M G. H OP

Fig. 63. — Fistule congénitale du cou dans ses rapports avec les divers organes de la région ; la mâchoire inférieure a été sectionnée pour découvrir la face latérale du pliarynx.

CE, artère carotide externe ; i M. S. M, muscle sterno-cléido-masloïdicn ;

F.T, trajet fistulcux ; | N.G.H, nerf grand hypoglosse.

cependant, comme je suis assez heureux pour en mettre un bel exemple sous les yeux du lecteur (fig. 53), je m'y arrêterai un instant. La pièce représentée provient d'un homme adulte mort dans mon service, d'une affection tout à fait indépendante de la fistule, et elle a été dessinée sous mes yeux par mon ancien élève le D"" Loisnel.

La figure 54 la reproduit avec ses Rappelons que dans les premières phases de la vie embryonnaire les feuillets du blastoderme, accolés, affectent au-dessus du capuchon céphalique, la forme de quatre lamelles latérales dont les extrémités convergent vers la ligne médiane. Ce sont les arcs branchiaux ou viscéraux séparés par les fentes branchiales ou viscérales. Ce qu'il nous importe de savoir, c'est que les deux dernières fentes branchiales font à cette époque largement communiquer l'entonnoir pharyngien avec l'extérieur. Or ces fentes s'oblitèrent de très bonne heure sans donner naissance à aucun organe ; mais l'oblitération peut être incomplète, d'où la production de fistules congénitales qui font communiquer le pharynx avec l'extérieur.

Non sèulement ces simples notions d'embryogénie permettent de comprendre une fistule aussi singulière que celle que je représente ici, mais elles j ettent encore une vive lumière sur la pathogénie de certains kystes du cou, et en particulier sur celle des kystes thyrohyoïdien et sus-claviculaire.

En effet, le trajet fistuleux peut subir des modifications et ne pas rester complet : si l'ori

dimensions normales.

Fig. 54. — Fistule congénitale du cou, représentée avec les dimensions réelles.

ficc interne ou pharyngien s'oblitère (c'était le cas de mon malade

SO" AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU

chez lequel le stylet pénétrait jusque sous la muqueuse pharyngienne sans qu'il fût possible de découvrir d'orifice), la fistule est alors borgne externe : l'orifice interne au contraire persiste-t-il seul en faisant suite à un trajet plus ou moins long, la fistule est borgne interne.

Supposez maintenant l'oblitération des deux orifices de la fistule, avec persistance d'un trajet intermédiaire : ce trajet peut rester aplati pendant quelques années, toujours môme, mais aussi à un moment donné, sous une influence inconnue, il est susceptible de se remplir de liquide et de donner naissance à un kyste.

Il me parait très probable, sinon certain, que la plupart des kystes thyro-hyoïdiens reconnaissent cette origine. Nélaton avait pensé qu'ils naissaient du peloton adipeux sous-épiglottique, parce qu'en disséquant le trajet sur le vivant il avait du franchir la membrane thyro-hyoïdienne : mais n'est-ce point au contraire la démonstration qu'il s'agissait d'un kyste branchial pénétrant jusque sous la muqueuse pharyngienne? Une preuve plus éclatante encore de l'origine réelle de ces kystes, c'est ce fait observé par tous les praticiens et que j'ai vu moi-même au moins deux fois : lorsque le kyste thyro-hyoïdien s'est ouvert spontanément ou a été ouvert à l'extérieur, si on fait une injection le liquide passe dans le pharynx. Ce résultat démontre en même temps l'existence des fistules congénitales du cou borgnes internes, car il est difficile de supposer une ouverture spontanée du kyste dans le pharynx sans que le malade en ait eu connaissance.

Pourquoi le contenu du kyste ne se vide-t-il pas alors dans le pharynx? Il est vraisemblable que cela tient à la consistance du liquide d'une part, et de l'autre à l'étroitesse du l'orifice ou bien à une disposition valvulaire spéciale.

Les fistules congénitales du cou s'ouvrent sur les parties latérales à une hauteur variable. Un lieu d'élection est cependant la partie inférieure au niveau de la tète de la clavicule, comme dans le cas figuré ci-dessus. L'orifice cutané est comparable à celui de l'uretère dans la vessie; il est à peine perceptible et passe inaperçu, si on n'est prévenu. Le trajet lui-même ne se révèle par aucun signe, à moins qu'il n'ait été enflammé et ne présente alors une certaine induration. Mon malade fut atteint d'amygdalite droite et, l'inflammation se propageant à la fistule, une certaine quantité de pus s'écoula par l'orifice externe, ce qui nous en dévoila l'existence.

En général, ces fistules ne gênent en aucune façon les malades: aussi mon avis est-il de n'y pas toucher.

Si les fistules congénitales proprement dites ne présentent que peu d'intérêt pratique, il n'en est pas de même des fistules thyrohyoïdiemies. Ces fistules peuvent à la rigueur succéder à l'inflammation et à l'ouverture de la bourse séreuse dite de Boyer. Le mode d'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne à l'os hyoïde et les mouvements incessants du larynx en expliquent jusqu'à un certain point la persistance, mais il est certain que leur histoire se rattache au développement du cou dans la grande majorité des cas.

Le kyste thyro-hyoïdien, avons-nous dit, est le plus ordinairement d'origine branchiale : or, qu'il s'ouvre spontanément ou qu'on en pratique l'ouverture, il en résulte la production d'une variété de fistule du cou qui n'est sans doute pas congénitale, mais s'en rapproche par la cause qui l'a produite. Cette fistule donne heu à un écoulement purulent ; elle se ferme de temps en temps pour s'ouvrir de nouveau ; bref, les malades (et ce sont ordinairement de jeunes sujets) désirent vivement en être débarrassés.

La cure de ces fistules thyro-hyoïdiennes est fort difficile, et le seul moyen réellement efficace est l'extirpation du trajet avec le bistouri ou les ciseaux. Mais, pour que l'opération réussisse, on doit enlever le trajet dans sa totalité, sinon la récidive est certaine. Nélaton avait bien observé ce fait : il faut, disait-il, pour être sûr de la guérison définitive, que le trajet enlevé se termine en cul-de-sac. Ce trajet, qui a environ le volume d'une plume de corbeau, se sent facilement sous les doigts. L'opinion de Nélaton est exacte s'il s'agit d'une fistule borgne externe, mais, si la fistule est complète, c'est-à-dire communique avec le pharynx, il faut pour la guérir pousser l'opération jusque dans cette cavité. On ne le fait pas ordinairement, et une portion du trajet reste alors forcément dans la plaie.

L'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes produit presque toujours immédiatement un accès de toux convulsive ou bien un accès de suflbcation. Chacun connaît la pénible sen-

sation que détermine le contact de parcelles liquides ou solides sur la muqueuse laryngée, lorsqu^on avale de travers. Ces acdents disparaissent d'eux-mômes ; il n'y a pas lieu de s'en occuper.

Parlons de la présence des corps étrangers solides.

Le malade se présente dans deux circonstances difFérentes : ou bien 1 accident vient de se produire, ou il s'est produit depuis un certain temps.

Lorsque l'accident vient de se produire, le diagnostic ne saurait être douteux ; le malade lui-même ou les parents racontent la manière dont l'accident est arrivé : ainsi, par exemple, un enfant avait dans la bouche un objet quelconque, il a été pris d'un accès de rire ; l'objet a disparu et les phénomènes se sont développés immédiatement. Le sujet était d'ailleurs en pleine santé. Vous ne pouvez donc songer à un spasme de la glotte, à une laryngite striduleuse, au croup, etc. : évidemment le corps étranger a pénétré dans les voies aériennes. Quand je dis « a pénétré » ce n'est peut-être pas toujours exact, car un corps étranger d'un certain volume pourrait être appliqué sur l'orifice supérieur du larynx, occuper en réalité le pharynx, et provoquer les mêmes accidents que s'il était dans le larynx. Si le corps étranger est arrêté, je suppose, sur la glotte, et s'oppose absolument au passage de l'air, vous n'arrivez que pour constater la mort. Ordinairement l'obturation n'est pas complète, et après un moment d'angoisse extrême, après des efforts violents d'inspiration, il survient un accès de toux qui le chasse quelquefois au dehors.

Le plus souvent, le corps se déplace, franchit le larynx, pénètre dans la trachée ou dans une bronche, et surviennent d'autres phénomènes qui rentrent dans le second cas où j'ai supposé le praticien placé.

Que faire dans le premier cas ? On conseillait jadis la suspension par les pieds, ou l'extension sur un plan incliné la tête en bas pendant que l'on imprimait au dos des secousses pour détacher le corps étranger. J'ai peu confiance dans ces moyens. Commencez par introduire l'index dans la bouche aussi loin que possible, et cherchez si le corps ne serait pas appliqué sur l'orifice supérieur du larynx, et, dans cette hypothèse, essayez de le déplacer et de l'extraire.

Lorsque le corps a pénétré dans les voies aériennes, ou bien les phénomènes de suffocation persistent et menacent la vie:

alors hâtez-vous de faire la trache'otomie ; ou bien il n'existe plus que des accès de toux avec un calme relatif: attendez alors les événements.

L'accident s'est produit depuis un temps plus ou moins long. Il faut d'abord établir le diagnostic, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire «jonon.

Yons avez à résoudre ces deux questions : Existe-t-il un corps étranger? ou siège-t-il? Un malade peut avoir un corps étranger des voies aériennes sans qu'il s'en doute. Je ne parle pas ici des cas très rares oii des concrétions crétacées ou phosphatiques détachées du poumon ont pénétré dans la trachée : n'a-t-on pas rapporté l'observation d'un ganglion lymphatique qui s'y était introduit après ulcération? On conçoit qu'il soit difficile de soupçonner même l'existence de semblables accidents. Il s'agit de corps étrangers venus du dehors. Dans un mouvement d'inspiration brusque fait pendant le repas, un corps de petit volume peut s'introduire rapidement dans la glotte, descendre dans la trachée et se fixer dans une bronche. En voici un exemple bien typique rapporté par Bourdillat. Un homme de quarante-cinq ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et opiniâtre. Il maigrit et fut considéré comme phthisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le noyau de cerise par la bouche et guérit. Le développement des symptômes de la phthisie pulmonaire, consécutivement à la présence ignorée d'un corps étranger dans une bronche, a été également signalé par M. Bertholle. '

Les signes qui permettent de reconnaître la présence d'un corps; étranger varient suivant que ce corps est mobile ou qu'il est fixé en un point de l'arbre aérien.

Lorsque le corps est flottant, il donne lieu à une sensation de déplacement dont peut se rendre compte le malade, et surtout à un bruit spécial que révèlent l'auscultation et parfois le palper: c'est un bruit de soupape, de grelot, de drapeau, etc. Il existe de fréquentes quintes de toux : il se produit des accès de suff"ocation lorsque le corps pénètre dans le larynx jusque dans la portion sous-glottique, de façon à gêner le passage de l'air à travers la glotte, et il survient de l'aphonie. On doit se rappeler que ces signes, et surtout les intermittences dans les phénomènes, sont à

peu près ceux que détermine un polype h long pédicule implanté sous la portion sous-giottique du larynx : aussi, en l'abse-nce de commémoratifs, le diagnostic diiïérentiel entre ces deux aflections présente-t-il de sérieuses ".difficultés qui peuvent seulement être levées par remploi du laryngoscope.

Lorsque le corps étranger est immobilisé en un point, los signes varient suivant sa nature ; il y en a de gros, de petits, de ronds, de pointus : il en est qui augmentent de volume : les graines, les haricots, etc. ; il y en a de vivants, des sangsues, des mouches.

Les malades éprouvent souvent une douleur plus ou moins vive qu'ils rapportent toujours au même endroit, et non seulement la respiration, mais la déglutition, peuvent être douloureuses et difficiles : aussi le chirurgien doit-il alors se demander si le corps étranger ne serait pas dans l'œsophage au lieu d'être dans la trachée, en raison des connexions intimes qu'ont entre eux ces deux organes. Le cathétérisme œsophagien serait d'un puissant secours pour établir le diagnostic, tout en se rappelant que des os pointus, d'un faible volume, peuvent être fixés dans la paroi œsophagienne et n'être pas sentis par le cathéter. Les renseignements fournis par le malade sur la manière dont s'est produit l'accident seraient très utiles, car, si l'introduction d'un corps étranger dans l'œsophage cause une angoisse très pénible et une dysphagie à peu près complète, elle ne donne pas lieu au violent accès de suffocation initial qui suit l'introduction dans les voies aériennes, mais on peut cependant conserver un doute très légitime, surtout chez les enfants.

Le corps étranger est-il fixé dans le larynx? Dans ce cas est-il au-dessus de la glotte, au niveau de la glotte, dans le ventricule du larynx, au-dessous de la glotte? Est-il dans la trachée? Sièget-il dans une des bronches (le plus souvent alors il est dans la bronche droite), ou bien se trouve-t-il à cheval sur l'éperon qui répond à la bifurcation de ces deux conduits ?

On en est souvent réduit sous ce rapport à des présomptions plus ou moins vraisemblables, à moins que le laryngoscope ne permette de constater directement la présence et le siège du corps étranger. Un aphonie persistante devrait faire supposer que le corps est situé au niveau des cordes vocales, et cependant une pièce de monnaie, par exemple, logée dans le ventricule ou placée de champ entre les lèvres de la glotte pourrait ne gêner que modérément les fonctions de l'organe. L'absence ou une diminution

sensible du bruit respiratoire dans un des poumons ferait légitimement penser que le corps étranger occupe la bronche coi^espondante, mais on conçoit qu'en raison de sa forme, de son volume et de sa nature, il puisse passer suffisamment d'air dans le poumon pour déplisser les vésicules pulmonaires.

Au résumé, le commémoratif d'un violent accès de suffocation ayant marqué le début des acoidents, le sujet étant en pleine santé ; le retour de nouveaux accès des quintes de toux survenant d'une façon intermittente; l'existence d'une douleur persistante et localisée en un point de l'arbre aérien, la perception par l'oreille ou le toucher du bruit de soupape ou de grelot, autoriseront le praticien à conclure à la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes.

Que convient-il de faire? L'indication évidente est d'extraire le corps étranger et d'en favoriser la sortie par une manœuvre quelconque. Deux circonstances se présentent: ou bien le corps est visible au laryngoscope, ou il ne l'est pas. S'il est visible, la conduite du praticien est toute tracée, il faut l'enlever au plus tôt comme on enlève un polype, avec des pinces appropriées.

Si le corps étranger n'est pas visible, l'extraction par les voies naturelles doit être abandonnée, et la ressource dont nous disposons est l'ouverture des voies aériennes, soit au niveau du larynx, larijngotomie, soit au niveau de la trachée, trachéotomie.

Mais une question préjudicielle se pose : A quel moment doiton pratiquer l'une ou l'autre de ces opérations? Aussitôt que le diagnostic est assuré, ou plus tard? L'expérience, en effet, démontre que nombre de sujets ont fmi par expulser spontanément leur corps étranger dans une quinte de toux, comme l'homme au noyau de cerise dont je parle plus haut: on conçoit donc que le praticien ait une certaine tendance à laisser agir la nature. Mais, d'autre part, l'expérience démontre également qu'un corps étranger ne séjourne pas longtemps impunément dans l'arbre aérien et qu'il finit par entraîner la mort par suite d'ulcération, d'abcès, etc., ou par lésion du poumon : il est donc bon de prendre les devants. La connaissance exacte de la nature du corps étranger pourra influer sur la détermination du chirurgien : il certain que, s'il s'agit d'un corps susceptible de se gonfler, comme un haricot, je suppose, il sera indiqué d'intervenir le plus tôt possible, car, bien qu'il y ait dee exemples de fragmentation et d'expulsion spon-

tanée dans ce cas, il serait très dangerenx de compter sur une terminaison aussi exceptionnelle. Qu'il s'agisse au contraire d'une substance susceptible de se désagréger ou de fondre : du sucre, du sel, de la réglisse, une pastille, etc., on devra attendre.

Je conseille pour mon compte une expectation armée; je ne crois pas qu'il faille d'emblée recourir à l'opération; laissez à la nature le temps de se débarrasser de son ennemi, mais surveillez activement votre malade, et si l'expulsion spontanée ne s'est pas produite après quelques semaines, et surtout si les accès de suffocation se répètent souvent, ou s'il se développe des symptômes du côté du poumon, ouvrez les voies aériennes.

Pratiquerez-vous la laryngotomie ou la trachéotomie? Votre conduite est évidemment subordonnée au diagnostic. Si le sujet est atteint d'aphonie persistante ; si le larynx est le siège d'une douleur spontanée et exagérée par la pression ; s'il n'y a pas dans la trachée de bruit spécial ; si les deux poumons respirent également, toutes les probabilités sont en faveur de la présence du corps étranger dans le larynx, et vous devrez pratiquer la laryngotomie, ainsi que je l'ai dit à propos des polypes du larynx. Dans le cas contraire, c'est à la trachéotomie que vous aurez recours.

Les deux lames du cartilage thyroïde étant écartées, vous saisirez le corps étranger, s'il ne sort pas de lui-même dans un effort d'expiration.

Si le corps flotte dans la trachée, il est en général violemment rejeté au dehors aussitôt que ce conduit est ouvert, mais, s'il est adhérent, il peut ne pas sortir, et le praticien se trouve dans un grand embarras. Il faut explorer la trachée avec une pince et tenter l'extraction directe, tout en sachant que ce procédé est incertain et même périlleux. Yoltolini parvint, dit-on, dans un cas, à éclairer la trachée avec une sorte d'endoscope, et reconnut la présence d'un fragment de coquille de noix qu'il put extraire. Mais ce moyen ingénieux n'est pas à la portée de tout le monde. Il faut, en tous cas, maintenir la plaie trachéale ouverte aussi longtemps que possible.

De nombreuses causes peuvent amener la diminution du calibre des voies aériennes et produire une gêne de la respiration allant

RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES AÉRIENNES. bl3

jusqu'à l'asphyxie : ainsi les inflammations aiguës, l'œdème de la glotte, le croup, les polypes, les corps étrangers, etc. ; un simple spasme; une compression exercée de dehors en dedans par une tumeur, comme dans le goitre. Mais ce ne sont pas là de véritahles rétrécissements. Ce nom doit être réservé à une lésion organique primitivement développée dans les parois du conduit aérien, ayant à la longue déterminé un rétrécissement graduel et permanent de ce conduit : aussi les expressions rétrécissement inflammatoire, rétrécissement spasmodique, sont-elles impropres.

Le rétrécissement peut porter sur le larynx, surtout lorsqu'un cancer envahit cet organe, et nous en avons suffisamment parlé au chapitre des tumeurs du cou. De même une cicatrice vicieuse à la suite d'une fracture des cartilages ou d'une brûlure peut amener une atrésie de ce conduit, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels.

Si le diagnostic en est facile, on n'en saurait dire autant du traitement, qui ne consiste guère qu'à pratiquer la trachéotomie à un moment donné.

Lorsqu'une canule est dans la trachée et la respiration assurée, on peut pratiquer la dilatation progressive du larynx avec des bougies, comme nous le faisons pour l'urèthre. La canule étant fenêtrée sur sa face convexe, il serait possible d'introduire une fine bougie dans le larynx, de la faire sortir par la canule et de se servir ensuite de cette bougie pour conduire des olives de plus en plus volumineuses. La suppression d'une canule à demeure et le rétablissement de la voix sont des résultats assez importants pour justifier toutes les tentatives faites dans ce sens.

Le rétrécissement peut intéresser la trachée-artère. Je laisse de côté celui qui survient à la suite d'une section complète de ce conduit, dont je me suis occupé à propos des plaies du coui.

Il est à la rigueur possible que la cause initiale du rétrécissement soit une brûlure de la muqueuse trachéale ayant déterminé à la longue une rétraction cicatricielle, mais les liquides caustiques, qui produisent en général ce genre d'accident, pénètrent à peu près toujours dans l'œsophage. Quant au cancer, que nous verrons plus loin être la cause presque constante des rétrécissements de l'œsophage, il semble ne pas atteindre primitivement la trachée. C'est la syphilis tertiaire qui se manifeste principalement sur cet organe de façon à en produire le rétrécissement.

TiLLAUX, — Chirurgie clinique. I. — 33

AFFKGTIONS CHIRURGICALES DU COU

Au début vous n'observerez que de l'essoufllemenl dans la marche, ce qu'on appelle une respiration courte, et il est alors bien dilTicile de reconnaître s'il s'agit d'asthme, d'emphysème, de maladie du cœur ou de rétrécissement de la trachée : mais la dyspnée augmente peu à peu, et survient enfm le signe pathognomoniquc du rétrécissement des voies aériennes, le cornage, expression empruntée aux vétérinaires, qui l'observent fréquemment chez les chevaux.

A cette période, le diagnostic n'est plus douteux. Mais sur quel endroit de la trachée siège l'obstacle au passage de l'air? Il est le plus souvent impossible de le savoir, et c'est cependant un point capital, car un moment arrive fatalement où la dyspnée est telle que la trachéotomie devient nécessaire : or voyez-vous ce qui se produit lorsque le rétrécissement siège au-dessous de l'incision de la trachée? Au grand désappointement du chirurgien, s'il n'a pas à l'avance prévu la possibilité du fait, le malade n'éprouve aucune amélioration lorsque la canule est introduite. On peut croire qu'elle n'est pas dans la trachée, ou qu'elle est bouchée; on la retire, on la nettoie, on la replace, et l'asphyxie continue. Pour être efficace, l'incision doit évidemment porter au-dessous de l'obstacle.

Arrivé à la période ultime, le rétrécissement de la trachée, s'il est situé trop bas, est donc au-dessus de nos ressources. Comment, en effet, môme en maintenant en place la canule, pourrait-on parvenir à faire la dilatation ? L'introduction d'une bougie priverait complètement le malade du peu d'air qu'il respire, pendant un temps très court, je le veux bien, mais suffisant peutêtre pour amener une mort immédiate.

Dès l'instant où l'on soupçonne l'existence d'un rétrécissement syphilitique de la trachée, inutile de dire qu'il faut recourir au traitement spécifique.

En terminant ce chapitre relatif au rétrécissement des voies aériennes, je crois opportun de décrire le manuel opératoire de la trachéotomie.

Trachéotomie. — Un détail important a été discuté dans ces dernières années : sur quel point du conduit laryngo-trachéal doit porter l'incision? sur la trachée proprement dite, ou bien un peu plus haut au niveau de l'espace crico-thyroïdicn? Les avis sont partagés à cet égard ; voici mon opinion.

TRACHÉOTOMIE.

Il faut d'abord distinguer la trachéotomie chez l'adulte et chez l'enfant.

Il est certain que l'espace crico-thyroïdien est trop étroit sur un certain nombre d'adultes pour laisser passer une canule convenable sans violenter ou intéresser le cartilage cricoïde, mêm e avec la canule conique de Krishaber, qui rend cependant, il faut le reconnaître, l'opération beaucoup plus facile. Or, ce cartilage est parfois très dur et même ossifié: il en résulte que le temps, déjà difficile par lui-même, de l'introduction de la canule est rendu plus difficile encore. Et d'ailleurs, quel inconvénient y a-t-il chez l'adulte à faire porter l'incision sur les premiers anneaux de la trachée? Aucun, si ce n'est de rencontrer sur sa route l'isthme du corps thyroïde et d'avoir du sang. Mais cet isthme remonte parfois assez haut pour qu'il soit impossible de le ménager dans la trachéotomie inter-crico-thyroïdienne, et, d'ailleurs, n'est-il pas facile d'avoir raison de l'hémorrhagie soit en appliquant à mesure des pinces hémostatiques, soit en opérant avec le thermo-cautère chauffé au rouge sombre?

Chez l'enfant, c'est tout différent. D'abord le cartilage cricoïde est en général assez mou pour se laisser diviser et écarter presque aussi facilement qu'un cerceau de la trachée. Chez l'enfant, le cou est très court, et il y a grand intérêt à fuir les gros troncs veineux brachio-céphaliques en remontant le plus haut possible au-dessus de la fourchette du sternum qu'ils débordent parfois. La trachée, qui est superficielle au 'niveau du cricoïde, s'enfonce rapidement et devient de plus en plus profonde à mesure qu'on descend. Elle est petite, se déplace facilement sous le doigt qui la fixe, et fournit un si mauvais point d'appui pour la ponction qu'il n'est pas rare de voir le bistouri passer à côté. En pratiquant la section au-dessus et au niveau du cricoïde, on évite la plupart de ces difficultés.

J'en conclus que chez l'adulte l'opération de choix est la trachéotomie, tandis que, chez l'enfant, c'est plutôt la crico-trachéotomie, bien que la trachéotomie convienne également.

Deuxième point : la trachéotomie doit-elle être pratiquée en un seul temps, comme on ouvre un abcès superficiel, par exemple, ou doit-elle être faite en plusieurs temps?

Je ne saurais, pour mon compte, accepter la première manière, à laquelle je ne vois en vérité aucun avantage, si ce n'est

de gagner les quelques secondes pendant lesquelles on divise la peau et les couches sous-cutanées, et, si le bistouri rencontre un vaisseau, le sang peut s'engouffrer dans la trachée et provoquer l'asphyxie. Cet accident môme ne dût-il pas se produire, je trouve plus chirurgical de procéder en plusieurs temps pour arriver sur la trachée. Est-ce à dire qu'il faille agir avec une lenteur calculée, comme le recommandait Trousseau? Je ne le crois pas davantage, mais il convient d'observer une juste mesure.

Voici d'ailleurs le procédé opératoire que je conseille :

Vos instruments seront bien préparés à l'avance : un ruban sera mis aux oreilles de la canule, passée elle-même à travers un morceau de taffetas gommé. Introduisez dans la canule une sonde en gomme et assurez-vous qu'elle glisse facilement, car cette sonde vous sera très utile pour conduire la canule dans la trachée.

Le sujet est couché sur un lit dur et plan. Mettez sous la nuque un coussin ferme que vous aurez fabriqué vous-même en enroulant un oreiller, de façon que la tête soit renversée en arrière et le cou tendu. Un aide placé en haut du lit tient solidement la tête du malade entre les deux mains. La tête doit être complètement immobilisée et le menton constamment maintenu en ligne delà fourchette sternale. Le rôle de cet aide est capital. Vous êtes à la droite du malade.

Cherchez votre point de repère : c'est la saillie que forme le cartilage cricoïde, et marquez-le au besoin sur la peau quand vous l'avez nettement senti.'

Faites alors une incision d'environ 2 centimètres, bien exactement sur la ligne médiane. Divisezla peau, l'aponévrose superficielle, et pénétrez dans l'interstice des muscles sous-hyoïdiens. Si aucun vaisseau sérieux ne donne, introduisez dans la plaie l'indicateur gauche et cherchez la trachée ou le cricoïde, suivant le point que vous vous proposez d'ouvrir. Ponctionnez en suivant votre ongle et prolongez de suite en bas l'incision dans l'étendue environ de celle de la peau. L'air sort immédiatement avec violence et vous annonce que la trachée est ouverte.

Quelques auteurs conseillent de laisser alors reposer le malade et de l'asseoir pour lui permettre d'expulser le contenu de la trachée ; à moins d'indications tout à fait spéciales, je ne suis pas de cet avis, car vous ne serez tranquille, et le malade aussi, que lorsque la canule sera mise en place et assujettie dans la trachée. Laissez donc votre indicateur dans la plaie, tâchez d'insmuer la

CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE. bi7

lèvre droite de la plaie trachéale entre l'ongle et la pulpe du doio-t, de manière à pouvoir l'écarter de l'autre lèvre, et de la main droite introduisez la sonde et la canule à la suite, en vous servant de votre doigt comme conducteur. Retirez immédiatement la sonde en maintenant en place la canule que vous fixerez tout de suite en attachant les ruhans derrière le cou.

Si ce temps rencontrait des difficultés imprévues, si la sonde ne pénétrait pas dans la trachée, il faudrait alors se servir du dilatateur pour ouvrir la plaie et la maintenir ouverte.

Lorsque la trachée est fendue, le sang peut s'y engouffrer, pénétrer dans les bronches et déterminer l'asphyxie. Introduisez alors une sonde en gomme jusqu'à la bifurcation du conduit et faites l'aspiration du sang avec une seringue ou même avec la bouche.

Recouvrez la canule d'une gaze légère, pour éviter surtout l'introduction des poussières, et maintenez l'opéré dans une atmosphère chaude.

Nettoyez fréquemment la canule interne. La canule externe peut elle-même être retirée après quarante-huit heures, sans qu'on éprouve de difficulté pour la remettre en place. Elle sera définitivement enlevée après un temps variable suivant l'état du sujet : quatre, six, huit jours. On peut, avant de l'enlever, essayer d'une canule à clapet qui montre si le larynx est redevenu perméable.

11 est absolument exceptionnel qu'il reste une fistule trachéale, même lorsque la canule a été portée pendant plusieurs mois.

La canule doit être laissée en place tant que les voies aériennes ne seront pas rétablies, et très longtemps par conséquent, sinon toujours, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du larynx. Mais la respiration peut être entravée par l'existence d'un granulome développé sur le pourtour de la plaie et faisant saillie dans la trachée ; il faudrait le cautériser ou en faire l'ablation.

Quelques enfants, accoutumés à respirer avec leur canule, et conservant sans doute le souvenir de l'angoisse qu'ils ont éprouvée avant l'opération, ne veulent pas s'en passer et s'agitent violemment aussitôt qu'elle est enlevée. Il suffit souvent, pour réussir, de les soustraire à l'influence du milieu de la famille.