques d'herpès qu'il est très facile de reconnaître au groupement des vésicules multiples qui les composent, ou des aphthesde courte durée, ou bien des plaques muqueuses qui occupent de préférence les commissures. Ce sont encore des ulcérations cancroïdales siégeant presque constamment sur la lèvre inférieure, ou un chancre induré. J'ai rencontré deux fois une vaste exulcération de toute la surface des deux lèvres, très douloureuse, rebelle au traitement, sur des hommes d'ailleurs très bien portants. Je n'ai pu en découvrir la cause.

Le praticien n'éprouve en général d'hésitation à se prononcer qu'entre le chancre induré et un ulcère épithélial, mais, outre que ces deux affections ont une physionomie spéciale qui trompe peu quand on les a observées une seule fois, le chancre se présente de préférence chez les jeunes sujets, arrive en quelques jours à un degré d'ulcération que le cancroïde mettrait plusieurs mois à atteindre, et s'accompagne dès le début d'adénopathie sousmaxillaire, caractères opposés à ceux de l'épithéliome.

Tumeurs des lèvres. — Il n'entre pas de tissu adipeux dans la constitution des lèvres, pas plus que dans celle des paupières ou de la verge, aussi n'y rencontre-l-onpas de lipomes. Par contre.

les lèvres sont très abondamment fournies de glandes acineuses qui forment sous la muqueuse une couche épaisse de plusieurs millimètres. Cette couche est parfois si abondante qu'elle refoule la muqueuse et donne naissance h une sorte de double lèvre. Il n'y aurait aucun inconvénient à faire disparaître par une excision ce vice de conformation assez disgracieux.

Les glandes des lèvres peuvent être le point de départ de hjstes et d'adénomes. Comme dans les autres régions, le tissu glandulaire peut coexister avec le tissu sarcomateux et cartilagineux. Ces tumeurs font, de préférence, saillie vers la muqueuse, et c'est de ce côté qu'il convient d'en faire l'extirpation.

Les lèvres sont assez fréquemment le siège à' angiomes. Je considère que le meilleur traitement consiste à larder la tumeur avec la pointe du thermo-cautère chauffée au rouge sombre de façon à ne provoquer aucun écoulement de sang. Il faut opérer le plus tôt possible.

Épithéliome des lèvres. — L'épithéliome ou cancroïde des lèvres, appelé encore cancer des fumeurs, est une affection des plus communes, des plus graves, et qui atteint à peu près exclusivement le sexe masculin.

On en a cherché l'explication dans l'usage du tabac, mais il y a des pays où les femmes fument, même la pipe, et elles ne sont pas pour cela atteintes de cancroïde des lèvres. La vérité est qu'une irritation locale prolongée peut déterminer l'apparition d'un épithéliome de la lèvre, mais sur un sujet qui est prédisposé. Cette affection siège presque toujours sur la lèvre inférieure.

Le cancroïde est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse, ce qui constitue même un élément de diagnostic. Il débute sur le bord de la lèvre et constitue d'abord un petit bouton, ainsi que disent les malades. Ce bouton, un peu dur, est parfaitement limité.

Il ne tarde pas à s'ulcérer, et les sécrétions de l'ulcère en se desséchant à l'air forment croûte. La croûte se détache, ou bien est enlevée, et à sa place on trouve une surface d'un r'ouge vif granuleuse et saignante ; une croûte se forme de nouveau et ainsi de suite. Cependant, la tumeur s'étend du côté de la muqueuse, du côté de la peau, et forme le plus souvent saillie audessus du niveau de la lèvre; c'est une surface rugueuse iné gale, mamelonnée, d'aspect mûral. Non seulement le canc'roïde

TiLLAUx. — Chirurgie cliniquei j 21

s'étend en prolondeur, il s'étend aussi en largeur et finit par gagner la commissure voisine, de telle sorte qu'il ne reste presque plus de muqueuse saine. Plus tard encore la lèvre tout entière est envahie; des fragments sphacélés se détachent de la tumeur, et les incisives sont découvertes, ainsi que le rebord alvéolaire. Le périoste du maxillaire inférieur se prend à son tour, fait corps avec le tissu morbide, et l'histologie nous enseigne qu'à cette période l'os lui-même est pénétré par des traîmées de tissu épithélial. La salive, qui n'est plus retenue, s'écoule incessamment par la bouche, entraînant avec elle le pus sanieux que sécrète la surface ulcérée, ce qui cause au malheureux un tourment continuel, d'autant plus que la sécrétion salivaire est encore plus active qu'à l'état normal.

Au début de l'affection, les ganglions sous-maxillaires sont intacts, mais ils ne tardent pas à être atteints, et c'est à constater leur lésion que doit surtout s'attacher le chirurgien lorsqu'ils sont encore petits. Lemeilleurmoded'exploration consiste àappliquer un doigt dans la bouche sur le plancher, tandis qu'un doigt de l'autre main déprime la peau dans le point correspondant : on peut ainsi apprécier l'existence de ganglions d'un très petit volume. Plus tard, cette exploration minutieuse devient inutile, car les ganglions forment sous la mâchoire une tumeur dure, immobile, appréciable même à la vue.

Tandis que les phénomènes locaux se déroulent ainsi, et même lorsque déjà ils sont parvenus à une période avancée, l'état général reste très bon ; il n'existe aucun signe d'infection générale, ni de généralisation ; le malade souffre peu et conserve toutes les apparences de la santé. Cependant, mais après de longs mois, il finit par maigrir, pâlir, devient jaune et succombe avec les signes de la cachexie cancéreuse.

Le traitement de l'épithéliome des lèvres est exclusivement chirurgical : il faut enlever la tumeur le plus tôt et aussi radicalement que possible : — le plus tôt possible, car on a chance d'arriver avant le commencement de l'infection ganglionnaire, et radicalement, afin de ne laisser aucune traînée épithéliale. Si les ganglions sous-maxillaires sont atteints, l'opération n'est complète et n'est légitime que si on les enlève en même temps que la tumeur. Lorsque la lèvre est détruite, le périoste atteint, l'os envahi, et qu'il existe sous la mâchoire une masse ganglionnaire

indurée et partout adhérente, je pense qu'il convient de s'abstenir, car on est certain de ne pas enlever la totalité du mal Ce qu'il faut éviter par-dessus tout, ce sont les demi-mesures telles que les cautérisations légères au nitrate d'argent, qui ne font qu'activer la marche de la maladie, d'où le nom de noli me tangere.

Le procédé d'extirpation est en général des plus simples et varie d ailleurs suivant l'étendue de la lésion. S'il n'existe qu'un simple bouton bien limité, du volume d'un pois, par exemple, et ne dépassant pas le tissu muqueux de la lèvre, il suffit de l'enlever d un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur est plus volumineuse, mais que cependant une partie du bord libre soit saine, il faut, la lèvre étant préalablement bien tendue par un aide qui comprime enmeme temps les coronaires au niveau des commissures, il faut, dis-je, circonscrire la tumeur par deux incisions latérales qui se rejoignent au-dessous d'elle de façon à former un V. Les deux lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées et réunies par première intention. L'ouverture de la bouche paraît d'abord singulièrement retrécie mais elle s'agrandit avec le temps, et c^t à grand peme que l'on aperçoit les traces d'une opération, si la suture a ete bien faite.

Si le cancroïde était fort étendu en largeur et occupait la lèvre presque d une commissure à l'autre, on serait contraint de ne pas réunir et de panser à plat. Enfin, si la lèvre est complètement envahie jusqu'à sa base et d'un côté à l'autre, il est nécessaird boucher immédiatement la large brèche par une autoplastie Le mei leur procédé le seul même à employer, est celui de Chopart

ant jusqu à 1 os hyoïde ; disséquer ce vaste lambeau carré, le reever jusqu a ce que son bord supérieur réponde aux commi sures et e suturer dans cette position. Le résultat immédiat de ce t^

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maxiUaiie, se retracte, et, comme son bord libre n'est nas

recouver de muqueuse, il reste immobile, ne retient qu trè

mcompletement la salive et ne saurait remplir l'offîcrde t

Il est bien entendu que les ganglions lymphatiques seront envés par une mcision indépendante, en suivant le p "cédé que J indiquerai en étudiant les maladies du cou ^ ^

Bec- de-lièvre. — On désigne sous ce nom la division congénitale de la lèvre supérieure. On peut, en effet, négliger les divisions congénitales de la lèvre inférieure dont la science ne compte qu'un très petit nombre de cas. Pour bien comprendre le bec-de-lièvre, il est utile de faire appel au mode de développement des lèvres. Je le rappellerai sommairement.

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été résolue de la manière la plus complète par notre savant compatriote Cosle. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour admettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un arrêt de développement, plus ou moins compliqué suivant qu'il s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie embryonnaire.

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui, d'abord placés sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont au-devant les uns des autres vers la ligne médiane où ils finissent par se rencontrer et se souder.

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre supérieure de trois.

Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très vite l'un vers l'autre, et il est très rare qu'ils ne parviennent pas à se souder.

Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux autres latéraux. Le premier a été appelé par Coste bourgeon incisifs les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon incisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même composé de deux moitiés symétriques. Il correspond à la cloison des fosses nasales.

Etant donnés ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre les uns des autres, on conçoit que, sous une influence que nous ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas, soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral. Il existe aussi des becs-de-lièvre médians par suite de Fécartement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à fait exceptionnel.

L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera divisée on observera une fente portant à la fois sur la voûte ou voile du palais : ce sera un bec-de-lièvrc appelé giteulc-de-loup.