TRAITÉ DE CIIIHUKGIE CLINIQUE

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou adhère-t-elle seulement à la surface du muscle ?

Si elle est sous-musculaire, elle disparaît en partie ou môme complètement lorsque le muscle est en état de contraction. Si elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend fortement pendant sa contraction et devient alors absolument immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je suppose le cas le plus fréquent ; il s'agit d'obtenir les connexions d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme le muscle lui-même ; ordonnez à la malade d'exécuter un mouvement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce mouvement : le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences.

Étudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs de la région, ce que vous ne sauriez le plus souvent établir qu'à l'aide de notions anatomiques précises.

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours et assez rapidement l'altération des ganglions : tel que le carcinome; d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais ou presque jamais sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions ne se prennent dans l'épithéliome que beaucoup plus longtemps après l'apparition de l'ulcération ; c'est même là un caractère différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire précède en général l'apparition de l'érysipèle.

La recherche des ganglions dans les affections organiques constitue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic complet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, comme au pli de l'aine, par exemple, ou bien au devant de l'oreille, ne sont jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un

INTRODUCTION

plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est intacte, leur recherche devient beaucoup plus difficile lorsque la peau a été divisée.

Enfin, pour compléter le diagnostic, il sera souvent nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous l'indiquerons en étudiant les affections propres à chaque région.

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interrogatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes physiologiques ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés sur la sensibilité et l'état des fonctions de la partie blessée.

La douleur peut être spontanée et revêtir des caractères et une intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle est en quelque sorte pathognomonique. Il convient de rechercher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même, intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour cette raison, sont confondus avec les véritables névromes. Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes : le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carcinome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément de diagnostic fort important, au môme titre que la marche et le mode de développement.

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est en général un symptôme de glaucome aigu ; dans l'oreille, un symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle indique presque toujours la présence d'un corps étranger, etc.

Le point de départ de la douleur est également à noter : un sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au voisinage du nerf mentonnier ; il déclare que de là partent toujours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne ; vous êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphérique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans le cas contraire, la névralgie est sans doute d'origine centrale, et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès.

La douleur peut être provoquée par les mouvements du malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme devient le principal, le seul élément môme de diagnostic dans

certains cas, dans les fractures sans déplacement, par exemple, telles que la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, de l'extrémité externe de la clavicule ; mais il faut, pour que ce symptôme acquière une réelle valeur, que la douleur siège dans un point fixe, absolument limité et toujours le même. Lorsqu'à la suite d'une violence extérieure un malade éprouve une douleur vive à la pression sur un point très limité du squelette, alors qu'aucun traumatisme n'a porté en ce point, il est très probable qu'il existe une fracture.

L'existence d'une douleur provoquée en un point déterminé est souvent le seul symptôme qui nous permette de reconnaître le siège précis d'un corps étranger : d'une aiguille, d'un morceau de verre, etc. Enfin, la douleur peut constituer à elle seule toute la maladie, comme dans cette singulière affection désignée sous le nom de douleur du talon, dont la cause nous échappe encore.

Les symptômes fonctionnels seront ensuite passés en re^Tie. Ils varient nécessairement avec la région et l'organe malades. L'impuissance des membres constitue en général un signe de fracture : c'est l'un des meilleurs pour la fracture intracapsulaire du col du fémur. L'abolition de certains mouvements physiologiques est pathognomonique : telle l'impossibilité de fermer la bouche dans la luxation de la mâchoire. Signalons de même la perte subite de la vision dans le glaucome aigu ; la suppression complète des gaz dans la hernie étranglée ; l'impossibilité absolue de tout mouvement du genou dans le cas de corps étranger ; la déviation des larmes dans l'obstruction des voies lacrymales; l'absence des spermatozoïdes dans l'obstruction des deux épididymes, etc., etc.

On terminera l'examen du malade par X'ctude de la santé générale.

Il me paraît nécessaire de présenter ici quelques considérations à propos de l'influence des états constitutionnels et des maladies chroniques sur les traumatismes et les opérations chirurgicales.

Les blessés ne résistent pas tous de la môme manière à un môme traumatisme ; les suites opératoires ne sont pas identiques chez tous les opérés, et il n'est pas douteux que la constitution de chacun joue un certain rôle dans la marche que suit le pro-

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cessus réparateur ou dans les accidents qui entraînent la mort. Les divers états constitutionnels antérieurs, tels que la scrofule, l'alcoolisme, le cancer, etc., impriment souvent au traumatisme un caractère particulier, et en modifient surtout les conséquences. De même, certaines maladies chroniques, telles que le diabète, l'albuminurie, aggravent profondément les conditions des blessés et des opérés.

Les traumatismes à leur tour exercent-ils une influence sur l'évolution des états diathésiques, en leur donnant une sorte de coup de fouet ? une opération, par exemple, pratiquée sur le bras d'un sujet strumeux, est-elle susceptible défaire apparaître brusquement une méningite tuberculeuse ? C'est ce que pense M. Yerneuil, opinion que sont loin de partager la plupart des chirurgiens.

Il est certain toutefois, et la preuve en est trop fréquente, qu'un traumatisme atteignant un sujet affecté de la diathèse scrofuleuse peut faire évoluer en ce point une tumeur blanche, une carie, une synovite tuberculeuse, etc. Velpeau admettait qu'un coup pouvait déterminer dans le sein la localisation de la diathèse cancéreuse, et cette opinion n'a rien que de rationnel. On peut admettre également qu'un traumatisme développe une poussée rhumatismale, un accès de goutte sur un sujet arthritique ; réveille un accès de fièvre chez un paludique : mais toutes ces questions, d'un haut intérêt sans doute, sont plutôt du ressort de la pathologie générale que de la chirurgie proprement dite.

Il est bien autrement important pour nous de connaître l'inlluence exercée par les divers états constitutionnels sur la marche des opérations ; de êavoir à l'avance si une opération présente des chances plus ou moins grandes de succès, si même elle doit être tentée. Voici les principales données que nous avons à cet égard. L'expérience de chaque jour démontre que les opérations sont très bien supportées par les sujets tuberculeux et cancéreux, puisque ce sont eux qui nécessitent le plus grand nombre d'interventions ; si l'abstention est parfois de rigueur, c'est lorsque la cachexie est arrivée à un degré extrême.

Les sujets syphilitiques supportent également bien les opérations. Toutefois,, lorsqu'il s'agit d'autoplastie, il faut soumettre préalablement les malades à un régime spécifique sévère et ne les opérer que plusieurs mois après la disparition de tout accident.