CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE. S

le sujet conserve encore pendant quelque temps la sensation de la présence d'un corps étranger.

Le corps étranger occupe l'œsophage quand il a dépassé le

cartilage cricoïde. ^

Vous observerez le malade dans deux circonstances difterentes : ou bien l'accident vient de se produire, ou bien il s'est produit depuis un temps plus ou moins long.

Vaccident vient de se produire. — Vous n'aurez pas en quelque sorte à vous préoccuper du diagnostic ; il est établi par le malade lui-même ou par les parents ; vous apprenez que le sujet était en train de manger : il s'agit alors très probablement d'un fragment d'os ; ou bien c'est une pièce prothétique de la bouche qui a disparu brusquement dans le pharynx; ou encore un objet avec lequel jouait un enfant, et les parents vous en présentent un seiïibla- •ble, etc. Le malade, étant en pleine santé, a été pris subitement d'une gêne intense ou d'une vive douleur sur le trajet de l'œsophage; il est en proie à une véritable angoisse, ne peut plus avaler et parfois éprouve une forte difficulté pour respirer.

La dyspnée est parfois si grande que l'on pourrait songer à un corps étranger des voies aériennes, et la trachéotomie s'impose.

Le corps étranger occupe probablement un des points normalement rétrécis de l'œsophage ; il est situé derrière la fourchette sternale, ou bien plus bas au-dessus du cardia; mais comme ce sont souvent des corps pointus ou anguleux, ils peuvent s'accrocher sur un point quelconque de la hauteur du conduit.

En tout cas, on ne peut établir ici la distinction si importante pour la trachée en corps flottants ou libres et en corps adhérents ou fixes, car, implantés ou non dans la paroi, ils sont toujours immobilisés par la contraction énergique de la tunique musculeuse.

Vous devez vous mettre en devoir de pratiquer tout de suite l'extraction, car il y a intérêt à ce que les corps séjournent le moins longtemps possible dans l'œsophage.

Quatre moyens se présentent à vous : provoquer l'expulsion spontanée en donnant un vomitif ; extraire le corps étranger par les voies naturelles ; le repousser dans l'estomac ; l'extraire par l'œsophagotomie externe.

On peut toujours commencer par donner un vomitif, surtout s'il s'agit d'un enfant, sur lequel il est beaucoup plus difficile de

manœuvrer. S'il ne réussit pas, ayez recours au panier de de Graefe. Cet instrument très ingénieux (c'est à mon avis le meilleur de ceux qui ont été construits dans le môme but) doit être en la possession de chaque médecin, car il peut, dans ces cas, lui rendre les plus grands services.

Il consiste en une tige de baleine terminée d'un bout par un crochet mobile et de l'autre par une éponge arrondie en forme de boule (je dirai plus loin comment il convient de pratiquer le cathétérismede l'œsophage). S'il s'agit d'un corps arrondi comme une bille, un caillou, etc., vous ne pourriez passer au-dessous de lui pour l'accrocher; par conséquent, introduisez d'emblée dans l'œsophage l'extrémité qui porte l'éponge, et poussez jusqu'à ce qu'il se déplace et tombe dans l'estomac (je suppose qu'il occupe la portion thoracique de l'œsophage, ce qui est la règle, et n'est pas accessible du côté de la peau). Il peut sans doute y avoir un certain inconvénient à repousser un corps volumineux dans l'estomac, mais de deux maux il faut choisir le moindre, et ce qu'il y a de certain, c'est que les malades sont immédiatement soulagés et se considèrent comme guéris.

Le plus ordinairement, c'est un débris d'os, une pièce de monnaie ou un corps anguleux quelconque pouvant permettre à un instrument de passer au-dessous de lui. Introduisez alors le crochet jusqu'à la partie inférieure de l'œsophage, et en général l'instrument ne vous fait rien percevoir à Taller ; retirez-le alors doucement et presque toujours vous accrocherez le corps étranger. Tantôt celui-ci est ramené immédiatement sans grands efforts ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il se peut faire que le corps soit tellement implanté dans les parois œsophagiennes (voy. fig. 5S) qu'il résiste aux tractions. La situation peut donc devenir très perplexe pour l'opéré et pour l'opérateur. Il est certain qu'une tentative d'extraction faite avec le panier de de Graefe dans le cas que je représente ici eût été désastreuse, l'instrument engagé au-dessous du fragment d'os n'aurait pu être retiré qu'avec une extrême difficulté. Dans un cas où une femme avait avalé pendant la nuit une pièce prothétique (avis aux personnes intéressées) qui s'était fixée très bas dans l'œsophage, j'éprouvai beaucoup de peine pour la décrocher et la ramener au dehors, et je ne réussis que grâce à la flexion de la tige métallique qui rattachait trois dents d'un côté à une dent du côté opposé. 11 ne s'ensuivit pas d'accidents sérieux, mais la

Fig. 55. — Fragment d'os implanté dans les parois de l'œsophage (grand, nat.).

malade éprouva pendant un certain temps des signes d'œsophagite : douleur vive le long de la colonne vertébrale et difficulté de la déglutition.

Si le corps étranger siégeait manifestement dans Ja portion cervicale de l'œsophage et qu'on ne pût ni l'extraire par les voies naturelles, ni l'enfoncer dans l'estomac, il faudrait recourir à l'œsopliagotomie externe rendue plus facile par la présence du corps qui servirait de conducteur, à condition toutefois de ne pas attendre le développement d'une péri-œsophagile. La pharyngotomie inférieure, dont j'ai décrit plus haut le procédé opératoire, conviendrait également.

U accident s'est prod^iit depuis un temps plus ou moins long. — Il faut savoir d'abord que des corps étrangers peuvent séjourner dans l'œsophage pendant des mois, et même des années, sans qu'aucun signe en révèle la présence. Le malade a subi une première crise au moment de l'introduction, mais pour une cause quelconque, on a temporisé ; une sorte de tolérance s'est établie et la santé paraît être redevenue normale.

Est-ce une raison pour ne pas suivre la conduite tracée dans le paragraphe précédent? Non, car il faut abandonner dans l'œsophage les seuls corps étrangers rebelles à tout moyen d'extraction. Il y a de grandes chances en effet pour qu'il survienne à la longue des accidents d'une gravité extrême : abcès péri-œsophagiens, pleuraux, médiastinaux ; ouverture de gros vaisseaux et en particulier de l'aorte. Chacun a vu au musée Dupuytren la pièce qu'y déposa Denonvilliers. Il s'agissait, me raconta jadis ce remarquable chirurgien, d'un jeune homme qui, à bout de ressources et ne possédant plus qu'une pièce de 5 francs, résolut d'en finir d'un coup et avala la pièce. Celle-ci resta accrochée dans l'œsophage et finit par ulcérer l'aorte. Depuis lors M. Bousquet a observé un fait semblable, et les annales de la science en contiennent un certain nombre d'analogues. J'en ai observé moi-môme un cas très intéressant à l'Hôtel-Dieu, en 1888, et j'en puis présenter ici le dessin qui fut fait par M. Marcel Sée, externe du service. Un os volumineux, de forme triangulaire, arrêté derrière le sternum, s'était accroché aux parois œsophagiennes. Placé de champ dans la cavité de cet organe, le corps étranger n'empêchait pas le passage des aliments solides et liquides. Les accidents locaux étaient même si peu développés que le malade fut d'abord placé en médecine et que l'on porta