TRAITÉ DE CIIIIIURGIR CLINIQUE

Les paludiques ne présentent, en général, rien de particulier quant à la marche des opérations. Il est bon toutefois de s'enquérir de l'existence d'accès antérieurs de fièvre intermittente, car de nouveaux accès, môme pernicieux, pourraient apparaître rapidement et emporter le malade. On a noté dans ces cas une certaine tendance aux hémorrhagies, aux névralgies intermittentes, justiciables du sulfate de quinine.

Il existe trois états dont il faut s'occuper principalement en clinique. Avant toute opération, le chirurgien doit rechercher si son malade est alcoolique, diabétique ou albuminurique. L'alcoolisme et le diabète se rencontrent d'ailleurs assez fréquemment sur le même sujet.

Valcoolisme chronique détermine à la longue la dégénérescence graisseuse des organes, en particulier celle du foie, et souvent aussi des os, des artères et des veines. Les sujets alcooliques sont atteints d'une sénilité précoce. Il n'est pas toujours facile de reconnaître à priori qu'un sujet est alcoolique, si ce n'est par les renseignements recueillis près du malade et de son entourage. Souvent, en effet, l'alcoolique conserve une apparence robuste, et rien n'indique une aussi profonde déchéance organique. Toutefois, en général, l'alcoolique arrive à ne plus pouvoir manger de viande ; quelques légumes, des mets épicés, sont seuls supportés, et il ne retrouve son état normal, il ne se sent à l'aise qu'après avoir ingéré des liqueurs alcooliques.

On conçoit qu'avec de pareils organes et un sang lui-môme profondément altéré l'alcoolique résiste mal aux opérations. Il est exposé aux hémorrhagies secondaires ; le plus léger traumatisme fait souvent éclater des accidents formidables ; le delirium tremens, si souvent décrit, en est la conséquence habituelle ; les plaies suppurent, se gangrènent, et la septicémie aiguë emporte le malade.

Il ne faut pratiquer que les opérations d'urgence sur un alcoolique avéré.

Les sujets diabétiques sont exposés à des accidents non moins graves que les précédents, ainsi que l'a démontré Marchai de Calvi en 4864. La plus légère blessure produit parfois des effets formidables ; la section d'un cor au pied est souvent suffisante

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pour déterminer un érysipèle phlegraoneux, la gangrène et la septicémie aiguë. De semblables lésions, survenant après une cause aussi minime, présentent une physionomie spéciale qui trompe rarement un praticien exercé. Il ne faut jamais amputer dans ces conditions, car de nouveaux désordres du même genre succéderont à l'intervention. Il est d'ailleurs fréquent de voir la guérison survenir spontanément lorsqu'un traitement rationnel a été institué contre le diabète.

Les tissus étant imprégnés de glycose, il est vraisemblable que les accidents phlegmoneux et gangreneux sont dus à une influence microbienne sur cette matière fermentescible : aussi, quand on opère d'urgence un sujet diabétique, faut-il remplir soigneusement les deux indications suivantes : soumettre le malade à un régime qui diminue la production du sucre ; employer la plus rigoureuse antisepsie pour éviter ou neutraliser le contact des microbes avec la plaie.

Avant de pratiquer une opération, si petite qu'elle soit, il est donc utile de s'enquérir de l'état des urines et de n'agir que lorsque le diabète aura sensiblement diminué, sinon disparu. A cette condition, on est autorisé à opérer les diabétiques, en particulier ceux qui sont atteints de cataracte.

De même, si une plaie accidentelle marche mal, si elle ne tend pas à la guérison, il faudra se préoccuper de l'état des urines et, s'il y a du sucre, soumettre aussitôt le malade au régime approprié, ce qui ne tardera pas à amener une modification favorable.

L'albuminurie, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'une lésion rénale, est la cause d'accidents opératoires analogues à ceux que produisent l'alcoolisme chronique et le diabète, c'est-à-dire qu'on observe des hémorrhagies primitives et secondaires, des érysipèles gangreneux, de la septicémie aiguë. 11 n'est souvent pas facile de modifier l'état d'un sujet albumJnurique, et je suis d'avis de ne jamais pratiquer d'opération dans ces conditions, si ce n'est, bien entendu, les opérations d'urgence : trachéotomie, kélotomie, etc.

Il y a cependant une exception à cette règle. Lorsqu'une suppuration prolongée, provenant d'une tumeur blanche, par exemple, détermine l'apparition de l'albumine dans les urines, loin de s'abstenir, c'est au contraire une indication à pratiquer soit la résection, soit l'amputation.

TiLLAUx. — Ckiriirçiie clinique. I. — 2

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Quelle est l'influence des traumatismes sur la menstruation, et réciproquement ? Tous les chirurgiens ont dû pratiquer de temps en temps de graves opérations sur des femmes ayant leurs règles, et je n'ai pas remarqué, pour mon compte, de suites fâcheuses. Cependant, il est de toute évidence qu'il faut, quand on le peut, éviter d'opérer pendant la période menstruelle. Quant à l'influence des opérations sur la menstruation, elle est bien manifeste, car presque toujours les règles avancent dans ces conditions.

Une question beaucoup plus importante que la précédente, c'est le rapport des traumatismes avec la grossesse. Rien n'est plus variable que ce rapport suivant les sujets. Le plus léger traumatisme peut provoquer une fausse couche, tandis que parfois les accidents les plus graves n'exercent aucune influence sur la marche de la grossesse. Je ne citerai pour le prouver que les deux cas suivants : une femme enceinte de quatre mois est prise dans une machine, entraînée plusieurs fois autour du volant, et a le bras droit arraché. Je pratique une amputation; la malade guérit très bien et accouche à terme. — Une femme enceinte de six mois se jette du troisième étage : commotion cérébrale, plaies multiples, fracture compliquée de la cuisse ; guérison et accouchement à terme.

Faut-il opérer une femme enceinte? Voici sur ce point ma règle de conduite : à part les cas d'urgence, ne jamais pratiquer d'opération, si petite qu'elle soit, pendant la grossesse. Cependant, lorsque la maladie est elle-même de nature à compromettre ou à empêcher l'évolution naturelle du fœtus, il faut intervenir. Par exemple, une femme présente à la vulve des végétations dont elle souffre peu : n'y touchez pas ; ces végétations au contraire sont très douloureuses, gênent la marche, empêchent tout sommeil et compromettent gravement le développement de l'œuf : faites-en l'ablation. — De même, un kyste de l'ovaire coïncide avec une grossesse et n'entrave pas l'ampliation de l'utérus : attendez la délivrance avant d'agir : mais la présence du kyste est un obstacle à la grossesse : faites une ponction, si la poche est uniloculaire, et au besoin l'ovariotomie. Ne seraitil pas absurde, en efl'et, sous prétexte de ne pas nuire à la grossesse, de laisser subsister un état qui doit fatalement empêcher celle-ci d'arriver à terme ? C'est au tact et à la science

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du praticien qu'il faut s'en rapporter pour résoudre ce problème assurément fort délicat.

Quand la femme est accouchée, il ne faut pratiquer d'opération que lorsque la période puerpérale est complètement passée, c'est-à-dire après deux ou trois mois.

Faut-il opérer les vieillards? question qui se pose souvent dans la pratique. Sans doute, d'une façon générale, les vieillards offrent moins de résistance que les adultes, et encore que de différencès individuelles sous ce rapport! Pour mon compte, j'ai opéré souvent des sujets âgés, môme de plus de quatre-vingts ans, et n'ai rien remarqué de spécial. Quand une opération est bien indiquée, qu'elle présente des chances sérieuses de succès et que le malade la réclame, je ne me crois pas en droit de la lui refuser sous prétexte qu'il est très âgé. M, L. Labbé n'a-t-il pas opéré avec succès d'une hernie étranglée une femme de la Salpôtrière qui avait dépassé la centaine?

Avant d'entrer en matière, et pour éviter les redites au cours de cet ouvrage, il me semble utile d'indiquer sommairement la manière dont il convient de traiter les plaies, d'arrêter leshémorrhagies et de pratiquer l'anesthésie chirurgicale.

Le traitement des plaies accidentelles ou opératoires est sans contredit l'un des sujets les plus importants de la pratique chirurgicale. A toutes les époques il a été l'objet de discussions, de divergences ; mais aujourd'hui, grâce à la bienfaisante découverte de la méthode antiseptique, cette question a fait un si grand pas que nous la pouvons considérer comme résolue.

Je ne ferai point ici l'historique de la méthode antiseptique à laquelle se rattachent les noms de Pasteur, Lister, Maisonneuve, A. Guérin; il a été fait par M. J. Lucas-Championnière, qui a eu le grand mérite d'être l'initiateur de cette méthode dans notre pays. Me plaçant dans cet ouvrage au point de vue exclusivement pratique, je dirai comment il faut traiter les plaies en général.

Pénétrons-nous d'abord de cette idée capitale: les accidisnts des plaies résultent du contact de germes animés déposés à leur surlace, et ces germes proviennent du dehors. Admettons aussi

qu'une plaie ne doit pas suppurer, et que la présence du pus constitue un accident qu'il est le plus souvent possible d'dviter. Reconnaissons encore que les autres complications des plaies ; angioleucite, érysipèle, infection purulente, apparaissent seulement lorsqu'une faute a été commise dans l'application de la méthode antiseptique. Sans doute, les malades sont loin d'offrir la même résistance à l'action funeste des microbes, et, si certains d'entre eux sont inattaquables, d'autres présentent un terrain de culture, un état diathésique des plus favorables au développement des micro-organismes : mais les propositions précédentes n'en doivent pas moins être considérées comme vraies et comme fondamentales pour l'application de la méthode antiseptique au traitement des plaies, et nous pouvons dire : il dépend du chirurgien d'avoir ou de ne pas avoir des accidents dans le traitement des plaies.

Or, l'agent septique provient de sources multiples : du milieu ambiant, de l'eau servant au cours de l'opération, des instruments, des pièces de pansement, de l'opérateur ou de ses aides, du malade lui-même.

Ne croyez donc pas, et c'est là une illusion encore fréquente, que vous suivez la méthode antiseptique parce que vous recouvrez la plaie avec de la gaze phéniquée, parce que vous appliquez à sa surface les pièces de pansement imaginées par Lister, et ne soyez pas surpris si vous n'obtenez pas les bénéfices de la méthode, car, en négligeant les autres précautions, vous négligez le point le plus important, c'est-à-dire l'asepsie.

Il existe donc des règles générales pour l'application de la méthode antiseptique, règles qu'il faut suivre avec la plus scrupuleuse exactitude et d'où dépendent les résultats.

Ces règles pourraient se résumer en un mot, la pro-preté. Si nous étions bien assurés que tout ce qui entoure le malade, que tout ce qui va être en contact avec lui est absolument propre, c'est-à-dire aseptique, le problème serait résolu et nous n'aurions même pas besoin d'avoir recours aux diverses substancss anliseptiques, puisqu'il n'y aurait aucun germe à détruire.

L'asepsie est donc la base de la méthode dite antiseptique, notion capitale que nous a révélée l'expérience de ces dernières années.

Voyons les précautions nécessaires pour réaliser une asepsie parfaite. Cet ouvrage s'adressant plutôt à l'ensemble des praticiens

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qu'à ceux qui opèrent dans de grands centres hospitaliers luxueusement outillés, j'indiquerai les moyens les plus simples pouvant être partout mis en usage.

Milieu ambiant. Dans la chambre destinée à l'opération, faites enlever tapis, rideaux, tentures. Ne laissez que les meubles utiles pour placer instruments, cuvettes et pièces de pansement. Le spray, c'est-à-dire la saturation de l'air à l'aide des vapeurs phéniquées, imaginé par Lister, ne paraît pas présenter de grands avantages et nous l'avons presque tous abandonné.

Eau semant au cours de l'opération. La stérilisation de l'eau est Tune des conditions essentielles de l'asepsie et peut être obtenue partout. Il n'est pas indispensable en effet pour cela d'avoir des appareils spéciaux. La filtration de l'eau est une bonne précaution préalable, mais insuffisante. Après qu'elle a été filtrée, il faut la soumettre à l'ébullition prolongée pendant une demi-heure environ. Il y a avantage à ajouter 10 pour 1000 environ de carbonate de soude ou de potasse ; le point d'ébullition est ainsi porté à 104 ou 105 degrés.

Instruments. Apportez le plus grand soin à la propreté des instruments, ce dont nous n'avions pas jadis le moindre souci. Servez-vous autant que possible d'instruments faits d'une seule pièce. Pour stériliser les instruments, dans nos hôpitaux, nous les mettons à l'étuve, mais ce n'est pas indispensable.

Soumettez-les à une ébullition prolongée pendant une demiheure au moins dans l'eau filtrée carbonatée. Ne les mettez dans l'eau que lorsqu'elle sera en pleine ébullition afin d'empêcher la rouille.

Le flambage à une lampe à l'alcool ou à un feu quelconque de paille de bois donne aussi de bons résultats surtout pour les instruments à surface lisse tels que stylets, fils métalliques, bistouris, etc., mais les pinces à forcipressure, les scies, les aiguilles à suture, en un mot tous les instruments à surface irrégulière seront bouillis.

Un bon moyen de flambage est le puncli aux instruments qui a de plus l'avantage d'aseptiser le récipient. Il consiste à verser de l'alcool dans une cuvette où sont déposés les instruments et à y mettre le feu. Les accoucheurs se servent volontiers de ce procédé pour aseptiser le forceps.

Pièces de panseme?it. C'est encore à l'ébullition qu'il faudra recourir pour obtenir J'asepsie des linges qui devront servir au